蘭文正

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨微觀結(jié)構(gòu)退化、骨量減少為主要特征的，導致骨的脆性增加，從而易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾?。?］。骨質(zhì)疏松最嚴重的結(jié)局之一就是骨折，會嚴重影響患者的健康與生活水平，尤其是髖部骨折，會造成諸多并發(fā)癥，目前臨床多采用手術(shù)積極治療。本研究觀察了50例骨質(zhì)疏松性骨髖部骨折患者的圍手術(shù)期治療效果，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選取我院2011年6月～2013年6月期間收治的50例骨質(zhì)疏松性髖部骨折為研究對象，診斷標準:①有外傷史，髖部疼痛;②X線顯示髖部骨折，骨質(zhì)普遍稀疏;③骨密度測定值與正常同性別峰值相比，低2個標準差。其中男性22例，女性28例，年齡68～87歲，平均年齡79.20±2.38歲。股骨頸骨折21例:采用非骨水泥人工半髖關(guān)節(jié)置換10例，骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換5例，骨水泥人工全髖置換4例，空心釘固定2例。股骨粗隆間骨折29例:采用骨水泥人工半髖關(guān)節(jié)置換1例，集散控制系統(tǒng)8例，動力髖螺釘固定13例，股骨近段髓內(nèi)釘固定5例，鎖定鋼板固定2例。50例患者中合并貧血、高血壓、心臟病、腦卒中后遺癥、糖尿病、慢性支氣管炎、肺部或泌尿系感染、消化道潰瘍等內(nèi)科疾病中任意一種者26例，合并兩種以上疾病者15例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理:詳細詢問病史，術(shù)前行患肢皮牽引治療或骨牽引制動，給予抗骨質(zhì)疏松等治療。進行各項必要的實驗室檢查、全胸片、心電圖、雙下肢血管B超等，全面評估重要臟器功能，確定是否手術(shù)治療。確定需要手術(shù)治療者，應(yīng)停用阿司匹林等可能對麻醉產(chǎn)生不良影響或增加術(shù)中出血量的藥物。嚴重貧血患者應(yīng)積極糾正貧血;高血壓患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓≤160mmHg，舒張壓≤100mmHg;糖尿病患者空腹血糖應(yīng)控制在8.0mmol/L以下，餐后＜11.1mmol/L;慢性支氣管炎患者應(yīng)禁煙，練習深呼吸;肺部或泌尿系統(tǒng)感染者應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)的結(jié)果采用敏感抗生素。

1.2.2 治療方法:患者在行相應(yīng)的手術(shù)治療時，同時配合如下治療:鈣爾奇或維生素D制劑等抗骨質(zhì)疏松藥物口服，1片/次，1次/天;50單位的鮭魚降鈣素皮下注射，1次/天;3周后口服利塞膦酸鈉5mg/d，連續(xù)2周。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后48小時內(nèi)密切觀察患者生命體征，監(jiān)測血壓、心電、血氧飽和度等。給予抗生素治療4～5天，鼓勵患者主動咳嗽與排痰，防止發(fā)生肺炎。術(shù)后第2天行抗凝治療，以低分子肝素鈉進行皮下注射，防止形成下肢深靜脈的血栓。術(shù)后第3天指導患者小弧度翻身或抬臀，以減輕骶尾部壓力。

1.3 療效評判標準 日常生活功能恢復評判采用功能獨立測量(FIM)評分［2］，對所有患者入院前的生活狀態(tài)了解后打分，隨訪結(jié)束后再次評分，進行比較。評價內(nèi)容分為7個等級，總分8～56分。7分:可獨立生活;6分:有輔助工具的前提下可獨立生活;5分:需在他人的行動幫助下生活;4分:在他人協(xié)助下能夠完成75%的日常生活;3分:在他人協(xié)助下能夠完成50%～70%的日常生活;2分:可完成25%～50%的日常生活;1分:能完成的日常生活＜25%。髖關(guān)節(jié)功能評判采用Harris評分［3］，包括疼痛、功能、畸形、運動范圍等方面的評估。

2.結(jié)果

術(shù)后7天行X線檢查，結(jié)果表明骨折復位滿意，內(nèi)固定的位置良好，人工關(guān)節(jié)正常，14天后拆線。50例患者均獲得2～8個月隨訪，隨訪結(jié)束后FIM評分為41.52±2.08分，與治療前的評分15.47±1.39分比較，具有顯著差異(P＜0.05)，表明患者經(jīng)手術(shù)治療后，日常生活能力得到明顯提升。50例患者Harris評分為86.35±2.07分，表明髖關(guān)節(jié)部位功能恢復良好。全部50例患者中，術(shù)后出現(xiàn)切口感染者1例，肺部或泌尿感染者4例，下肢深靜脈血栓者1例，出現(xiàn)褥瘡者2例。

3.討論

由骨質(zhì)疏松導致的髖部骨折對患者的危害極大，患者往往因長期臥床而發(fā)生肺栓塞、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓及褥瘡等嚴重并發(fā)癥，乃至死亡［4］，因此積極手術(shù)治療對改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

對于骨質(zhì)疏松性髖部骨折，是急診手術(shù)還是延期手術(shù)，仍然存在爭議。過去往往采用保守治療，雖然可以達到骨折愈合，但需要長期臥床，病死率很高，且保守治療易造成髖內(nèi)翻或短縮等畸形和殘疾，給患者帶來沉重心理負擔［5，6］。Morrison RS等［7］的隨訪研究顯示，在48小時內(nèi)手術(shù)可降低患者1年死亡率，而超過72小時行延期手術(shù)不會增加遠期死亡率，但發(fā)生褥瘡的幾率會增加2倍［8］。國內(nèi)張林等認為，手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折的優(yōu)勢在于早期內(nèi)固定，或進行人工關(guān)節(jié)置換，有利于患者的功能恢復，并減少并發(fā)癥的發(fā)生［9］。劉云根等［10］報道了60例骨質(zhì)疏松性髖部骨折的患者在及時手術(shù)治療后，83.3%患者的臨床療效為優(yōu)良，無死亡病例。一項涉及200例患者的研究顯示，手術(shù)治療后內(nèi)固定患者的療效優(yōu)良率達85%，行關(guān)節(jié)置換的患者Harris評分為86分，但術(shù)后發(fā)生肺部和泌尿系統(tǒng)感染的并發(fā)癥幾率較高，提示對老年患者而言，麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷風險較大，術(shù)前應(yīng)做好更周密的評估與準備工作［11］。一項關(guān)于髖部骨折的前瞻性研究表明，老年患者的圍手術(shù)治療中，疼痛控制非常重要，如疼痛控制不良或使用不當鎮(zhèn)痛劑，有引發(fā)譫妄的危險［12］。劉鵬程等將手術(shù)治療的57例與保守治療的11例骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者進行對比研究發(fā)現(xiàn)，對于不能耐受手術(shù)者，可以根據(jù)患者的情況綜合判斷后采用保守治療，但對于全身狀況比較穩(wěn)定的患者而言，在骨折發(fā)生后的24～72小時內(nèi)進行手術(shù)，將會促進患者的功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生［13］。此外，有觀點提出，對于骨質(zhì)疏松性髓部骨折而言，將骨科治療與抗骨質(zhì)疏松治療等方案聯(lián)合進行，可提高總體療效［14，15］。

本研究結(jié)果表明，50例骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者經(jīng)手術(shù)治療后，治療前后的FIM評分具有顯著差異，Harris評分為86.35分，9例出現(xiàn)褥瘡或感染等并發(fā)癥，總體臨床療效較為滿意，提示在骨質(zhì)疏松性髖部骨折發(fā)生后，應(yīng)盡快對患者狀況進行全面準確評估，可以耐受手術(shù)者，盡早進行手術(shù)治療可以促進患者功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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