陳金榮 高 娜 朱 麗 鄭周福

云南省文山州人民醫(yī)院腎病學(xué)科血液內(nèi)科，云南文山 663000

本組42例腎衰竭并活動(dòng)性出血患者，均來(lái)自我院2004年3月—2013年7月收治的患者，采用無(wú)肝素透析治療。具體情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腎衰竭并活動(dòng)性出血患者42例，其中男24例，女18例，年齡20～78歲，平均(54±6)歲，其中消化道出血15例，腦出血6例，闌尾炎術(shù)后3例，斜疝修補(bǔ)術(shù)后2例，心臟術(shù)后4例，骨科術(shù)后4例，血小板減少3例，梗阻性腎病術(shù)后5例。

1.2 治療方法

全部病例均給予止血、輸血、對(duì)癥、支持及預(yù)防感染，消化道出血患者均給予禁食、應(yīng)用制酸劑、胃粘膜保護(hù)劑等，出血嚴(yán)重的加用生長(zhǎng)抑素，其他患者預(yù)防性使用制酸劑進(jìn)行先期治療，病情嚴(yán)重的可能還會(huì)出現(xiàn)休克現(xiàn)象，要及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的救治。應(yīng)用無(wú)肝素血液透析治療的具體方法如下：①連接透析器和透析管道：18例為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，24例為深靜脈置管（其中股靜脈14例，頸內(nèi)靜脈6例，鎖骨下靜脈4例），血流量250～300 mL/min。②透析器：尼普洛透析器:130G 透析器。③透析液：均為碳酸氫鹽透析液。④采用無(wú)體內(nèi)肝素進(jìn)行透析，用含濃肝素鹽水（100 mL 鹽水內(nèi)含12 500 IU 肝素）對(duì)體外循環(huán)管路進(jìn)行沖洗。在患者能接受的情況下，盡量開(kāi)大血流量，血流量以250～300 mL/min 為宜，也可以400～500mL/min，另外，每透析30 min 定時(shí)關(guān)閉管路動(dòng)脈端血泵前側(cè)管前方，用100 mL 生理鹽水從側(cè)管進(jìn)入迅速?zèng)_洗透析器1 次。在進(jìn)行操作時(shí)一定要注意仔細(xì)觀察透析膜有無(wú)凝血情況和患者病情變化，設(shè)置準(zhǔn)確的沖洗頻率和沖洗量，進(jìn)行無(wú)菌化操作，以保證患者的身體健康。

2 結(jié)果

在本組治療的42例患者中經(jīng)過(guò)無(wú)肝素血透后40例順利渡過(guò)活動(dòng)性出血期，2例家屬放棄治療。無(wú)出血和出血傾向增加趨勢(shì)。透析過(guò)程順利，嚴(yán)格根據(jù)患者的身體情況、心臟功能等情況進(jìn)行設(shè)定合適的沖洗頻率及沖洗量，以及沖洗的過(guò)程的嚴(yán)密觀察，一切正常，無(wú)凝血現(xiàn)象發(fā)重。因此無(wú)肝素血透在腎衰并活動(dòng)性出血的患者使用較為安全。

3 討論

腎功能衰竭可伴有活動(dòng)性出血，這在臨床上是十分常見(jiàn)的。常規(guī)性的用肝素搞凝進(jìn)行血透，會(huì)加重同血，甚至引發(fā)嚴(yán)重的后果，但如果先對(duì)濃肝素對(duì)透析器及管路進(jìn)行預(yù)處理，再用白蛋白涂而改善透析器生物相容性，作無(wú)肝素透析，效果會(huì)更佳。小劑量肝素化法僅適于輕、中度出血危險(xiǎn)病人，且體外循環(huán)凝血發(fā)生率高，操作繁瑣。低分子肝素并不能完全排除引起或加重出血的可能，陳珊瑩等[1]認(rèn)為，對(duì)于重要臟器出血或嚴(yán)重出血的病人仍應(yīng)避免使用低分子肝素抗凝。無(wú)肝素透析治療時(shí)，充分的肝素預(yù)沖、有效的血流量、嚴(yán)密觀察出凝血情況以保證治療的安全。謝葉麗等[2]的臨床實(shí)踐也表明，加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)是吸附法無(wú)肝素血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵。在透析的過(guò)程中，患者血液與穿刺針、導(dǎo)管及透析器等體外循環(huán)裝置的內(nèi)表面接觸，以血與空氣接觸都十分容易引起凝血，這也是在透過(guò)過(guò)程中要注意的關(guān)鍵。[3]。無(wú)肝素血液透析對(duì)急、慢性腎功能衰竭合并高危出血傾向的患者療效顯著,且安全性高、副作用小,可有效提高該病患者生存率、改善其預(yù)后生活質(zhì)量。更多還原[4]，病情來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，尤其大出血常可致命。腎衰竭并上消化道出血主要與原發(fā)病對(duì)消化道的影響有關(guān)。無(wú)肝素透析已經(jīng)成為腎衰竭患者首選的抗凝方法，出血風(fēng)險(xiǎn)小，安全性高[5]。尿毒癥患者常伴血壓升高，這也增加了食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)性。另外，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,需做血液透析的患者呈上升趨勢(shì),合并出血性疾病的病例偶有發(fā)生。在血液透析過(guò)程中,為防止體外循環(huán)凝血導(dǎo)致透析器和管路堵塞,必須使用抗凝劑。肝素是目前國(guó)內(nèi)血液透析中常用的抗凝劑。無(wú)肝素血液透析無(wú)出血和出血傾向增加趨勢(shì)，透析過(guò)程順利，透后無(wú)凝血，患者透后無(wú)出血現(xiàn)象，查凝血時(shí)間正常，血尿素氮、肌酐下降，管膜無(wú)明顯血栓堵塞，透后效果滿意；無(wú)肝素血液透析治療合并活動(dòng)性出血腎衰患者安全有效,可臨床推廣應(yīng)用。

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