楊燕綏

（清華大學公共管理學院 北京 100084）

1 強監(jiān)督、建機制的背景和文獻研究

2012年，我國職工基本醫(yī)療保險參保人增長率為7.2%，2013年僅有5.9%，此后繼續(xù)下降，本文稱其為“參保人增長率拐點”。以A市醫(yī)療保險基金管理中心數據為例，2012-2014年間，“50現象”導致職工醫(yī)療保險基金支出總額快速增加，退休職工消費醫(yī)療保險基金是在職繳費職工的10倍以上（日本進入深度老齡社會后，老齡人口的醫(yī)療費用是青年人的4.6倍）。數據顯示，中國醫(yī)療保險似乎正在因人口老齡化而減收增支。但是據美國紐豪斯教授的研究表明，自1960年以來，OECD國家的醫(yī)療技術進步是醫(yī)療費用增加的主要原因（約占60%），人口老齡化對醫(yī)療費用增長的影響幾乎為零（僅為3%）。將中國與OECD國家的相關數據比較可以發(fā)現，OECD國家的老年門診和用藥比例比較低，老年人的醫(yī)療費用主要發(fā)生在臨終護理和慰藉方面，反之，中國老年人在大醫(yī)院占床板率很高，用藥比例很高，這是缺乏醫(yī)療服務良性治理的表現。

在實現全民參保和既定醫(yī)保費率的條件下，醫(yī)療保險的發(fā)展目標是什么，如何與老齡社會的發(fā)展常態(tài)相適應？黨的十八屆三中全會提出公共治理和社會治理，治理即指醫(yī)療保險利益相關人長期合作與共贏的過程。實現這個治理過程，需要一個標準的、規(guī)范的、信息化的操作與監(jiān)督系統(tǒng)，打造多方合作的工作平臺和運行機制。根據社會保險法規(guī)定，醫(yī)療保險經辦機構是法定代理人，具有分配、引導和監(jiān)督的功能，在構建醫(yī)療服務治理機制過程中具有主導作用。

2 強力監(jiān)督的三個領域

醫(yī)療保險即指通過參保人繳費設立準公共基金，建立參?；颊哔M用分擔機制（報銷）、道德風險防控機制（智能審核與獎優(yōu)罰劣）、資源合理配置引導機制（支持首診制和補償醫(yī)生）、醫(yī)療服務協議定價機制的制度安排。2014年以后，醫(yī)保工作重心將轉入通過醫(yī)療保險監(jiān)督，提高基金使用效率，包括資金征繳監(jiān)督、醫(yī)療行為監(jiān)督、基金運營監(jiān)督。

圖1 某市智能審核系統(tǒng)下問題單據的發(fā)展走勢(單位：萬元）

2.1 保費征繳監(jiān)督

夯實繳費基數、提高征繳率，實現公平性和持續(xù)性。以某市某區(qū)為例，工商統(tǒng)計某年登記注冊的存量企業(yè)數目是50000家以上，而社會保險繳費單位只有20000余家，很多企業(yè)拒保、斷保，可見，規(guī)范用工是夯實社會保險制度的前沿陣地。再如，社會保險繳費工資不到實際支付工資的50%和社會平均工資的70%，某區(qū)企業(yè)養(yǎng)老保險的實際費率僅為11%（應為20%），醫(yī)療保險費率僅為6%（應為9%），繳費基數作假和漏費的現象比較普遍，可見，建立企業(yè)工資報告制度和企業(yè)信用報告制度（包括公布黑名單），與社會保險費聯網監(jiān)督，實行多險一票征收，在夯實繳費基數后，可以適度適時降低社會保險費率（醫(yī)療保險除外），提高社會保險費的征繳率和增加征繳額。

2.2 醫(yī)療行為監(jiān)督

學會與醫(yī)生對話，抑制道德風險，有效使用醫(yī)?；?。醫(yī)療服務水平應當與經濟社會發(fā)展水平相適應，基于籌資水平提供合理的醫(yī)療服務，處理好目錄和封頂線的關系，抑制大處方和欺詐行為?；踞t(yī)療保險有可能覆蓋很多所謂的“大病”，無須陷入商業(yè)保險為困難人群提供服務的怪圈。但是，解鈴還須系鈴人，醫(yī)療服務質量和成本的控制人是醫(yī)生，服務的對象是患者。2014年人社部關于《進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（以下簡稱《意見》）提出，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務人員，這需要改變長期以來醫(yī)保在醫(yī)院門外實施“總額控制、事后監(jiān)督”的行政管理模式，借鑒蘇杭經驗，學會與醫(yī)生對話，進入“平等協商、總額預算、事前指導、獎優(yōu)罰劣、實現共贏”的治理階段。

第一，從定點管理到協議管理。建立訂立協議的對話平臺、管理臺賬、相互監(jiān)督和爭議處理機制，將參保人員就診人數，醫(yī)療總費用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等指標納入醫(yī)療服務協議，并形成醫(yī)患保三方合意。

第二，走進臨床路徑，實時監(jiān)督，將監(jiān)督寓于服務中。這需要通過服務外包，引入信息化手段建立全程智能審核系統(tǒng)，用現有法律法規(guī)和政策標準指導、約束和了解醫(yī)生處方行為過程，做到事前提示、事中監(jiān)控和預警、事后懲罰與改善，徹底走出醫(yī)保和醫(yī)生信息不對稱和類似行政監(jiān)督手段的困境。無論醫(yī)生在公立機構或私立機構，在大機構或社區(qū)小機構，在本地機構或外地機構，只要用醫(yī)?；鸬腻X，必須進入智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保人可以用第一手信息和數據與醫(yī)院和醫(yī)生對話。在此基礎上，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案和名單附件（協議附件），在服務協議中約定醫(yī)務人員的責任和義務，建立將醫(yī)務人員處方行為規(guī)范性納入考評指標、與醫(yī)療費用支付結算掛鉤、鼓勵醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理的激勵和約束機制。某市實行智能審核不僅得到醫(yī)院院長的支持，而且很快被醫(yī)生認同，迅速出現疑似處方和金額下降，合規(guī)處方和金額上升的發(fā)展趨勢（見圖1）。

第三，強化參保人員遵紀守法與合理消費的責任意識。在告知參保人員持卡就醫(yī)權利的同時，明確告知其責任和義務，建立完善參保人員誠信記錄制度和違規(guī)中止期（因違規(guī)違法限期中止使用醫(yī)保基金），嚴懲欺詐醫(yī)保的行為。

2.3 醫(yī)?；鸨O(jiān)督

醫(yī)療保險要堅持“以收定支、收支平衡、略有盈虧”的財務原則。這需要采取信息手段，夯實數據基礎，做好預算、預警和控費工作，在制度框架不變的條件下，實現5年有余和10年平衡的財務目標。

第一，根據《意見》要求完善醫(yī)療保險信息庫，特別是藥品庫、門診大病疾病庫、醫(yī)務人員數據庫等，使用符合全國統(tǒng)一標準的信息代碼，做好信息標準化工作。加強醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構的聯網，進一步明確和細化接口信息規(guī)范，力爭使定點醫(yī)療機構診療和用藥原始數據實時上傳，并保證數據的真實性和完整性。

第二，建立醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務信息監(jiān)控標準。在做好社會保障卡發(fā)放和基本醫(yī)療保險即時結算服務的基礎上，建立和完善監(jiān)控規(guī)則，設置監(jiān)控指標，規(guī)范監(jiān)控標準，通過設置不同的警戒線實現分級監(jiān)控。

第三，加強數據分析與研究，建立分析崗位，為醫(yī)療保險預算和預測、審核稽核、爭議處理奠定基礎。重點加強對異常數據的分析。對醫(yī)務人員，要重點分析服務人數、人次和增長情況，藥品處方情況，以及次均費用和總費用增長情況，對有違規(guī)記錄，出現次均費用畸高、某種藥品使用數量畸高等異常情況的醫(yī)務人員進行重點檢查。對參保人員，要重點對就醫(yī)頻次、購藥數量和金額等信息進行分析，有針對性地進行監(jiān)控，從而加強審核稽核工作，加大對違規(guī)支付和套取、騙取醫(yī)療保險基金等問題的查處力度。

圖2 政府主導與社會評價的兩維五圈醫(yī)療服務治理模型

3 醫(yī)療保險監(jiān)督在于治理機制

3.1 兩維五圈治理模型

兩個維度即指處方信息的合規(guī)性和成本信息的合理性。社會保險模式下的醫(yī)療服務的利益相關人被納入如下四個圈中：1當事人：患者，是個人健康管理者和醫(yī)療保障受益人；醫(yī)務人員，特別是首診醫(yī)生，是居民健康的看門人，是看好簽約客戶健康檔案和國家醫(yī)療資源兩扇門的責任人；2醫(yī)療機構，是服務于患者和醫(yī)生的平臺，包括非營利機構和微利機構；3物資保障：藥物及相關服務供應商，既影響醫(yī)療服務的成本和質量，又影響國家產業(yè)進步和升級；需要通過目錄和使用限制處理好有限供給和大力發(fā)展的關系；（4）代理人：醫(yī)療保險基金及其經辦機構，是醫(yī)療服務的出資者，也是醫(yī)療保險法定代理人和醫(yī)療服務治理的主導者。此外，第5圈是政府責任和社會評價。

3.2 政府主導責任

政府的責任是主導利益相關人可以合作與共贏的運行機制和評價機制，即明確目標、確定原則、調整結構、分層治理、協議管理、社會評價。本文將其歸納為一個兩維五圈治理的理論模型（見圖2）。

政府的主導責任主要體現在如下六個方面：（1）推動國家立法，確?；踞t(yī)療服務的公益性和法制性，明確“醫(yī)療保障與經濟社會發(fā)展水平相適應”的目標和指標體系，制定行動計劃，納入政府和官員的考核指標；（2）建立醫(yī)療保險預算、籌資、預警和政策調整機制，確保醫(yī)?；鹪谥衅冢?年）和長期（10年）收支平衡；（3）依法制定各類利益相關人進入醫(yī)療服務體系的規(guī)則，包括明確參保人、醫(yī)師、醫(yī)療機構、藥物供給商的資質和權責；實行透明財務制度和定期發(fā)布的年報制度，堅決抑制醫(yī)療機構和藥物供給商的暴利行為、醫(yī)患勾結的大處方和欺詐行為；（4）建立醫(yī)療服務和醫(yī)療保險的信息共享平臺，形成信息向上集中、服務向下派送的信息管理體制，做到“心中有數、腳下有路”；（5）打造具有管理服務和監(jiān)督能力的經辦機構；（6）建立社會溝通與社會評價機制，包括專業(yè)機構提供的專業(yè)評估報告和信息化的社會滿意度評估報告。

3.3 目標指標體系

國家醫(yī)療保障目標：醫(yī)療服務的科技依存度較高，人均醫(yī)療費用增長率（AHI）可以略高于GDP及其相關經濟社會發(fā)展指標的綜合值，例如，在GDP增長率7%的條件下，AHI可以在8%左右。醫(yī)療費用財政支出占30%、社會支出占50%以上（含社會醫(yī)療保險和商業(yè)補充保險）、個人支出占20%以下。按照老齡社會時間表確定醫(yī)療保險基金分擔比例在70%~80%之間。

清華大學發(fā)布的《中國老齡社會與養(yǎng)老保障發(fā)展報告（2013）》指出，中國醫(yī)療保障發(fā)展指數含醫(yī)療資源合理性、醫(yī)保政策科學性、醫(yī)療服務治理有效性三個一級指標，指數分別為0.842、0.822、0.434，宏觀評價指數為0.627（2012年版為0.597）。評價結果顯示，通過加大財政支出和醫(yī)保擴面提標，中國醫(yī)療保障指數進入中等發(fā)展水平，前兩項指標成績較好；但是，監(jiān)管能力較弱（大處方和欺詐基金）、異地就醫(yī)困難等問題，導致第三個指標業(yè)績較差。然而，前兩項指標的業(yè)績基本封頂，如果管理服務能力建設跟不上，中國醫(yī)療保障指數的業(yè)績將可能下滑。可見，中國醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展的核心問題在于“強監(jiān)督能力、建治理機制”，這涉及轉變發(fā)展方式，結束單純追求GDP的局面，將醫(yī)療保障指數納入政府業(yè)績考核指標體系；深化行政體制改革，建立政府相關部門和社會公眾聯動的治理機制；加強醫(yī)療保險經辦機構能力建設，在醫(yī)療服務治理過程中發(fā)揮法定代理人的作用。

[1][日]余炳匡:醫(yī)療改革的經濟學[M]. 趙銀華譯. 北京：中信出版社，2008.

[2]Bundorf MK, Royalty A, Baker LC. Health Care Cost Growth Among The Privately Insured[J]. Health Affair, 2009,28(5):1294-1304.

[3]宋世斌.我國醫(yī)療保障體系的債務風險及可持續(xù)性評估[M]. 北京：經濟管理出版社，2009.

[4]楊燕綏.醫(yī)療服務治理:走進管理型醫(yī)療(第1版)[M].北京:中國勞動社會保障出版社，2007.

[5]楊燕綏.醫(yī)療服務治理:中國式管理型醫(yī)療(第2版)[M].北京:中國勞動社會保障出版社，2005.

[6]楊燕綏.老齡社會與養(yǎng)老保障發(fā)展報告[M].北京:清華大學出版社，2014.