卓木改 鐘 勇 袁 勇 龔建華

廣東省深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院，廣東深圳 518115

鼻內(nèi)窺鏡下鼻淚管造口術(shù)治療慢性淚囊炎較傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是顏面無(wú)切口、術(shù)中不損傷內(nèi)眥韌帶、術(shù)后不影響外觀、再次修正手術(shù)簡(jiǎn)單等；同時(shí)與鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)相比較，具有損傷更小、并發(fā)癥更少、療效更確切等優(yōu)點(diǎn)。故此術(shù)式受到越來(lái)越多臨床醫(yī)師重視[1-2]。近年來(lái)我科采用鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)對(duì)慢性淚囊炎患者31例，共34 眼進(jìn)行了治療，并取得了較為理想的治療效果，現(xiàn)作者通過(guò)總結(jié)將相關(guān)資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2011—2013年，作者所在科室一共收治了慢性淚囊炎患者31例，共34 眼睛，其中男、女性患者人數(shù)分別為15例與16例。年齡從20～67歲不等，平均38歲，最短病程5 個(gè)月，最長(zhǎng)病程7年，右眼19例，左眼15例。所有患者根據(jù)相關(guān)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查后確證，在臨床上的主要表現(xiàn)包括溢膿、溢淚并伴有不同程度的結(jié)膜炎，還有一部分的患者有淚眥部紅腫現(xiàn)象，壓迫淚囊區(qū)有膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出。

1.2 治療方法

手術(shù)開(kāi)始前，指導(dǎo)并幫助患者取半坐臥的體位，然后用1 mL0.1%腎上腺素與10 mL1%丁卡因混合后，用腦棉浸潤(rùn)后對(duì)患者實(shí)施鼻腔表面麻醉，再用4 滴0.1%腎上腺素加5 mL2%利多卡因?qū)颊邔?shí)施鼻腔外側(cè)壁浸潤(rùn)麻醉。在M.G.B 0°鼻內(nèi)鏡直視下切開(kāi)鉤突前下端外側(cè)壁黏膜（已用等離子射頻燒灼），長(zhǎng)寬為1 cm 與1.5 cm，將黏膜瓣保留于中鼻道，暴露骨性鼻腔外側(cè)壁。用咬骨鉗自鼻淚管投影處咬除骨質(zhì)，并擴(kuò)大造成小骨窗，長(zhǎng)寬分別約為0.6cn 與0.8 cm 的，將鼻淚管上段暴露出來(lái)，保證不破壞患者的淚骨。通過(guò)探針的引導(dǎo)，將患者鼻淚管上段或是淚囊下極切開(kāi)，鈍頭探針探查鼻淚管阻塞部位及阻塞的層厚（也可從下鼻甲鼻淚管反探）；繼而探查鼻淚管上下、前后是否充分暴露，射頻燒灼鼻淚管前壁，用鐮狀刀取“T”形切口切開(kāi)，擴(kuò)大形成造孔，處理前后瓣；再用慶大霉素8 萬(wàn)u+地塞米松5mg+生理鹽水50 mL 沖洗淚道，清潔淚囊、鼻淚管內(nèi)分泌物及清理肉芽組織后，將明膠海綿放置造孔瓣內(nèi)及周?chē)?/p>

1.3 手術(shù)后的基本處理事項(xiàng)

在手術(shù)后的1 周時(shí)間內(nèi)，要對(duì)患者應(yīng)用廣譜性的抗生素，在2～4 周的時(shí)間內(nèi)，還要同時(shí)對(duì)患者應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼藥水，且對(duì)患者的鼻腔局部區(qū)域使用糖皮質(zhì)激素，比如曲安奈德鼻噴霧劑等。對(duì)于一部分患者還要口服抗過(guò)敏藥及潑尼松等；術(shù)后第5 天用生理鹽水1 mL+慶大霉素2 萬(wàn)U 沖洗淚道，適當(dāng)清理鼻腔及造孔周?chē)杓胺置谖?，造孔瓣?nèi)之明膠海綿不用清理，如有脫落需再次放置，以免造孔閉鎖。

1.4 治療效果判定

在患者手術(shù)后，持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行6 個(gè)月以上的隨訪。如果患者在接受治療后，不再發(fā)生溢淚，且淚道沖洗通暢，通過(guò)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，鼻淚管造口大于或等于1 mm，可判定為治愈；如果患者在接受治療后，溢淚得到了控制，但依然偶有發(fā)生，淚道沖洗不見(jiàn)完全通暢，且鼻淚管造口小于或等于1 mm，可判定為有效；如果患者在接受治療后，溢淚無(wú)減輕，淚道沖洗依然有阻礙，便可以判定為無(wú)效?？傆行蕿橹斡始佑行?。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行6 個(gè)月以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有31例患者的34 只患眼，治療效果為治愈的有31 眼，治療效果為有效的有3眼，治愈率和有效率分別為91.2%、8.8%，總有效率100%，且所有患者在接受治療后沒(méi)有任何的并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

在常見(jiàn)的眼科疾病當(dāng)中慢性淚囊炎的發(fā)生頻率局域前幾位，該病是因?yàn)楸菧I管發(fā)生阻塞，淚液潴留，導(dǎo)致淚囊內(nèi)部細(xì)菌大量繁殖，一般見(jiàn)于沙眼波及淚道，形成瘢痕[5]。慢性淚囊炎在臨床上的主要表現(xiàn)有溢膿、溢淚，先期如果采用保守治療的方式不能取得較好的效果的話，就需要通過(guò)手術(shù)來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

在鼻科鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)下，為使淚囊開(kāi)放，在術(shù)中均切開(kāi)淚囊并制作淚囊吻合瓣，從而使淚囊的結(jié)構(gòu)遭到破壞，原來(lái)由淚囊的舒縮而產(chǎn)生的虹吸功能消失，淚液僅靠淚小管的虹吸功能及淚液的重力來(lái)排泄，使正常的導(dǎo)淚功能下降。雖然鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)后解除解剖阻塞因素，但仍有95%的患者存在淚液滯留或溢淚現(xiàn)象[7]。

淚小管和淚囊的虹吸功能與淚液收集功能關(guān)系密切，淚液的排出則主要是通過(guò)鼻淚管的虹吸和重力引流的作用來(lái)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)必須要有淚道和淚囊壁的完整性才能保證導(dǎo)淚功能的正常作用。盡管解剖學(xué)上淚道在淚囊鼻腔造口術(shù)后得到完全開(kāi)放，但其原有的虹吸功能由于淚骨和淚囊壁的不完整而受到影響，這是導(dǎo)致患者術(shù)后療效不佳的常見(jiàn)的原因之一。鼻內(nèi)鏡下鼻淚管造口術(shù)針對(duì)于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)存在的不足作為一種新的手術(shù)方式應(yīng)時(shí)而生，針對(duì)鼻淚管阻塞部位的靶向治療，我們?cè)O(shè)計(jì)通過(guò)治療淚囊的炎癥和解除鼻淚管的阻塞，保留淚囊壁、淚道及淚骨的完整性，從而淚道和淚囊的虹吸作用得到保留，對(duì)于鼻腔淚囊造口術(shù)存在的缺點(diǎn)得到彌補(bǔ)，大大提高了手術(shù)的成功率和有效率[8]。

通過(guò)本組31例（34 眼）患者術(shù)后的療效觀察，鼻內(nèi)鏡鼻淚管造口術(shù)作為一種新的手術(shù)方式，術(shù)中配合等離子射頻及明膠海綿的應(yīng)用，它損傷小、出血少、無(wú)并發(fā)癥，既解除淚道阻塞，又保留淚囊的虹吸功能，大大提高了手術(shù)治療慢性淚囊炎的成功率和有效率，并大大減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床上普及推廣。但手術(shù)者必須熟悉淚囊、鼻淚管與鼻腔的解剖關(guān)系，熟練掌握鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)及吸割鉆、咬骨鉗等使用技巧，掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中正確選擇切口部位及術(shù)后正確處理造口是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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