石興珍 何 堅(jiān) 程亞麗

濟(jì)南市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)南250011

采用米非司酮配合米索前列醇實(shí)施藥物流產(chǎn)，具有成功比例高、安全性好、簡單方便、孕婦精神壓力小等優(yōu)點(diǎn)，作為非手術(shù)流產(chǎn)方式得到廣泛應(yīng)用。本文對96例早孕婦女實(shí)施藥物流產(chǎn)，對孕婦應(yīng)用米非司酮配合米索前列醇實(shí)施流產(chǎn)的臨床效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1—12月，我院共收治96例自愿使用米非司酮配合米索前列醇實(shí)施藥物流產(chǎn)的早孕婦女，年齡段為18～40歲，其中有45例屬于初產(chǎn)婦，51例屬于經(jīng)產(chǎn)婦，全部孕婦停經(jīng)時(shí)間在37～49 d，均進(jìn)行尿液妊娠檢測以及使用B超檢查確認(rèn)屬于宮內(nèi)妊娠，孕婦對使用米非司酮和米索前列醇進(jìn)行治療均沒有不良反應(yīng)。

1.2 用藥方法

孕婦在第1、2天每天服用2次米非司酮，早飯前服用25mg，晚飯前服用50 mg，2次服藥時(shí)間要隔12 h，共服用6片；在第3天上午空腹服用0.6 mg米索前列醇，孕婦服藥后要對其觀察6 h，對腹部疼痛情況、陰道流血情況進(jìn)行留意，并觀察是否排出妊娠物。

1.3 流產(chǎn)效果評價(jià)

①完全流產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)：孕婦第3天服用0.6 mg米索前列醇后，在6 h內(nèi)將妊娠物排出，并且陰道的流血量很少視為流產(chǎn)成功。②流產(chǎn)有效標(biāo)準(zhǔn)：孕婦服用0.6 mg米索前列醇后，在6 h內(nèi)將部分妊娠物排出，陰道流血量比較多，孕婦不需要實(shí)施清宮術(shù)視為流產(chǎn)有效。③流產(chǎn)無效：服用0.6 mg米索前列醇后，孕婦在6 h內(nèi)沒有妊娠物排出、需要實(shí)施清宮術(shù)視為流產(chǎn)無效。

2 結(jié)果

2.1 孕婦排出妊娠物的不同時(shí)間

2例孕婦在米非司酮服用過程中妊娠物排出非常多并且陰道出血量大，對其及時(shí)采取清宮術(shù)。68例孕婦服用0.6 mg米索前列醇后在6 h內(nèi)將妊娠物完全排出，陰道出血量很少，排出妊娠物時(shí)間最長的在5 h以上，排出時(shí)間最短的為45 min，妊娠物排出時(shí)間平均為3 h20 min。25例孕婦服用0.6 mg米索前列醇后，沒有妊娠物排出，自愿實(shí)施清宮術(shù)。1例孕婦在服用0.6 mg米索前列醇后在6 h內(nèi)沒有排出妊娠物，孕婦沒有要求實(shí)施清宮術(shù)，半個(gè)月后實(shí)施復(fù)查發(fā)現(xiàn)體內(nèi)胚胎仍然存活。

2.2 孕婦陰道出血量

36例孕婦用藥過程中陰道出血量同月經(jīng)出血量相比要少，5例孕婦用藥過程中陰道出血量同月經(jīng)出血量相同，9例孕婦陰道出血量多于月經(jīng)量，1例孕婦陰道出血量在200 mL。

2.3 孕婦陰道出血持續(xù)時(shí)間

服用米索前列醇后實(shí)施清宮術(shù)的孕婦陰道出血在一星期內(nèi)停止；16例妊娠物排出當(dāng)天沒有實(shí)施清宮術(shù)的孕婦陰道出血時(shí)間在2星期以上，通過B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)殘存有妊娠物隨后實(shí)施清宮術(shù)；52例孕婦2星期內(nèi)陰道停止出血，B超檢查宮腔沒有發(fā)現(xiàn)殘留的妊娠物。

3 討論

米非司酮是一種新型的抗孕藥物，其與婦女子宮膜中的激素物質(zhì)進(jìn)行融合，對孕酮活性起到抑制作用，從而導(dǎo)致蛻膜以及絨毛發(fā)生變性、出現(xiàn)壞死和剝落情況，引起陰道出血并使促性腺激素大大降低，然后卵黃囊體出現(xiàn)溶解，子宮內(nèi)膜釋放出前列腺素，加快了子宮收縮并使宮頸變得軟化。米非司酮抑制孕酮，促進(jìn)了子宮的興奮，并且對前列腺素非常敏感，用藥后使子宮平滑肌發(fā)生收縮。米非司酮能夠使體內(nèi)前列腺素大量合成，降低膠原合成能力，使孕婦宮頸發(fā)生軟化以及出現(xiàn)擴(kuò)張等情況。藥物米索前列醇含有前列腺素，可以使宮頸纖維發(fā)生軟化，使子宮平滑肌出現(xiàn)收縮，兩種藥物配合使用可以促進(jìn)子宮排出妊娠物。

藥物流產(chǎn)能否取得較好的效果，同孕婦的年齡因素、孕育周期因素、孕產(chǎn)次數(shù)因素以及孕婦的子宮位置等很多原因有密切的關(guān)系。孕婦年齡在40歲以上，孕育周期在49 d以上以及多次實(shí)施藥物流產(chǎn)的孕婦，實(shí)施藥物流產(chǎn)的成功率比較低；孕婦實(shí)施人工流產(chǎn)后以及進(jìn)行分娩都會(huì)對子宮內(nèi)膜造成損傷，并造成子宮內(nèi)膜炎的出現(xiàn)，當(dāng)再次發(fā)生妊娠后由于蛻膜的發(fā)育異常，引起胎盤出現(xiàn)粘連，而孕婦蛻膜發(fā)生粘連后使用藥物會(huì)變得不敏感，孕婦實(shí)施藥物流產(chǎn)后只能將一部分蛻膜排出，因而發(fā)生不完全流產(chǎn)，并且在對出現(xiàn)粘連的組織進(jìn)行刮宮時(shí)，子宮內(nèi)膜會(huì)受到更嚴(yán)重的損傷，因此針對多次受孕和生產(chǎn)的婦女，要減少使用藥物流產(chǎn)。胚胎發(fā)生剝離以及排出胚囊的路徑是否通暢會(huì)因?yàn)樽訉m的不同位置而受到影響，當(dāng)孕婦子宮處于后位并呈現(xiàn)彎曲，子宮在將胚囊排出時(shí)會(huì)發(fā)生阻塞，因此使用普通藥物和一般的劑量，孕婦子宮收縮時(shí)不能完全排出孕囊和蛻膜，導(dǎo)致出現(xiàn)不完全流產(chǎn)。

婦女的個(gè)體差異也會(huì)影響到藥物流產(chǎn)能否取得成功，臨床證明有孕婦連續(xù)2 d每天服用25 mg米非司酮，用藥后將孕囊完全排出，B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)沒有殘存的妊娠物，并且陰道出血很少；還有的孕婦連續(xù)3 d每天服用25 mg米非司酮，配合每天2次服用0.6 mg米索前列醇，用藥后沒有妊娠物排出，也沒有出現(xiàn)腹部疼痛和陰道流血的情況，最后實(shí)施清宮術(shù)。

由于目前孕婦采用剖宮生產(chǎn)方式越來越多，子宮大多存在疤痕，而產(chǎn)婦再次受孕就會(huì)面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)原因是剖宮手術(shù)處組織發(fā)生愈合會(huì)留下疤痕，導(dǎo)致子宮非常薄弱，使子宮穿孔的比例大大上升；另一個(gè)原因是如果胚胎生長在疤痕處會(huì)導(dǎo)致粘連，出現(xiàn)不能完全吸附子宮的情況，并且實(shí)施剖宮手術(shù)后產(chǎn)婦宮腔位置和盆腔位置都會(huì)發(fā)生粘連使子宮位置出現(xiàn)變化。產(chǎn)婦如果不是自然分娩會(huì)導(dǎo)致子宮口擴(kuò)張非常困難，因而實(shí)施人工流產(chǎn)會(huì)出現(xiàn)一系列綜合癥狀，如子宮發(fā)生穿孔、大出血癥狀、漏吸癥狀，發(fā)生感染以及子宮恢復(fù)異常等情況，因此為了避免具有剖宮術(shù)史的經(jīng)產(chǎn)婦采用人工流產(chǎn)終止妊娠發(fā)生危險(xiǎn)，采用藥物流產(chǎn)終止妊娠更加安全。在藥物流產(chǎn)過程中，要對孕婦妊娠物排出情況和陰道出血量情況進(jìn)行觀察。

藥物流產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng)。①用藥過程中的不良反應(yīng) 許多孕婦在使用米非司酮治療過程中具有惡心和嘔吐癥狀、身體乏力癥狀以及頭暈癥狀等早孕情況。使用米索前列醇治療后，孕婦會(huì)出現(xiàn)腹瀉癥狀、怕寒發(fā)熱癥狀、嘔吐癥狀、手掌發(fā)癢癥狀等反應(yīng)，孕婦服藥后如果出現(xiàn)嘔吐，要立即再次服藥。針對用藥不良反應(yīng)情況，使用藥物流產(chǎn)前醫(yī)生要對孕婦詳細(xì)解釋可能出現(xiàn)的情況，讓孕婦能夠放心治療，避免精神過于緊張影響流產(chǎn)效果。②不適合采用藥物流產(chǎn)的情況 包括宮外孕的情況、生殖道出現(xiàn)畸形的情況、帶避孕環(huán)發(fā)生妊娠的情況、孕婦自身血液系統(tǒng)存在疾病的情況以及內(nèi)臟功能不全的情況、孕婦對含前列腺素藥物有不良反應(yīng)的情況等。③藥物流產(chǎn)的護(hù)理措施 很多孕婦認(rèn)為采用藥物流產(chǎn)簡單方便、沒有疼痛，感覺“吃完藥以后，胚胎自動(dòng)排出，像來月經(jīng)一樣輕松。”但是藥物流產(chǎn)結(jié)束后，如果不在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)服藥、不進(jìn)行充分的休息、不定期進(jìn)行復(fù)查，會(huì)導(dǎo)致發(fā)生感染情況、大出血情況甚至發(fā)生不孕的情況。由于藥物流產(chǎn)也存在很多危險(xiǎn)因素，因此孕婦要求實(shí)施藥物流產(chǎn)前，醫(yī)生要對孕婦詳細(xì)說明采用藥物流產(chǎn)的好處和弊端，使孕婦能夠?qū)λ幬锪鳟a(chǎn)有深入了解，對孕婦要進(jìn)行相應(yīng)的心理指導(dǎo)，并告知做好避孕相應(yīng)措施，降低流產(chǎn)比例，避免子宮受到損傷引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

實(shí)施藥物流產(chǎn)要依據(jù)孕婦自身的適應(yīng)情況和禁忌癥，為安全起見，孕婦不能自行服用藥物實(shí)施流產(chǎn)。臨床報(bào)道有個(gè)別孕婦采用藥物流產(chǎn)后具有大出血癥狀、失血性貧血癥狀以及休克癥狀等嚴(yán)重情況，因此孕婦必須在醫(yī)院中實(shí)施藥物流產(chǎn)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員要做好必要的搶救準(zhǔn)備。

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