金虎日，車成日

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，吉林延邊 133000）

食管癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，中老年人高發(fā)，病死率高。傳統(tǒng)外科手術(shù)是治療食管癌的主要方法之一，但手術(shù)切口較大，組織損傷重，不利于術(shù)后恢復(fù)，并且圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后病死率依然較高［1］。電視胸腹腔鏡新型技術(shù)具有組織損傷輕，出血量少，術(shù)后患者疼痛感覺較輕，具有良好療效的優(yōu)點(diǎn)，逐步被多數(shù)胸外科醫(yī)師所采納［2］。本研究目的在于對(duì)比電視胸腔鏡下手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療食管癌的手術(shù)療效，選取30例食管癌患者進(jìn)行分組手術(shù)治療，取得差異性結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中選取2008年5月至2011年5月在本院胸外科治療的胸下段食管癌患者30例并根據(jù)術(shù)式分兩組。腔鏡組14例，其中，男11例，女3例，年齡54～71歲，平均（60.4±2.9）歲；開胸組16例，其中，男13例，女3例，年齡53～73歲，平均（61.4±3.3）歲。術(shù)前按國際抗癌聯(lián)盟食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為T1N0M0～T3N1M0期。胸上段食管癌1例，胸中段食管癌23例，胸下段食管癌6例。對(duì)比兩組樣本的性別和年齡、分期病變部位資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)具有可比性。所有患者經(jīng)CT、上消化道造影、胃鏡病理等檢查確診為食管癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶或心、肝腎功能不全，耐受手術(shù)和麻醉應(yīng)激。術(shù)后切下的食管組織經(jīng)病理科檢驗(yàn)明確診斷。

1.2 方法 開胸組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，雙腔氣管插管全身麻醉，患者采用傳統(tǒng)頸加右胸加腹正中三切口完成食管癌根治術(shù)，吻合口均位于頸部。腔鏡組：采用靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，胸部手術(shù)時(shí)行單肺通氣，腹部手術(shù)時(shí)行雙側(cè)肺通氣。先取左側(cè)臥位，腋中線第7肋間為觀察孔，肩胛下角線第8肋間、腋后第8肋間、腋前線第5肋間為操作孔。超聲刀加電鉤游離全程食管，向下游離至食管裂孔，向上游離至頸部，清掃隆突下，右主支氣管淋巴結(jié)及食管旁脂肪組織，關(guān)胸。改平臥位，臍上氣腹針穿刺，建人工氣腹。建立4個(gè)操作孔，觀察孔為臍上緣（10mm），3個(gè)操作孔分別為左鎖骨中線肋緣3cm（10mm）、平臍左腹直肌外側(cè)（5mm）、右鎖骨中線肋緣下3cm（5mm）。超聲刀加電鉤游離胃，清掃胃左淋巴結(jié)，腔鏡下制備管狀胃。必要時(shí)（腹腔嚴(yán)重粘連，操作困難時(shí)）可在上腹正中增加8cm小切口輔助游離胃及清掃淋巴結(jié)。左側(cè)胸鎖乳突肌前緣一小切口，拉出管狀胃，注意勿扭轉(zhuǎn)，食管－胃端吻合，關(guān)閉頸部及腹部切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后兩組患者的手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（mL）、引流管放置時(shí)間（d）、總引流量（mL）、住院時(shí)間（d）及并發(fā)癥（心律失常、切口及肺部感染等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果和淋巴結(jié)清掃情況 手術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示所有患者分期均在T1N0M0～T3N1M0期，兩組各分期病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；清掃淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)陽性數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 手術(shù)一般情況及圍術(shù)期并發(fā)癥對(duì)比 經(jīng)對(duì)比，腔鏡組在術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)后住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。腔鏡組中發(fā)生肺部感染1例，吻合口瘺1例；開胸組發(fā)生心律失常1例，肺部感染3例，吻合口瘺1例。

表1 病理診斷結(jié)果和淋巴結(jié)清掃情況

表2 手術(shù)一般情況和圍手術(shù)期并發(fā)癥對(duì)比

3 討 論

因腔鏡手術(shù)技術(shù)難度大、麻醉要求高等因素，早期多應(yīng)用于肺部和縱隔的簡單手術(shù)［3］，但因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前，在肺部腫瘤、縱隔腫瘤治療領(lǐng)域中已得到了普及和認(rèn)同。Cuschieri等［4］于1992年首次報(bào)道食管癌的胸腔鏡手術(shù)，Luketich等［5］于2000年首次報(bào)道胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)。

食管癌根治術(shù)包括食管腫瘤切除、相關(guān)淋巴結(jié)清掃及消化道重建等方面，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高［6］。右胸徑路食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更大。并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)更高。而電視胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)僅是減少了切口的創(chuàng)傷，并沒有真正意義上減少內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)游離及切除所造成的組織損傷［7］。早期的Meta分析結(jié)果顯示，除了術(shù)中出血量減少及術(shù)后住院時(shí)間縮短外。總體并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)病死率并未明顯降低。也在一定程度上影響了電視胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的推廣［8］。近年來通過研究發(fā)現(xiàn)，在早期胸下段食管癌患者中，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可達(dá)13.2%。因此，越來越多的人開始主張食管下段鱗癌也應(yīng)行右胸路徑，以便上縱隔淋巴結(jié)的清掃。右胸路徑優(yōu)勢的建立，在觀念上促進(jìn)了電視胸腹腔鏡下食管癌外科的開展［9］。

電視胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)已成為胸外科熱點(diǎn)，國內(nèi)外已報(bào)道多種微創(chuàng)術(shù)式，但不同的微創(chuàng)方式之間缺乏對(duì)照研究，效果有待循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。本研究認(rèn)為，胸腔鏡游離食管，腹腔鏡游離胃（必要時(shí)可在上腹正中增加8cm小切口輔助），食管胃頸部吻合術(shù)較具優(yōu)勢（McKeown手術(shù)）［10］。

食管癌術(shù)后肺部感染是其主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的主要原因［10－11］。電視胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)肺部感染率明顯低于開放手術(shù)［12］。分析其原因?yàn)閷?duì)腹式呼吸影響小，有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)及咳嗽、咳痰；單肺通氣，減少了急性肺損傷，降低了術(shù)后肺部感染發(fā)生率；術(shù)后疼痛明顯減輕，也有利于術(shù)后咳嗽、咳痰［13］。

本例研究中，對(duì)30例食管癌患者進(jìn)行分組手術(shù)治療，手術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示所有患者分期均在T1N0M0～T3N1M0期；清掃淋巴結(jié)數(shù)和淋巴結(jié)陽性數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)一般情況中，腔鏡組用時(shí)長于開胸組，與腔鏡操作難度高、視野欠佳有關(guān)。腔鏡組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。腔鏡組中發(fā)生肺部感染1例，并發(fā)癥率僅14.28%，雖然顯著低于開胸組的31.25%，但仍然高于其他文獻(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道［14］，主要與本次對(duì)比試驗(yàn)中樣本量偏小有關(guān)。本次對(duì)比試驗(yàn)研究提示腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療食管癌對(duì)機(jī)體損傷更小，術(shù)后恢復(fù)良好。

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