王婕鵬

汾陽市疾病預(yù)防控制中心，山西汾陽 032200

益生菌作為一種對人體腸道有益的微生物，其種類和繁殖數(shù)量上可以在正常腸道菌群的數(shù)量不足時進行彌補，從而對腸道生態(tài)平衡起到維持和調(diào)節(jié)的作用。幽門螺旋桿菌感染采用益生菌制劑治療的研究成果進行探究，同時，結(jié)合制定藥物合理運用細則控制藥品比例，有效降低患者費用。通過結(jié)合中外相關(guān)文獻和實際臨床依據(jù)，對現(xiàn)有的益生菌防治消化系統(tǒng)疾病的方法進行總結(jié)和分析，進一步探究益生菌的高耐藥流行現(xiàn)狀性以及相應(yīng)的針對策略。

幽門螺桿菌是胃部感染的螺旋狀細菌，幽門螺旋桿菌能引起慢性胃炎。癥狀表現(xiàn)為：食欲減退,上腹部不適和隱痛,噯氣,泛酸,惡心,嘔吐、胃潰瘍等。病程緩慢,反復(fù)發(fā)作而難愈。細菌耐藥性又稱抗藥性，是指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降。幽門螺旋桿菌耐藥性是指其對常用的抗幽門螺旋桿菌藥物的療效降低。獲得性抗生素耐藥性是指微生物在接觸該抗生素前是敏感的，接觸該抗生素后產(chǎn)生了耐藥性。細菌的增殖很快，對抗生素產(chǎn)生耐藥的幾率取決于細菌自然突變頻率以及這種突變是否導(dǎo)致耐藥表型的增加。如果耐藥突變率為千萬分之一，胃內(nèi)Hp 總數(shù)為5×106，則耐藥菌為500 個，以致胃粘膜活檢標(biāo)本培養(yǎng)和敏感試驗找不到耐藥Hp。抗菌治療失敗則是由于Hp 獲得了抗生素耐藥性；但如果這些耐藥菌被聯(lián)合療法中的其它抗生素殺死，那么治療也會成功。藥理學(xué)耐藥性是指在敏感菌生長繁殖部位抗生素濃度不足或療程不夠?qū)е碌闹委熓?。但抗生素治療失敗主要歸結(jié)于獲得性抗生素耐藥性。

據(jù)不完全統(tǒng)計[1]全世界大部分人口均存在著感染幽門螺旋桿菌的現(xiàn)象。我國的科研組織還成立了專門的幽門螺旋桿菌協(xié)作組對我國19 個自治區(qū)、省、市人群進行普查[2]發(fā)現(xiàn)，幽門螺旋桿菌的地區(qū)總感染率大約是55%，半數(shù)感染者沒有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，消化系統(tǒng)潰瘍占10%左右，還有極小一部分人（0.1%左右）出現(xiàn)胃黏膜相關(guān)淋巴組織并發(fā)淋巴腫瘤，對上述疾病進行有效防治的有效方法就是徹底對幽門螺旋桿菌進行根除。[3]現(xiàn)在，如何徹底的對幽門螺旋桿菌進行一次性根除已經(jīng)成了業(yè)界重點的討論話題，但隨著幽門螺旋桿菌耐產(chǎn)生藥菌株，抗生素類相關(guān)不良反應(yīng)癥致使病人依從性大大降低，從而降低了幽門螺旋桿菌根除效果，為臨床治療帶來一定性的困難。

1 現(xiàn)狀情況

據(jù)相關(guān)文獻表明幽門螺旋桿菌的清除率理想狀態(tài)應(yīng)該達到90%以上，但是現(xiàn)代臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法已經(jīng)遠遠不能滿足MaastrichtⅢ中提出的有效治療方案最低應(yīng)達到80%以上這一標(biāo)準(zhǔn)根除率，而且失敗的幾率隨著幽門螺旋桿菌的耐藥性提高而隨之升高。

2 國內(nèi)外相關(guān)統(tǒng)計

具對國外一項關(guān)鍵詞文獻調(diào)查分析顯示，在前段時間納入墨西哥、意大利、波蘭和捷克的8 項研究中總計1242例幽門螺旋桿菌感染病人顯示在臨床對幽門螺旋桿菌進行根除治療時，傳統(tǒng)三聯(lián)療法聯(lián)合乳酸桿菌相比單純使用傳統(tǒng)三聯(lián)療法的根除率可顯著提高。（82%相對77%，P＜0.05），還可以有效減少味覺異常、腹瀉、腹脹等一些列不良反應(yīng)癥狀。具對另一關(guān)鍵詞文獻報道顯示，此次納入的15 項研究總計1627 名幽門螺旋桿菌病人中，使用抗生素聯(lián)合益生菌制劑根除幽門螺旋桿菌的有效率（89%）明顯高于單純使用抗生素（83%），不良反應(yīng)發(fā)生率也得到了一定的改善（5%相對24%，P＜0.05）。Song 等人通過對900 多例幽門螺旋桿菌感染病人進行分組實驗研究，且對3組實驗?zāi)繕?biāo)分別進行三聯(lián)療法聯(lián)合布拉酵母菌、三聯(lián)療法聯(lián)合胃黏膜保護劑和單純使用三聯(lián)療法進行治療，結(jié)果表明三組目標(biāo)在同周期下的幽門螺旋桿菌根除率分別為80%、82%和72%，差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且前兩組的不良反應(yīng)癥并發(fā)率相比最后一組有明顯降低趨勢（P＜0.05）。趙保民等人對320例幽門螺旋桿菌感染病人采用以PPI 為基礎(chǔ)的幽門螺旋桿菌根除手段聯(lián)合嗜酸乳桿菌進行治療，結(jié)果表明聯(lián)合益生菌治療可對臨床幽門螺旋桿菌根除率有效提高，大大縮減治療周期，還可減少抗生素用藥種類。而Cindoruk等人的研究結(jié)果表明12 d 三聯(lián)療法加用布拉酵母菌較單用12 d三聯(lián)療法的幽門螺旋桿菌根除率略提高(71%相對對60%)，但差異不明顯，沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

通過對國內(nèi)外諸多臨床應(yīng)用益生菌聯(lián)合抵抗幽門螺旋桿菌治療的安全性和有效率的分析，我們發(fā)現(xiàn)雖然有些結(jié)果存在一些差異，但可能是與實驗者選取的益生菌種類不同所致。對幽門螺旋桿菌根除率是否有提高作用有待進一步研究證明。

3 針對策略

3.1 高度重視，嚴(yán)格管理制度

醫(yī)院制訂了抗菌藥物臨床用藥原則及各科用藥比例、加強新藥準(zhǔn)入、動態(tài)監(jiān)控藥品應(yīng)用、規(guī)范出院帶藥等系列配套管理制度，控制藥品比例。

3.2 制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

對抗菌藥物實行分級管理，對部分單病種實行限價措施，規(guī)定各科室的藥品占科室總收入的比例上限。制定藥品使用控制考核方案，科室用藥高出比例的，對相應(yīng)科室進行處罰，由人力資源部、財務(wù)部、藥學(xué)部聯(lián)合統(tǒng)計與實施。

3.3 積極參加藥品招標(biāo)

我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會每年隨機抽多名專家組成選標(biāo)遴選小組，遵循質(zhì)優(yōu)、價廉的原則，按醫(yī)院上一年所用藥品進行選擇，最后由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會表決通過。

3.4 對藥品實行動態(tài)監(jiān)控及預(yù)警

對所有藥品，特別是新藥、貴重藥品進行動態(tài)監(jiān)控，用管理系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析。對用藥金額量前10 位藥品和前10 位抗菌藥物和對用藥前10 位的醫(yī)生及時報告，全院通報，讓全院員工監(jiān)督。

3.5 嚴(yán)格出院帶藥管理

為遏制超常用藥、人情用藥，醫(yī)院對出院帶藥進行嚴(yán)格管理，規(guī)定住院病人出院帶藥不得超過3 d 用藥。

3.6 加強合理用藥宣傳，嚴(yán)厲打擊收受藥品回扣等違法行為。

4 討論

益生菌制劑以其優(yōu)秀的療效和可靠的安全性已普遍得到臨床醫(yī)師的青睞，更以其極低的不良反應(yīng)率在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。在針對幽門螺旋桿菌感染根除的治療過程中，通過其抑制炎癥反應(yīng)、產(chǎn)物代謝、競爭性附著等通過間接或者直接的途徑對幽門螺旋桿菌的根除率進一步提高，對幽門螺旋桿菌相關(guān)疾病的防治有著積極的意義。同時，結(jié)合制定藥物合理運用細則控制藥品比例，降低患者費用有著重要意義。但是，就當(dāng)前情況來看益生菌制劑在消化系統(tǒng)中的生物學(xué)行為和特性，以及其作用機制還沒有完全明確，在臨床應(yīng)用中依然存在著許多問題，如如何選擇益生菌菌株、治療時選用的劑量和治療周期以及怎樣才能做到與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用從而將其治療效果最大化等等，有待未來進行深入的研究。

[1]De Martel C.Parsormet J.Helicobacter priori infection and gender：a meta-·analysis of population·-based prevalence surveys[J].Dig Dis Sci，2006，51(12)：2292-2301.

[2]萬岱，胡伏蓮，蕭樹東，等.中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組；中國自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2010，15(5)：265-270.

[3]Peek RM Jr，Crabtree JE.Helicobacter infection and gastric neoplasia[J].J Pathol，2006，208(2)：233-248.