滕洪生，張志偉，楊 洋

（天津市第五中心醫(yī)院胸外科 300450）

非小細(xì)胞肺癌是一種常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，對(duì)可行手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌來(lái)說，肺葉切除術(shù)是目前的首選方案。近些年隨著顯微外科及微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已廣泛用于輔助肺葉切除來(lái)治療早期非小細(xì)胞肺癌。盡管胸腔鏡下輔助肺葉切除手術(shù)操作已有規(guī)范，除術(shù)中視野受出血影響及組織血管粘連不易分離者中轉(zhuǎn)開胸外，其余均可順利完成，且術(shù)后并發(fā)癥一般較輕，對(duì)癥治療后均可緩解。但在隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患者仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，包括局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［1－2］，影響了術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。因此，為提高該手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，本研究針對(duì)影響預(yù)后的因素進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年3月至2012年5月收治的87例行胸腔鏡肺葉切除的非小細(xì)胞肺癌患者，其中，男51例，女36例，年齡為27～71歲，平均（55.3±11.8）歲，大于或等于50者50例，小于50者37例；腫瘤最大徑大于或等于3cm者37例，小于3cm者40例；均為單側(cè)病灶，左側(cè)30例，右側(cè)57例；腫瘤部位：中上葉59例，下葉28例；病理分期：Ⅰa期23例，Ⅰb期29例，Ⅱ期19例，Ⅲa期16例；腺癌31例，鱗癌27例，腺鱗癌18例，其他11例；低分化19例，中分化32例，高分化26例；52例術(shù)后給予輔助化療，24例存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初治非小細(xì)胞肺癌；（2）手術(shù)成功、未中轉(zhuǎn)開腹；（3）有完整隨訪資料；（4）術(shù)后病理診斷完整。排除小細(xì)胞肺癌、肺部其他原發(fā)性惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法 采用全胸腔鏡下解剖性肺葉切除病灶，并于術(shù)后行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。具體方法參見文獻(xiàn)［1］，所有患者均采用雙腔氣管插管全麻，健側(cè)單肺通氣，胸腔鏡手術(shù)通過3個(gè)孔完成，依次為觀察孔（位于腋中線第7或8肋間）、前胸壁操作口（位于第4或5肋問腋前線）及輔助操作孔（位于腋后線第8或9肋間）。手術(shù)操作均在腔鏡下觀察，不放置開胸器，鏡下肺葉切除手術(shù)與開胸手術(shù)類似。淋巴結(jié)清掃范圍：左側(cè)為第5、6、7、9、10、11、12組，而右側(cè)為第2、3、4、7、9、10、11、12組。術(shù)后將組織標(biāo)本送病理科檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析圍術(shù)期指標(biāo)，手術(shù)切除和并發(fā)癥情況；遠(yuǎn)期隨訪患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況（隨訪截止日期為2013年3月），1、3年無(wú)瘤生存率和中位無(wú)瘤生存期（DFS），并回顧分析肺癌患者的臨床病理學(xué)特征，同時(shí)采用單因素和多因素分析影響預(yù)后的因素。圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)和總數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間及總量和住院時(shí)間。DFS是指由手術(shù)日至腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Kaplan－Meier曲線進(jìn)行生存分析，采用Log rank進(jìn)行預(yù)后影響因素的單因素分析，多因素分析采用Logistic回歸模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo) 全組的手術(shù)時(shí)間為（207.3±72.5）min，術(shù)中出血量為（235.0±104.8）mL，淋巴結(jié)清掃站數(shù)為（4.6±1.2）個(gè)，淋巴結(jié)清掃總數(shù)為（12.5±3.9）枚，術(shù)后引流時(shí)間為（7.4±3.5）d，術(shù)后引流總量為（1887.4±432.6）mL，住院時(shí)間為（10.3±3.7）d。

2.2 胸腔鏡肺葉切除手術(shù)切除情況 87例患者中27例為右肺上葉切除（31.0%），18例為右肺中葉切除（20.7%），12例為右肺下葉切除（13.8%），14例為左肺上葉切除（16.1%），16例為左肺下葉切除（18.4%）；除1例于術(shù)中出血肺動(dòng)脈殘端滲血外，給予二次胸腔鏡成功止血，用鈦夾夾閉局部滲血，其余的手術(shù)均順利開展。

2.3 胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的并發(fā)癥情況 87例患者中有9例輕微并發(fā)癥，其中，包括2例心律失常，2例肺部感染，1例肺不張，2例出現(xiàn)乳糜胸，2例出現(xiàn)漏氣，給予對(duì)癥治療后均改善。

2.4 遠(yuǎn)期隨訪情況 87例患者共隨訪4～52個(gè)月，中位隨訪23個(gè)月；至隨訪截止時(shí)間（2013年3月），53例患者仍存活，術(shù)后56例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)39例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17例；1、3年的總生存率分別為82.4%和66.2%，1、3年的無(wú)瘤生存率分別為74.5%和36.8%，中位DFS為18.7個(gè)月（95%CI：9.2～28.5），見圖1、2。

2.5 影響胸腔鏡肺葉切除手術(shù)預(yù)后的單因素分析 單因素分析表明：病理分期、分化水平、輔助放化療、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃站數(shù)和淋巴結(jié)清掃總數(shù)的中位DFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1，圖3～12。

表1 不同臨床病理參數(shù)的中位DFS

續(xù)表1 不同臨床病理參數(shù)的中位DFS

2.6 影響胸腔鏡肺葉切除手術(shù)預(yù)后的多因素分析 多因素分析賦值及含義，見表2。影響胸腔鏡肺葉切除手術(shù)預(yù)后的因素有病理分期、分化水平、輔助放化療、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃站數(shù)和淋巴結(jié)清掃總數(shù)，見表3。

表2 多因素分析賦值表

表3 影響胸腔鏡肺葉切除手術(shù)預(yù)后的多變量Logistic分析

圖1 87例患者的DFS曲線；圖2 87例患者的OS曲線；圖3 不同性別的DFS曲線；圖4 不同年齡的DFS曲線

圖5 不同切除側(cè)別的DFS曲線；圖6 不同位置的DFS曲線；圖7 不同病理分期的DFS曲線；圖8 不同術(shù)后病理的DFS曲線

圖9 不同分化水平的DFS曲線；圖10 有無(wú)行輔助放化療的DFS曲線；圖11 不同腫瘤最大徑的DFS曲線；圖12 是否存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的DFS曲線

3 討 論

自2006年以來(lái)，全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)已在國(guó)內(nèi)開展，成為治療非小細(xì)胞肺癌的主要術(shù)式。國(guó)內(nèi)大多數(shù)的研究通過與開胸手術(shù)對(duì)比，突顯胸腔鏡肺葉切除在手術(shù)效果上的優(yōu)勢(shì)［3］，部分研究分析術(shù)后的隨訪情況［4］，但無(wú)針對(duì)分析影響非小細(xì)胞肺癌全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)預(yù)后因素的研究，故本研究收集了本中心近4年全胸腔鏡肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌的病例并進(jìn)行了隨訪，為胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的遠(yuǎn)期療效提供依據(jù)。

全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，要求術(shù)者對(duì)胸腔鏡基本操作和胸部解剖學(xué)知識(shí)有熟練掌握，控制好手術(shù)時(shí)間并降低術(shù)中出血量，減少對(duì)患者（尤其高齡）機(jī)體的損傷［6］。本研究中的手術(shù)情況如下：手術(shù)時(shí)間為（207.3±72.5）min，術(shù)中出血量為（235.0±104.8）mL，淋巴結(jié)清掃站數(shù)為（4.6±1.2）個(gè)，淋巴結(jié)清掃總數(shù)為（12.5±3.9）枚，術(shù)后引流時(shí)間為（7.4±3.5）d，術(shù)后引流總量為（1887.4±432.6）mL，住院時(shí)間為（10.3±3.7）d；87例患者中有9例輕微并發(fā)癥，給予對(duì)癥治療后均改善，均與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果一致［3］。主要原因?yàn)樵撌中g(shù)操作技術(shù)已成熟，再加上本操作小組成員的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，故手術(shù)效果較好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管本研究未與開胸手術(shù)患者進(jìn)行比較，但結(jié)合已發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，仍可發(fā)現(xiàn)全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間及降低出血量上的優(yōu)勢(shì)，主要原因?yàn)樾厍荤R手術(shù)不行開胸，減少了開、關(guān)胸操作的處理時(shí)間，同時(shí)也避免了較多的出血［5］。本研究為便于隨訪胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的生存、復(fù)發(fā)情況，未納入中轉(zhuǎn)開腹的患者，此部分患者的比例較低，不影響手術(shù)效果的評(píng)價(jià)。

本研究對(duì)此78例患者隨訪了4～52個(gè)月，至隨訪截止時(shí)間（2013年3月），53例患者仍存活，術(shù)后56例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)39例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17例；1、3年的總生存率分別為82.4%和66.2%，1、3年的無(wú)瘤生存率分別為74.5%和36.8%，中位DFS為18.7個(gè)月（95%CI：9.2～28.5），與陳應(yīng)泰等［6］的研究結(jié)果一致。本研究采用單因素和多因素分析進(jìn)一步探討影響全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)預(yù)后的因素發(fā)現(xiàn)，病理分期、分化水平、輔助放化療、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃站數(shù)和淋巴結(jié)清掃總數(shù)均可影響非小細(xì)胞肺癌患者的中位DFS。病理分期主要依據(jù)國(guó)際通用的TNM分期來(lái)評(píng)價(jià)，可反應(yīng)腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，病理分期越高，則代表腫瘤的惡性程度越高，根治難度越大，復(fù)發(fā)的可能越大［8］。李運(yùn)等［7］研究不同病理分析的生存情況發(fā)現(xiàn)，Ⅲa期、Ⅱ期、Ⅰb期和Ⅰa期的1年無(wú)瘤生存率分別為97.7%、94.4%、89.0%和70.3%，1年總體生存率為97.8%、97.3%、94.4%和81.9%，提示分期越晚，生存情況越差。分化水平低的腫瘤惡性程度較高，相對(duì)于中高度水平分，其更易復(fù)發(fā)，因此，應(yīng)做好術(shù)前病理檢查及術(shù)后病理確認(rèn)。多項(xiàng)臨床研究指出，對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高者實(shí)施術(shù)后輔助放化療可提高手術(shù)效果，避免術(shù)后復(fù)發(fā)，可將殘留的癌細(xì)胞殺死［8－9］。盡管有學(xué)者指出，當(dāng)出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，為進(jìn)行淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃，應(yīng)中轉(zhuǎn)開胸，但卜梁等［10］證實(shí)可在不中轉(zhuǎn)開胸的情況下，來(lái)進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者腹腔鏡下行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。尸檢指出胸腔鏡下行淋巴結(jié)清掃的效果不差于開胸手術(shù)。故以上均表明對(duì)出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行胸腔鏡下輔助切除可行。對(duì)于發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)進(jìn)行充分的淋巴結(jié)清掃，而本研究中淋巴結(jié)清掃站數(shù)和枚數(shù)是影響預(yù)后的因素，進(jìn)一步表明淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義，故在手術(shù)操作中應(yīng)嚴(yán)格按照治療常規(guī)進(jìn)行。

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