潘胡丹，馬雪婷，白彥萍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.北京中日友好醫(yī)院，北京100029）

中醫(yī)外科發(fā)展至明清時(shí)期，形成了獨(dú)特的治療外科疾患的理論體系，呈現(xiàn)出“全生”、“正宗”、“心得”三大學(xué)派。消風(fēng)散為正宗派代表陳實(shí)功所著《外科正宗》內(nèi)方劑，其組方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精煉，在臨床上對(duì)多種風(fēng)邪襲表所致的皮膚疾患均有良好收效。本文欲從消風(fēng)散組方結(jié)構(gòu)、藥物選擇深入認(rèn)識(shí)陳實(shí)功治療外科疾患的學(xué)術(shù)思想，并通過(guò)學(xué)習(xí)陳氏治療風(fēng)病的組方規(guī)律，以期拓寬對(duì)風(fēng)邪致病的中醫(yī)治療思路。同時(shí)，消風(fēng)散組方中涵蓋了中醫(yī)治療皮膚病常用的用藥類(lèi)別，臨床加減后，適應(yīng)證大大擴(kuò)寬，希望通過(guò)本文描述，可為廣大醫(yī)師的臨床工作提供一些新的思路。

消風(fēng)散出于《外科正宗·卷四》之雜疥毒門(mén)，其原方組方如下：當(dāng)歸、生地、防風(fēng)、蟬蛻、知母、苦參、胡麻、荊芥、蒼術(shù)、牛蒡子、石膏（各 5 g），甘草、木通（各2.5 g）。原文中主治“風(fēng)濕浸淫血脈，致生瘡疥，搔癢不絕，及大人小兒風(fēng)熱癮疹，遍身云片斑點(diǎn)，乍有乍無(wú)”。然而在臨床應(yīng)用中，此方適用范圍遠(yuǎn)超過(guò)了原文中風(fēng)疹濕疹的范疇，其適應(yīng)證廣、臨床療效顯著，這與其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M方結(jié)構(gòu)、藥物的選擇等密切相關(guān)。

1 消風(fēng)散組方規(guī)律探討

1.1 祛風(fēng)藥為君 對(duì)于“十病九癢”的皮膚疾患，風(fēng)邪是其主要致病因素之一。風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分，內(nèi)、外風(fēng)致病各有其特點(diǎn)。外風(fēng)中人，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》有曰：“風(fēng)云之傷人也，先客于皮膚，傳入孫脈，孫脈滿(mǎn)則傳入絡(luò)脈，絡(luò)脈滿(mǎn)則傳入經(jīng)脈。”即外風(fēng)從外界侵襲皮膚后，始作用于皮膚化生萬(wàn)證，后入里作祟。《素問(wèn)·咳論》亦指出“皮毛先傷邪氣”、“傷于風(fēng)者，上先受之”，肺居五臟之上，為五臟之華蓋，肺主皮毛而衛(wèi)外失宣，風(fēng)邪客于肌表而見(jiàn)皮膚疾患。內(nèi)風(fēng)則多由于血熱、血虛、肝陽(yáng)上亢、痰熱內(nèi)蘊(yùn)所致。消風(fēng)散主要使用于外風(fēng)襲表所致的皮膚疾患。治療中《素問(wèn)·至真要大論》指出“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”，祛外風(fēng)的藥多以辛散之品為多，如荊芥、防風(fēng)、羌活、薄荷、蟬蛻、牛蒡子、桑葉、銀花等。本方中祛外風(fēng)的中藥有荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子，其中荊芥、防風(fēng)為方中君藥。荊芥性溫，味辛苦，入肺、肝二經(jīng)，主“散風(fēng)熱，清頭目，利咽喉，消瘡腫”，善去血中之風(fēng)。防風(fēng)性微溫而潤(rùn)，味甘苦，為“風(fēng)藥中之潤(rùn)劑”。二者相伍，相輔相成，達(dá)腠理，發(fā)汗邪，《本草求真》中有云“用防風(fēng)必兼荊芥者，以其能入肌膚宣散故耳。”牛蒡子、蟬蛻散風(fēng)熱、透疹，止癢，助荊防祛風(fēng)之力，更能疏散風(fēng)熱透邪。四藥合用共助風(fēng)邪外出。

1.2 祛濕藥、清熱藥合而為用 《素問(wèn)·風(fēng)論》、《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》、《素問(wèn)·生氣通天論》、《素問(wèn)·骨空論》、《靈樞·五色》中均有“風(fēng)者，百病之始也”之說(shuō)。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，已為古今醫(yī)家之共識(shí)?！杜R證指南醫(yī)案》在分析風(fēng)能全兼五氣的原因時(shí)指出：“蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷人，故日百病之長(zhǎng)也。其余五氣，則不能互相全兼，如寒不能兼暑與火，暑亦不兼寒，濕不兼燥，燥不兼濕，火不兼寒?！憋L(fēng)能鼓蕩五氣包涵風(fēng)可鼓動(dòng)、誘發(fā)諸邪之力及風(fēng)可助長(zhǎng)他邪兩方面的意思。如飲食不慎，過(guò)食肥甘厚味，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)外風(fēng)邪鼓動(dòng)，原滯重性惰之濕邪借風(fēng)之力流動(dòng)全身。且痰濕久郁化火，風(fēng)火相煽，“火籍風(fēng)威，風(fēng)助火勢(shì)?！倍埂盎鸨静混?，遇風(fēng)冽乃焰”。故本方中以苦參清熱燥濕，蒼術(shù)燥濕健脾為臣，佐以石膏、知母清熱瀉火，木通利濕清熱，體現(xiàn)出中醫(yī)治病時(shí)“未病先防，既病防變”的先進(jìn)理念，對(duì)風(fēng)邪致病的治療，亦提供了一個(gè)重要的治療思路。且陳氏以蒼術(shù)、苦參為臣亦有其深刻用意?！锻饪普凇ぐb疽治法總論第二》中提及：“蓋瘡全賴(lài)脾土，調(diào)理必須端詳?！闭J(rèn)為對(duì)于皮膚疾患的治療必先固護(hù)脾胃，脾胃固則氣血充盛，升降有序，臟腑和諧而利于癰疽的康復(fù)。脾喜燥惡濕，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“濕淫所勝，平以苦熱，以苦燥之，以淡泄之。”苦參、蒼術(shù)味苦以燥濕，且蒼術(shù)歸脾、胃、肝經(jīng)，健胃安脾，體現(xiàn)出陳氏“外科尤以脾胃為要”的重要觀點(diǎn)。

1.3 佐以入血藥物 消風(fēng)散中入血分的中藥包括當(dāng)歸、生地黃、胡麻仁。明代李中梓《醫(yī)宗必讀卷十·痹》中云“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，且在闡述“行痹”治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑”。由此可見(jiàn)血分在風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中都起到至關(guān)重要的作用。早在李氏之前，金代李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中，大秦艽湯治外風(fēng)入中經(jīng)絡(luò)，亦以地黃、當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血，川芎入血分行氣活血治療。陳實(shí)功深受李杲影響，認(rèn)為“凡瘡皆起于榮衛(wèi)不調(diào)，氣血凝滯，乃生癰腫”，故以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，生地涼血活血共奏血行風(fēng)自滅之法。同時(shí)，自古即有“外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)”之說(shuō)，生地滋陰，胡麻仁潤(rùn)燥，亦兼顧血虛、血燥生風(fēng)之嫌。

2 消風(fēng)散加減方

自古至今，消風(fēng)散均為治療皮膚疾患的常用驗(yàn)方之一，多應(yīng)用于風(fēng)疹、濕疹等。近年來(lái)，基于消風(fēng)散用藥涵括了治療皮膚病最常用的用藥類(lèi)別：祛風(fēng)藥、清熱藥、涼血藥、祛濕藥、滋陰藥，臨床加減后，其適應(yīng)證大大擴(kuò)寬，被廣泛應(yīng)用于治療多種皮膚疾患。有學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)：消風(fēng)散治療接觸性皮炎、急性濕疹、急慢性蕁麻疹等療效滿(mǎn)意[1-2]；用消風(fēng)散加減治療銀屑病147例，基本痊愈15例，顯效96例，好轉(zhuǎn)31例，無(wú)效5例，有效率96.6%[3]。

2.1 四物消風(fēng)散 本方最早出于《醫(yī)鈔類(lèi)編》卷22，具有養(yǎng)血補(bǔ)血、祛風(fēng)潤(rùn)燥止癢之功。藥物組成為：生地 15 g，當(dāng)歸 10 g，荊芥 7.5 g，防風(fēng) 7.5 g，赤芍5 g，川芎 5 g，白鮮皮 5 g，蟬蛻 5 g，薄荷 5 g，獨(dú)活3.5殼，柴胡3.5 g，病機(jī)上熱入血分，故加強(qiáng)養(yǎng)血、活血、涼血，去清熱、燥濕之劑，臨床上用于赤白游風(fēng)，相當(dāng)于西醫(yī)的血管神經(jīng)性水腫。

2.2 消風(fēng)敗毒散 由梔子、連翹、黃芩、黃柏、牡丹皮、赤芍、花粉、滑石、防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子、當(dāng)歸、甘草、木通組成。功能清熱解毒祛風(fēng)止癢，用于熱毒壅盛之風(fēng)疹。消風(fēng)敗毒散除治皮膚瘙癢證外，還可治療面部痤瘡患者[4]，如瘡癤中有膿性分泌物。可合用五味消毒飲加強(qiáng)清熱解毒之力。

2.3 烏蛇消風(fēng)散 由僵蠶、牡丹皮、生地黃、獨(dú)活、赤芍、黃芩、金銀花、烏梢蛇、羌活、防風(fēng)組成，具有祛風(fēng)清熱、涼血解毒之功效。用于皮疹顏色紫黑，夜甚晝輕，遇風(fēng)則甚而熱象不顯，時(shí)間較長(zhǎng)者。乃風(fēng)熱傷血絡(luò)，血絡(luò)瘀阻，用烏蛇消風(fēng)散治之[4]，方中赤芍、丹參、牡丹皮，其消風(fēng)、祛瘀能力較消風(fēng)散強(qiáng)。

2.4 涼血消風(fēng)散 胡小玲等[5]對(duì)消風(fēng)散進(jìn)行加減，組成了涼血消風(fēng)散，用涼血消風(fēng)散治療進(jìn)行期尋常型銀屑病30例，以復(fù)方青黛丸治療30例作對(duì)照。治療組PASI積分改善率、有效率優(yōu)于對(duì)照組。表明涼血消風(fēng)散治療進(jìn)行期尋常型銀屑病有顯著的臨床療效，并且療效優(yōu)于復(fù)方青黛丸，不良反應(yīng)輕微，不失為一種較好的治療劑。

2.5 玉屏消風(fēng)散 殷新等[6]將82例慢性蕁麻疹患者經(jīng)數(shù)字隨機(jī)法分為治療組和對(duì)照組。治療組42例，口服玉屏消風(fēng)散加減治療，1劑/d，水煎分2次服用；對(duì)照組40例，口服氯雷他定片，10 mg/次，1次/d；2組均連續(xù)服用30 d為1個(gè)療程。治療1個(gè)月后，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪(fǎng)2個(gè)月后，玉屏消風(fēng)散復(fù)發(fā)率小于氯雷他定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 白彥萍教授運(yùn)用消風(fēng)散要點(diǎn)

導(dǎo)師白彥萍教授從事中醫(yī)皮科臨床工作30余年，擅長(zhǎng)用中、西醫(yī)兩種方法診斷、治療各種皮膚病。在中西醫(yī)結(jié)合治療慢性蕁麻疹、銀屑病、過(guò)敏性皮膚病、帶狀皰疹、痤瘡等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，消風(fēng)散加減、變化對(duì)多種風(fēng)熱邪所致的過(guò)敏性皮膚疾患均有良好收效。現(xiàn)將其在臨床中對(duì)消風(fēng)散的應(yīng)用心得介紹如下。

3.1 風(fēng)邪致病，變化多端，對(duì)風(fēng)病的治療，需考慮風(fēng)邪特點(diǎn)，照顧其兼夾證。消風(fēng)散立意深遠(yuǎn)，組方考究，臨證加減時(shí)，要靈活變通，不可拘泥自封。

3.2 消風(fēng)散以祛風(fēng)藥為君，祛濕藥為臣，清熱、養(yǎng)血活血合而為用，兼顧了風(fēng)邪致病可能兼有的其他癥狀，加減此方，對(duì)于風(fēng)濕熱邪所致的一類(lèi)皮膚疾患均有良好收效。

3.3 加減變化：若皮損顏色偏紅，可加丹皮15 g、紫草15 g涼血活血；病情較長(zhǎng)患者，依據(jù)“久病入絡(luò)”理論，適當(dāng)加用全蝎10 g、僵蠶10 g；春夏季用藥，應(yīng)兼顧季節(jié)氣候特點(diǎn)，建議去荊芥，必要時(shí)加佩蘭12 g。

4 病例分享

現(xiàn)將白彥萍教授用消風(fēng)散治療的典型病例分享如下：患者男，57歲，主因“面部紅斑伴瘙癢1個(gè)月余”就診。患者1個(gè)月余前無(wú)明顯誘因面頰部出現(xiàn)紅斑、脫屑，伴劇烈瘙癢，外院多次就診，診為面部皮炎，予以氯雷他定10 mg、鹽酸西替利嗪10 mg，1次/d交替口服后，皮損好轉(zhuǎn)，但馬上復(fù)發(fā)，瘙癢減輕不明顯。繼就診我科，皮膚科檢查：面部彌漫性紅斑，可見(jiàn)細(xì)小脫屑，以面頰、額部為重。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。辨為肺胃蘊(yùn)熱，風(fēng)熱上擾癥，治以疏風(fēng)止癢，清熱燥濕。方以消風(fēng)散加減化裁：荊芥12 g，防風(fēng) 12 g，生石膏 30 g，通草 12 g，牛蒡子 12 g，知母12 g，蒼術(shù) 12 g，苦參 15 g，蟬蛻 6 g，荷葉 15 g，生甘草 10 g，生地黃 15 g，山藥 30 g，丹皮 15 g。七劑，水煎服，1劑/d。二診：面部紅斑消退，殘留少許脫屑，瘙癢減輕一半。原方去荊芥、石膏，加地骨皮15 g，元參10 g，續(xù)14劑，皮疹完全消退，瘙癢緩解。隨訪(fǎng)3個(gè)月未再發(fā)。

中醫(yī)學(xué)的精髓在于整體觀，對(duì)于整體觀的理解除需將人體視為整體外，還需將疾病視作發(fā)展的完整的整體。對(duì)于風(fēng)邪致病所致的皮膚疾患，我們不能單純的祛風(fēng)中藥治療，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，需關(guān)注其兼夾證，予以祛濕、清熱等處理。且治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，注意活血養(yǎng)血以祛風(fēng)?，F(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)，消風(fēng)散對(duì)過(guò)敏介質(zhì)組織胺、慢反應(yīng)物質(zhì)引起的豚鼠離體腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)具有明顯的抑制作用，并可抑制大鼠顱骨骨膜肥大細(xì)胞脫顆粒[7]。且以消風(fēng)散中的疏風(fēng)藥為主進(jìn)行拆方配伍研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，消風(fēng)散原方對(duì)過(guò)敏性收縮的抑制作用及肥大細(xì)胞脫顆粒作用要強(qiáng)于祛風(fēng)藥與祛濕藥組合，而后者又強(qiáng)于單純祛風(fēng)藥?？梢?jiàn)，對(duì)于風(fēng)邪致病所致的多種皮膚疾患，尤其是過(guò)敏性疾患，祛風(fēng)、祛濕、清熱、活血等多法合用的療效更佳。

消風(fēng)散在使用過(guò)程中也不必拘泥于風(fēng)疹、濕疹，其加減方對(duì)于風(fēng)濕熱邪所致的一類(lèi)皮膚疾患均有良好收效。

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[2]侯立軍.消風(fēng)散加味治療慢性蕁麻疹40例臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2008,22（12）:81-82.

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[4]姚欣艷.熊繼柏教授診治風(fēng)疹、濕疹中醫(yī)臨床舉隅[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31（11）:46-47.

[5]胡小玲,朱秀蘭.涼血消風(fēng)散治療進(jìn)行期尋常型銀屑病療效觀察[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,23(5):370-371.

[6]殷新,溫玉華.玉屏消風(fēng)散加減治療慢性蕁麻疹的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23（3）:47-49.

[7]肖洪彬,姚風(fēng)云,段富津.消風(fēng)散配伍規(guī)律的實(shí)驗(yàn)研究 [J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2004,10（1）:25-27.