田 健 任麗霞

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林長春 130000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜出血的第一位病因，是在腦動(dòng)脈管壁缺陷和腔內(nèi)壓力增高所引起的囊性膨出。蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率據(jù)報(bào)道，為71%，死亡率高達(dá)46%，且時(shí)常出血的病人其病死率超過67%。病因的形成主要是由血流的改變、先天發(fā)育血管異常、血壓高、以及血管炎等眾多的因素所致。其傳統(tǒng)治療方式是對(duì)患者進(jìn)行開顱。介入療法于1973年誕生。其發(fā)展包括游離彈簧圈、可脫性球囊技術(shù)和電解彈簧圈技術(shù)等幾個(gè)階段。在歐洲地區(qū)，目前，78%的動(dòng)脈瘤都是懸著血管內(nèi)介入治療，北美地區(qū)為39%，而國內(nèi)在20%左右。因而抓住時(shí)對(duì)療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療極為重要。血管內(nèi)的介入手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，被世人所認(rèn)可，其術(shù)后的護(hù)理干預(yù)主要有以下的幾方面：

1 心理護(hù)理

患者一旦被確診動(dòng)脈瘤后常會(huì)產(chǎn)生以下幾種心理狀態(tài)：昂貴的手術(shù)費(fèi)而產(chǎn)生焦慮；缺乏了解而產(chǎn)生恐懼；以及擔(dān)心其它的并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)耐心向患者講解相關(guān)知識(shí)，提高患者的認(rèn)識(shí)高度，采取通俗的語言向患者講解專業(yè)知識(shí)，讓患者直觀了解此步驟方法、注意事項(xiàng)和此項(xiàng)手術(shù)的必要性。客觀講解不良反應(yīng)和護(hù)理的意義，強(qiáng)調(diào)干預(yù)措施，列舉成功的病例，增加患者信心；并讓家人對(duì)于患者給予更多的關(guān)心，相濡以沫，同舟共濟(jì)，攜手克服困難，給予其足夠的精神支持，承諾對(duì)其進(jìn)行照顧與關(guān)懷，使患者沒有顧慮并解除后顧之憂，保證手術(shù)能夠順利地完成并取得好的效果。

2 飲食護(hù)理

給予易消化、熱量高、營養(yǎng)豐富、蛋白豐富的實(shí)物，以術(shù)后修復(fù)能力。多食如包菜、土豆、胡蘿卜、甘藍(lán)等，不僅可以有效預(yù)防便秘，這些蔬菜還含有豐富的微量元素和各種維生素；血糖不高者可食蜂蜜；避免進(jìn)食過飽；早晚進(jìn)行腹部按摩；不可使勁排便，要使排便暢通，不允許高壓灌腸。加強(qiáng)蛋白質(zhì)的攝入量，可由魚類提供，尤其是海產(chǎn)品，多食瘦肉，每日要吃如豆腐豆干等類的豆制，，對(duì)改善血液黏滯的狀態(tài)很有好處。每天的食鹽量要小。且在晚間和清晨要增加飲水的次數(shù)，以對(duì)血液進(jìn)行稀釋。不允許吃刺激辛辣類東西。

3 舒適護(hù)理

將病人的頭部向上抬高，將其置于隔離間，臥床休息，避免刺激，病房光線柔和，限制親友的探視時(shí)間。避免使得顱內(nèi)壓升高的一些因素，如情緒激動(dòng)、使勁大便以及咳嗽等等。使患者在病床上進(jìn)行大小便。醫(yī)護(hù)人員要努力做到“四輕”，即各種操作輕、說話輕、腳步輕、關(guān)門輕，各項(xiàng)操作的時(shí)間要盡量集中。必要時(shí)依照醫(yī)囑來服用鎮(zhèn)靜類的藥物來是的患者獲得充分的休息，對(duì)頭部疼痛的患者在必要的時(shí)候可以注射氯丙嗪加異丙嗪。

4 病情的觀察與護(hù)理

嚴(yán)密觀察病人的肢體肌力、瞳孔打消、意識(shí)清醒程度以及各種生命體征的變化，并且要做好各種護(hù)理情況的記錄。觀察其顱內(nèi)壓是否增高；注意有無嘔吐、惡心、瞳孔縮小以及意識(shí)加重等狀況，對(duì)光反應(yīng)是否遲鈍；拔除鞘管前要仔細(xì)地觀察四周的傷口有無血滲出，觀察穿足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否有消失現(xiàn)象，皮膚的色澤溫度能不能保持正常，如過出現(xiàn)小腿疼痛劇烈、肢端蒼白以及皮膚溫度明顯下降的情況，要及時(shí)和主治的大夫進(jìn)行聯(lián)系并對(duì)患者進(jìn)行處理。穿刺部位有血腫情況出現(xiàn)后要及時(shí)對(duì)其冷敷。血腫如果太大時(shí)能夠?qū)е潞粑霈F(xiàn)困難，因而要緊密關(guān)注頸部的情況。依據(jù)病情來控制血壓，有必要時(shí)應(yīng)應(yīng)用硝酸甘油來進(jìn)行有效控制。手術(shù)后限制活動(dòng)2～3 周，臥床休息48～72 h，必要時(shí)采取保護(hù)性約束，防止球囊移位。全麻術(shù)后平臥8 h，抬高床頭20～25b，以利于減輕腦水腫和顱內(nèi)靜脈回流。腦積水可分為梗阻性腦積水、交通性腦積水及外傷性腦積水。SAH 后所導(dǎo)致的腦積水是交通性的腦積水。由于血管內(nèi)治療不可以依賴手術(shù)清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血凝塊，所以是不是血管內(nèi)治療會(huì)加重血管痙攣的發(fā)生始終存在爭(zhēng)議。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血協(xié)助組（ISAT）對(duì)311 名病人進(jìn)行的研究顯示，顯微外科手術(shù)與血管內(nèi)治療在由于血管痙牽所引起的腦積水的發(fā)生率沒有明顯的差異。清除蛛網(wǎng)膜下腔的作用在動(dòng)脈瘤手術(shù)中可能被高估了。術(shù)后清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，早期腰穿治療都會(huì)有效地減少腦積水的發(fā)生。

5 腎功能的保護(hù)

因?yàn)榻?jīng)股動(dòng)脈造成的造影，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)臥床48～96 h 休息，患者常怕排泄而抵制進(jìn)食飲水，回到病房后，給予患者多喝水的指導(dǎo)，增加排泄，避免病人的腎功能遭到損害。

6 腦血管痙攣的護(hù)理觀察

由于導(dǎo)管在腦血管內(nèi)部進(jìn)行較長時(shí)間停留，加之其他的因素刺激，容易造成腦血管的痙攣現(xiàn)象。表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙，如頭痛、短暫障礙意識(shí)甚至癱瘓等，多在手術(shù)后發(fā)生。早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以相關(guān)處理能夠避免由于腦缺氧和缺血而造成的神經(jīng)功能障礙。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔大量出血，可引起腦拖的形成并引起相關(guān)的意識(shí)障礙?；颊咴谝庾R(shí)障礙后通氣不足，部分患者為一過性意識(shí)障礙。由此可見發(fā)病時(shí)的障礙意識(shí)患者的預(yù)后的影響因素是多方面的和復(fù)雜的。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后4 周內(nèi)是致殘甚至死亡的高峰期，而在早期（出血后72 h 內(nèi)）動(dòng)脈瘤栓塞治療不僅能有效及時(shí)防止動(dòng)脈瘤再次出血，且為防治腦水腫以及腦血管痙攣提供了條件。越早時(shí)間進(jìn)行治療，其并各種發(fā)癥的發(fā)生越能夠降低。介入栓塞術(shù)治療療效確切并安全的治療手段，不僅可操作性強(qiáng)，而且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，已得到全世界醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛接受，擁有極為寬廣的美好發(fā)展前景。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療和開顱夾閉動(dòng)脈瘤之類的外科手術(shù)對(duì)比，它們都能夠積極防止動(dòng)脈瘤在此次出血，但血管內(nèi)治療介入的致病殘死率則明顯要小于手術(shù)夾閉。尤其是高齡的患者和眾多不適合外科治療的患者。

腦血管痙攣時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端受累動(dòng)脈腦灌注供血區(qū)的減少，是該病癥出血后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，原因主要是拔管后的不當(dāng)壓迫，壓迫沙袋的不當(dāng)使用，過高血壓和凝血障礙機(jī)制，術(shù)側(cè)肢體后穿刺未制動(dòng)等。術(shù)后告知患者需要平臥48 h，沙袋壓迫7～9 h。局部進(jìn)行冷敷，一天后熱敷，及時(shí)改善處理血腫后的情況。

動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介人治療近年來取得了舉世矚目的飛速發(fā)展，但依然存在很多不盡如人意的問題。怎樣能夠讓操作更加簡(jiǎn)便安全，并可以讓內(nèi)膜覆蓋瘤頸，達(dá)到動(dòng)脈瘤解剖學(xué)的有效治愈是今后研究的一個(gè)重要努力方向。隨著該項(xiàng)技術(shù)的提高和治療材料的改進(jìn)，我們可以相信，血管內(nèi)介人治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必然能有寬廣的前景。實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施能夠有效地提高手術(shù)的成功率，確保栓塞治療的獲得最理想的安全效果。

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