丁紅偉

濮陽市第五人民醫(yī)院內五科，河南濮陽 457000

盆腹腔結核在臨床有一定病發(fā)比例，主要包括腹膜臟層和大網膜、腸道、女性生殖道、肝脾結核。常于機體其它部位結核繼發(fā)，如肺結核等，受結核病近年來呈上升趨勢，其病發(fā)率也有增多表現。起病隱匿，臨床特征多樣，缺乏特異性診斷標準，故有一定的誤診及漏診率。其中部分患者易誤診為卵巢腫瘤，而應用手術的方案治療，使患者承受不必要的創(chuàng)傷，對疑似卵巢腫瘤的盆腹腔結核進行明確診斷，并規(guī)范治療，是保障預后的關鍵。本文選擇相關病例就上述內容進行探討，現回顧總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共選擇對象40例，年齡19～56歲，平均（28.7±2.2）歲，誤診為盆腔包塊型或腹腔積液型卵巢腫瘤，經病理檢查對盆腹腔結核確診。未婚16例，已婚24例。已婚繼發(fā)不孕5例，原發(fā)不孕13例。有結核接觸史1例，明確結核病史6例。癥狀：發(fā)熱、腹痛、體質量下降、厭食、腹脹。體征：可伴腹腔積液、盆腔內可有包塊觸及，以囊實性為主，邊界不清。均行彩色多普勒檢查，有占位性包塊存在于盆腹腔，實性9例，囊實性24例，囊性7例。伴腹腔積液16例。均行胸部X線檢查，異常表現6例，胸膜黏連及增厚1例。CT檢查提示為卵巢癌廣泛盆腹腔轉移6例。

1.2 方法

本組選擇病例術前均按卵巢腫瘤診斷，曾考慮為結核2例，采用抗結核方案治療，但未見理想效果，故對結核診斷否定。行腹腔鏡檢查術17例，剖腹探查23例。術中見臟器及盆腹腔表面有里粟粒狀結節(jié)布滿，腸管或大網膜與子宮附件黏連，促使包裹性積液形成，輸卵管增粗，呈串珠樣，有腹腔積液者行囊液抽取或腹腔積液抽吸檢查，均無癌細胞，快速冷凍切片病灶組織病檢對結核肉芽腫病灶證實。切除子宮1例，切除輸卵管9例。確診后，均行抗結核治療，應用全程督導短程化學治療方案 （WHO制定），即HRZS/4HR。

2 結果

本組選擇病例均成功隨訪，結核病灶減小或消失37例，妊娠4例，其中輔助受孕3例，自然懷孕1例。

3 討論

受近年結核多重耐藥分枝桿菌感染、人類免疫缺陷病毒感染流行、流動人口增加等多種危險因素增多的影響，結核病率呈升高顯示，以發(fā)展中國家多發(fā)。針對病發(fā)盆腹腔結核者，就診時，臨床婦科醫(yī)生易從疾病本身進行診斷，有較高卵巢腫瘤誤診幾率，且實驗室診斷缺乏高靈敏性及特異性的指標，故盆腹腔結核與卵巢腫瘤鑒別存在一定難度，若病發(fā)結核病的患者按卵巢癌診斷，需手術探查，依據病理檢查結果才可確診。且疾病若為急性期，開展手術探查易引發(fā)結核病灶擴散。若病發(fā)卵巢癌的患者，按結核病誤診，運用抗結核方案治療，也易致癌播散，預后同樣不理想，故明確診斷具十分必要性。

臨床盆腹腔結核以不孕、腹痛、乏力、腹脹、消瘦、盆腹腔積液等為主要臨床表現，相關表現卵巢癌也類似，故僅靠癥狀較難鑒別。本組患者中，腹部腫脹、發(fā)熱、體質量下降、食欲減退為最常見癥狀，腹腔積液和腹部包塊為常見體征，與相關研究一致。本病診斷中，有無結核病史意義重大，應對病史行詳細詢問，注重家族史及即片結核病史。觸診腹部，結核患者為柔韌感，但部分醫(yī)生會依據自身經驗，認為因患者思想過于緊張，腹壁進而表現為緊張狀況，此項體征進而被忽視。盆腹腔結核以青少年為主，生殖器官在青春期血供豐富，處于發(fā)育旺熟期，通過血型播散，結核菌可迅速傳播。圍絕經期婦女患有生殖器結核的幾率也居較高水平，易診斷為卵巢癌而誤診，需予以關注。

臨床需完善影像學及實驗室檢查，微創(chuàng)檢查以明確診斷，可減少手術造成的創(chuàng)傷。誤診病例可能因影像學對盆臟附件進行檢查時，血CA125異常升高，盆腔附件有占位。CT或彩色超聲可見腹腔積液、盆腔積液、單側或雙側附件占位包塊。但隨著醫(yī)療科技取得的巨大成就，診斷技術提高，在盆腹腔結核和卵巢腫瘤的鑒別方面，影像學可發(fā)揮一定價值。有研究示，結核性包塊應用彩色超聲檢查多無血流顯像，邊界模糊，有血流者檢測示大部分動脈血流阻力指數>0.5，可作為鑒別卵巢癌的指標?；加薪Y核疾病者，血CA125水平多<500 U/mL，而卵巢癌患者CA124水平顯著升高。結合超聲和臨床特征，對CA125水平進行檢測，可使卵巢診斷的特異性和敏感性提高。但病發(fā)盆腔炎、子宮內膜異位癥、子宮內膜癌、子宮肌瘤等疾病時，CA125水平也有增高表現，確診時需綜合相關指標。同時需重視胸腹部CT及C線檢查，胸腹部平片有胸腔積液、鈣化灶等，均提示病發(fā)盆腔結核。及時行結核抗體檢測、血結核菌素試驗，也可提高診斷水平。

盆腹腔結核與卵巢腫瘤鑒別診斷存在一定棘手性，無論是漏診或誤診，均對患者健康造成嚴重威脅，故診斷棘手者，可行剖腹探查或腹腔鏡檢查，病灶組織病理學檢查為對盆腹腔結核確診的金標準，盆腔結核以附件的炎性滲出、鈣化、干酪樣壞死、粘連為主要病理改變。結核向輸卵管侵犯時，可使鄰近器官與輸卵管廣泛粘連，促使較難分離的炎性包塊形成，或為包裹性積液。以腹腔鏡為首選，術中對病灶活檢，以明確診斷。早期盆腔結核診治中，腹腔鏡為重要方法，可提供準確的參考診據。因疾病惡性可能性大，或為避免盆腹腔臟器損傷，多行剖腹探查。

女性盆腹腔結核易對生殖系統(tǒng)的功能和結構造成破壞，引發(fā)結核性不孕，甚至對生殖功能造成不可逆的損這，需引起與不孕有關的生殖器結核的重視。育齡期女性為盆腹腔結核好發(fā)群體，多合并不孕。盆腔結核造成廣泛盆腹腔黏連，引起卵巢血供不足，繼而引發(fā)不孕。早期盆腹腔結核多于輸卵管表面局限分布，有較高結核桿菌數量，若足量及時抗結核治療，結核可得到有效控制。但盆腹腔結核在臨床具潛伏期長，生殖器官嚴重受損，盆腔廣泛粘連特點，有不可逆病變出現，預后較不理想。且隨著輔助生育技術的應用，滿足了有生育要求患者的需求。本次研究結果與上述一致。

綜上，針對盆腹腔結核患者，需正確、及時診斷，完善各項檢查，嚴格抗化療治療，以提高患者生存質量。

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