王會(huì)貞 衛(wèi)海燕 陳永興

X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(x-linked agammaglobulinemia,xLA) 是由于人類酪氨酸激酶(BTK) 基因突變導(dǎo)致前 B細(xì)胞進(jìn)一步成熟為 B 細(xì)胞障礙引起的原發(fā)性免疫缺陷病。該病為X-連鎖隱性遺傳病,發(fā)病率為 0.5/10 萬(wàn) ～1.0/10 萬(wàn)[1],臨床常表現(xiàn)為反復(fù)感染,易誤診誤治,對(duì)BTK基因突變的研究報(bào)道尚不多。就本院收治1例XLA患兒進(jìn)行病情分析及基因檢測(cè)。

1 臨床資料

患兒,男,3歲2個(gè)月。主訴：間斷發(fā)熱伴咳喘1月,左側(cè)面頰部腫脹4 d。查體：精神差,呼吸稍促,未觸及淺表淋巴結(jié),左側(cè)面頰部可觸及約5.0 cm×2.0 cm腫物,伴觸痛,咽充血,扁桃體無(wú)腫大,牙齦處可見多處暗紅色瘀斑伴潰爛面,雙肺呼吸音粗,可聞及少量痰鳴音、喘鳴音,心音有力,律齊,腹軟,肝臟肋下3.0 cm,質(zhì)中,脾臟未觸及,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院抗感染治療,效差。既往史：患兒1歲后“反復(fù)肺炎”病史；1歲6個(gè)月患“手足口病”1次；2歲后多次因“中耳炎”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。家族史：患兒舅舅半歲以后反復(fù)感染,6歲時(shí)夭折。入院時(shí)主要檢查結(jié)果手工血常規(guī)：WBC 1.23×109/L,N 1.0%,L 98.2%,異形淋巴細(xì)胞1.1%；免疫球蛋白：IgM 0.01 g/L,IgA 0.05 g/L,IgG 0.83 g/L；淋巴細(xì)胞亞群：T細(xì)胞 87%,Ts(CD3+CD8+) 46%,Th(CD3+CD4+)34%,(CD4/CD8) 0.74,NK細(xì)胞(CD16+CD56+) 11%,B細(xì)胞(CD19+)0%。降鈣素原：12.26 ng/ml；肝腎功能、心肌酶：正常；血、痰、牙齦處分泌物培養(yǎng)：均檢出銅綠假單胞菌；胸部CT：可見點(diǎn)片狀高密度影。

XLA臨床擬診主要依據(jù)[2]：①男性,②反復(fù)較嚴(yán)重細(xì)菌感染(呼吸道、胃腸道、皮膚以及其他深部感染),抗生素治療效果不佳,③伴或不伴有自身免疫性疾病,④伴或不伴有母系家族中有類似疾病表現(xiàn)的男性患者。該患兒男性,有反復(fù)肺炎、中耳炎病史,抗生素治療效果不佳,查B細(xì)胞缺失,T細(xì)胞增加,CD4/CD8倒置,血IgM、IgG和IgA均明顯下降,有家族史,臨床診斷XLA,給予美羅培南針抗感染及靜脈注射人免疫球蛋白400 mg·kg-1(連用3 d)及對(duì)癥支持治療,患兒無(wú)發(fā)熱,面頰部腫脹消退,牙齦潰爛面消失,雙肺呼吸音清,肝臟肋下未觸及,臨床好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)主要檢查結(jié)果：免疫球蛋白：IgM 0.06 g/L,IgA 0.15 g/L,IgG 9.69 g/L；淋巴細(xì)胞亞群：T細(xì)胞 81%,Ts(CD3+CD8+) 43%,Th(CD3+CD4+) 39%,(CD4/CD8) 0.90,NK細(xì)胞(CD16+CD56+) 16%,B細(xì)胞(CD19+)2%；手工血常規(guī)、降鈣素原：正常；血、痰培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；胸部CT未見異常。

委托金域臨床檢驗(yàn)中心進(jìn)行基因檢測(cè),結(jié)果回示：對(duì)BTK基因進(jìn)行直接測(cè)序,患兒存在C.184-185delAC半合子突變,患兒母親存在 C.184-185delAC雜合突變?nèi)鐖D1所示。

圖1 患兒及母親BTK基因測(cè)序結(jié)果

2 討論

目前研究證明,BTK為細(xì)胞內(nèi)重要的信號(hào)蛋白激酶,可通過(guò)多種途徑調(diào)控B細(xì)胞分化,因此發(fā)生在BTK蛋白任何位點(diǎn)的突變均可能導(dǎo)致其功能障礙,使原始B細(xì)胞向前B細(xì)胞的分化過(guò)程受阻,造成成熟B細(xì)胞減少。臨床上患兒表現(xiàn)為外周血中B細(xì)胞顯著降低或缺失,血IgM、IgG和IgA均明顯下降或缺如,因此容易反復(fù)發(fā)生化膿菌感染[3]。因突變位點(diǎn)不同,BTK蛋白表達(dá)功能也各異,臨床表現(xiàn)輕重不一,包括肺炎、中耳炎、腹瀉、骨髓炎、腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎及皮膚感染、關(guān)節(jié)炎等[4,5]。該患兒有反復(fù)肺炎、中耳炎病史,入院時(shí)存在敗血癥、肺炎、頜面部軟組織腫脹、雙側(cè)上頜竇、篩竇炎、左側(cè)中耳乳突炎等,提示可能存在涉及多個(gè)系統(tǒng)的基因位點(diǎn)突變?；純和瑫r(shí)存在中性粒細(xì)胞缺乏,有報(bào)道指出[6]敗血癥、皮膚感染、深部化膿性炎癥和中性粒細(xì)胞減少易發(fā)生于6 歲以上的xLA 患兒,本例患兒出現(xiàn)上述癥狀年齡3歲左右,需提高警惕,對(duì)臨床工作中反復(fù)感染、粒細(xì)胞缺乏的男性患兒進(jìn)一步了解家族史,行免疫球蛋白及 T、B 淋巴細(xì)胞亞群檢查尤為重要,避免漏診、誤診。本病患兒盡管存在反復(fù)感染,但扁桃體和淺表淋巴結(jié)等局部淋巴組織并無(wú)增生表現(xiàn),與王曉川報(bào)道[7]8例XLA患兒僅l例發(fā)生過(guò)中耳炎,無(wú)慢性鼻竇炎不同,該患兒反復(fù)中耳炎,合并鼻竇炎,與王艷瓊等[8]報(bào)道3例患兒中2例有反復(fù)中耳炎、鼻竇炎一致,有報(bào)道[9]美國(guó)和加拿大XLA患者以中耳炎、鼻竇炎最為常見,提示XLA臨床表現(xiàn)存在差異,可能與種族、樣本量、基因突變位點(diǎn)不同有關(guān),目前尚缺乏大樣本的臨床研究資料。

XLA診斷多依賴臨床和血丙種球蛋白測(cè)定,基因診斷為確診手段。該患兒基因檢測(cè)結(jié)果回示：患兒存在C.184-185delAC半合子突變,患兒母親存在 C.184-185delAC雜合突變,提示患兒母親為基因攜帶者；患兒一舅舅有類似疾病史,6歲時(shí)夭折,提示患兒外祖母可能為基因攜帶者,但未行基因檢測(cè)。王瑩等[4]報(bào)道XLA患兒 BTK 基因突變類型以錯(cuò)義突變和無(wú)義突變?yōu)橹?有學(xué)者對(duì)來(lái)自 973 個(gè)不相關(guān)家庭中的 1111 病例進(jìn)行BTK 基因突變分析,結(jié)果顯示錯(cuò)義突變40% ,無(wú)義突變 17%,缺失 20%,剪接 16%,插入 7%[10],該患兒BTK基因突變?yōu)橐拼a突變,臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng),提示可能存在涉及多個(gè)系統(tǒng)的新的突變位點(diǎn)、突變類型,尚需進(jìn)一步深入研究。

靜脈注射免疫球蛋白替代療法是治療該病的標(biāo)準(zhǔn)療法。研究表明,血清 IgG 在5 g/L以上,可以有效減少感染的發(fā)生,IgG 在 8 g/L 以上可以避免發(fā)生支氣管擴(kuò)張[11],該患兒使用丙種球蛋白400 mg·kg-1,每1個(gè)月1 次,隨訪6個(gè)月,未再發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染。

綜上所述,臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí),對(duì)反復(fù)感染男性患兒應(yīng)進(jìn)一步了解家族史,行免疫球蛋白及 T、B 淋巴細(xì)胞亞群檢查,提高該病的診斷率,通過(guò)進(jìn)行BTK 基因分析確診,有利于發(fā)現(xiàn)攜帶者和進(jìn)行遺傳咨詢。BTK 基因突變可能存在新的突變類型,目前尚缺乏相關(guān)大樣本研究資料。

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