唐建中 孫志為 費(fèi)振浩 孟春城 莫一我 康杜甫 陳業(yè)盛

昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院（云南省第一人民醫(yī)院）肝膽外科，云南昆明 650032

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡這一微創(chuàng)性手術(shù)逐漸廣泛的應(yīng)用于臨床治療中。該手術(shù)方式具有手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后中出血小、恢復(fù)快特點(diǎn)，可推廣使用。然而，由于脾組織細(xì)胞較為脆弱，血管較為豐富，治療期間，可能會出現(xiàn)大出血的癥狀，增加了手術(shù)難度。因此，關(guān)于常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)相關(guān)資料較小。筆者為了解該手術(shù)的可行性，對常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡下行脾切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行歷史性回顧，得出如下結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組抽取我院于2011年4月—2013年4月收治采用常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)患者30例，其中男性17例，女性13例，年齡為28~42歲，平均年齡為（36.18±1.54）歲。本組 30例患者，4例特發(fā)性血小板減少性紫癜，7例脾血管瘤，6例外傷性脾破裂，4例脾囊腫，6例脾動脈瘤，3例先天性溶血合并膽囊結(jié)石。經(jīng)臨床檢驗(yàn)，患者均符合常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

行手術(shù)前，對患者行全麻處理。輔助患者取合適體位，行手術(shù)前置入胃管。醫(yī)生立于患者兩腿之間，于臍下取弧形傷口，腹腔鏡度數(shù)調(diào)制30°，經(jīng)臍入路，置入期間應(yīng)避免對筋膜層造成損傷，形成氣腹。經(jīng)腹腔鏡探查患者的脾臟疾病的類型和脾臟的大小。于臍部置入抓鉗牽扯胃部，于腋前線肋緣置入抓鉗牽制結(jié)腸，使得結(jié)腸韌帶于脾臟組織血管分離開來，降低術(shù)中出現(xiàn)大出血的幾率。根據(jù)患者組織情況，采用合適的方式將脾蒂行分離處理。將脾蒂切斷取出后，縫合筋膜層。輔助患者取合適體位，將脾臟組織牽制于左髂窩，展開手術(shù)。結(jié)束后，輔助患者取仰臥位，于臍部將脾部組織取出設(shè)置引流管，縫合手術(shù)切口。

術(shù)后處理：術(shù)后采用阿司匹林等藥物進(jìn)行常規(guī)治療，行血常規(guī)檢查，待患者血小板恢復(fù)正常后，持續(xù)治療3~5 d，再停止用藥。

2 結(jié)果

本組30例患者，手術(shù)均一次取得成功。手術(shù)時(shí)間為手術(shù)時(shí)間為 120~200 min，術(shù)中出血為（155±45）mL，未出現(xiàn)大出血癥狀，住院時(shí)間為7~11 d。

觀察患者的術(shù)后恢復(fù)情況：患者于術(shù)后1~3 d排氣，可使用流質(zhì)食物，術(shù)后3 d拔出引流管。本組30例患者，3例患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱癥狀，采用消炎痛栓進(jìn)行常規(guī)治療，患者臨床癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈簳r(shí)，觀察患者的切口恢復(fù)狀況，愈合狀況良好，未見明顯疤痕，美容效果極佳。術(shù)后3個月進(jìn)行那個隨訪，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，且為對患者正常生活造成影響。

3 結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的安全性逐漸提高，逐漸在臨床治療中得到運(yùn)用[1]。然而，目前關(guān)于常規(guī)器械經(jīng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡行脾切除術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)并不多，可能是由脾臟組織較為復(fù)雜、血管較多、手術(shù)難度大等因素造成。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，LESS技術(shù)也得到了較大的突破，并成為研究熱點(diǎn)之一。既往研究表明[2]，患者采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除方式臨床治療，不僅具有較好臨床效果，還具有較好的美容效果。然而，手術(shù)期間，采用經(jīng)臍的方式植入手術(shù)器械，使得手術(shù)器械經(jīng)同一通道進(jìn)行操作，易產(chǎn)生干擾，增加手術(shù)難度。因此，行手術(shù)時(shí)，需輔助患者取合適體位，并在可彎曲器械的輔助下行脾切除術(shù)。目前，行經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)受常用的術(shù)后體位有以下三種：即仰臥位、側(cè)臥位、腰部適量墊高。筆者進(jìn)行病例分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)本組30例患者取仰臥位，并將腰部墊高，術(shù)后期間，還根據(jù)手術(shù)需要變化體位，保證脾門充分的顯露出現(xiàn)，使得手術(shù)的正常進(jìn)行。

目前，單孔腹腔鏡脾切除術(shù)手術(shù)入路呈多樣化發(fā)展，但是經(jīng)臍入路仍是常用的手術(shù)方式。雖然經(jīng)左鎖骨中線平臍處入路，具有操作簡單、手術(shù)中轉(zhuǎn)率低的特點(diǎn)，但是傷口痊愈后，可見清晰的刀口，美容效果較差。經(jīng)臍入路切后愈合后，切口處未見明顯傷痕。若患者過于肥胖或脾臟組織較大的患者，則不適合采用該入路方式進(jìn)行治療[3]。對此，筆者認(rèn)為，行臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)應(yīng)綜合分析患者體重、脾臟組織等因素，再進(jìn)行治療，降低手術(shù)的危險(xiǎn)性。

筆者對患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者均具有脾大的特點(diǎn)，行手術(shù)前應(yīng)采用腹腔鏡觀察患者脾部組織，明確患者是否出現(xiàn)脾胃增大的現(xiàn)象，可避免出現(xiàn)無誤傷的癥狀，影響術(shù)后治療[4]。此外，經(jīng)臍部穿刺時(shí)，應(yīng)保持筋膜層的完整，保證氣腹成功后，使得腹內(nèi)組織空間增大，降低手術(shù)器械對其他臟腑組織的損傷。此外，行手術(shù)時(shí)，應(yīng)患者臍靜脈血管，可降低手術(shù)期間大出血的幾率。治療期間，由于患者的脾臟功能受到損傷，加強(qiáng)圍手術(shù)期的用藥治療，改善患者的凝血癥狀對患者也具有非常重要的意義，加強(qiáng)預(yù)后治療。本組30例手術(shù)雖取得了較大的成功，但是受多方面因素的綜合影響，臨床治療仍然受到了限制，需要進(jìn)行量的積累。相關(guān)文獻(xiàn)表明，行脾臟切除術(shù)后，取出脾臟切片也存在較大的難度。本組手術(shù)在Trocar置入標(biāo)本袋，通過變換患者體位，使脾臟切片可在重力的作用下落入標(biāo)本袋。本組22例患者采用該方式取出脾臟切片，另8例患者由于脾臟切片較大，先行粉碎再經(jīng)臍部取出。

Kong等學(xué)者研究經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)[5]，對患者的病例資料進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)的方式具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少的特點(diǎn)，明顯低于傳統(tǒng)的脾切除術(shù)。因此，Kong等人認(rèn)為[6]，醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)是影響腹腔鏡脾切除術(shù)成功率的主要因素之一?；诔Ｒ?guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)手術(shù)難度大、危險(xiǎn)性高的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為，行手術(shù)期間，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行綜合分析，避免片面追求美觀，強(qiáng)行采用常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)治療。對本組30例經(jīng)常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)，手術(shù)均取得一次行成功，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)手術(shù)的現(xiàn)象。術(shù)后，3例患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱現(xiàn)象，取消炎痛栓進(jìn)行常規(guī)治療，患者發(fā)熱癥狀得到緩解。觀察患者的切口恢復(fù)狀況，愈合狀況良好，未見明顯疤痕，美容效果極佳。術(shù)后3個月進(jìn)行那個隨訪，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，且為對患者正常生活造成影響。由此可見，常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)還具有極大的發(fā)展空間。

[1]宮革.腹腔鏡和膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010(11)：474-475.

[2]孫楓林,鮑世韻,余小舫.懸吊輔助法經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志，2010(7)：505-508.

[3]黃強(qiáng),劉臣海,王成，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作體會(附4例報(bào)道)[J].肝膽外科雜志，2010(3)：284-285.

[4]楊春文.沖吸鈍性解剖法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肥胖患者膽囊良性疾病療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011(17)：111-112.

[5]熊詠,倪春華,周東智，等.后外側(cè)入路腹腔鏡脾臟切除術(shù)的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010(2)：261-262.

[6]肖思建,胡三元,張光永.經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2010(7)：501-504.