康豐娟，馬錦華，張銀娟，劉喜文

(1. 第四軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室，陜西 西安 710032；2. 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853)

失血性休克是由于受到創(chuàng)傷等致病因素的影響導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量驟減，器官、組織灌注不足，可以引起廣泛的器官功能障礙及代謝紊亂[1]。有研究顯示，臨床上常見(jiàn)的失血性休克主要以非控制性失血性休克為主，在患者得到手術(shù)止血等確定性治療前，液體復(fù)蘇是治療失血性休克的重要手段。高滲鹽水通過(guò)恢復(fù)血容量、增強(qiáng)心肌收縮力、降低外周阻力、減少炎癥因子(如TNF-α、IL-1、IL-10)的產(chǎn)生、增加抗炎癥細(xì)胞因子的分泌、改善腸系膜微循環(huán)和保護(hù)重要器官(如心、腦、肺)功能等多種機(jī)制發(fā)揮了良好的抗休克作用[2-4]，被推薦用于失血性休克救治的早期復(fù)蘇階段[5,6]，成為許多研究的熱點(diǎn)。常用的高滲鹽水的濃度有4.5%與7.5%，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)建立家兔非控制性失血性休克模型，模擬院前急救過(guò)程，探討兩種濃度鹽水(4.5%與7.5%)對(duì)于失血性休克家兔救治效果的影響，尤其是血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，希望能對(duì)失血性休克的臨床救治提供一定的參考。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與分組

隨機(jī)選取32只家兔(購(gòu)于第四軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，動(dòng)物生產(chǎn)合格證號(hào)SCXK(軍)2012-0006， 動(dòng)物使用合格證號(hào)SYXK(軍)2012-0023)雌雄不限，體重2.0～3.0 kg，32只家兔在生理年齡、性別、體重等基礎(chǔ)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)前禁食12 h，自由飲水。

1.2 主要儀器與試劑

BL-420F生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)(成都泰盟科技有限公司)用于監(jiān)測(cè)家兔血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)中采用的試劑主要包括晶體溶液(乳酸林格注射液，LRS，華仁藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)F1309086)，膠體溶液(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液，HES，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)81FL51)，肝素鈉注射液(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)1312126)，7.5%高滲氯化鈉溶液(自配)，4.5%高滲氯化鈉溶液(自配)，3%戊巴比妥鈉注射液(自配)等。動(dòng)物手術(shù)器材一套，使用之前經(jīng)過(guò)高溫滅菌。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 休克模型制備：3%戊巴比妥鈉注射液30 mg/kg耳緣靜脈注射，做好固定，便于實(shí)驗(yàn)過(guò)程中麻藥追加，家兔出現(xiàn)疼痛反射消失等體征后，將家兔固定于手術(shù)臺(tái)上，輕夾出舌頭以防止舌后墜引起窒息。備皮、碘伏消毒頸部以及雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，分層剪開(kāi)頸部皮膚并分離氣管，給予氣管插管，然后分離左側(cè)頸動(dòng)脈以及雙側(cè)的股動(dòng)脈和股靜脈。肝素化動(dòng)靜脈插管并連接生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，頸動(dòng)脈插管用于監(jiān)測(cè)左室內(nèi)壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，一側(cè)股動(dòng)脈插管用于監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓，一側(cè)股動(dòng)脈插管用于放血、抽血操作，股靜脈插管用于輸入液體。

插管穩(wěn)定15 min后，由股動(dòng)脈緩慢勻速抽血，抽血時(shí)計(jì)時(shí)為0 min，模型分為3期：(1)急性失血休克期(0～30)min，由股動(dòng)脈放血，使家兔平均動(dòng)脈壓(MAP)在15 min內(nèi)下降到40 mmHg，放出的血無(wú)菌保存，用于回輸。剩余15 min通過(guò)少量放血或者回輸血液使MAP維持在(40～45)mmHg之間，之后打開(kāi)動(dòng)脈插管前端的三通，使血液流入無(wú)菌容器中，造成有活動(dòng)性出血的非控制性出血性休克模型。(2)院前急救期(30～60)min，采用設(shè)定的方案進(jìn)行液體復(fù)蘇。(3)院前維持期(60～90)min，同樣采用設(shè)定方案進(jìn)行維持。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)分組：實(shí)驗(yàn)分為四組，每組8只。假手術(shù)組(SHAM組)：對(duì)家兔進(jìn)行麻醉、插管的操作，但不進(jìn)行放血、輸液的處理。休克未治療組(SWT組)：進(jìn)行急性失血休克期的操作，保持股動(dòng)脈的活動(dòng)性出血，但不給予液體復(fù)蘇。4.5%高滲鹽水組(4.5%組)：在急性失血休克期后，院前急救期先給予4 mL/kg劑量的4.5%高滲鹽水，并在10分鐘內(nèi)輸完，之后給予LRS與HES體積比2:1混合液，控制輸液速度使MAP維持在50～55 mmHg之間，院前維持期同樣給予晶-膠混合溶液，維持MAP在50～55 mmHg。7.5%高滲鹽水組(7.5%組)：操作同4.5%高滲鹽水組，但在院前急救期給予4 mL/kg劑量的7.5%高滲鹽水，并在10 min之內(nèi)輸完。

1.3.3 測(cè)量指標(biāo)：采用生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)，在實(shí)驗(yàn)的0 min、30 min、60 min、90 min記錄左心室內(nèi)壓(left intraventricular systolic pressure，LVSP)、左心室壓力上升或下降的最大速率(maximal change rate of left intraventricular pressure，±dp/dtmax)。

2 結(jié)果

2.1 休克模型復(fù)制

0 min時(shí)，四組數(shù)據(jù)兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；30 min時(shí)，4.5%組、7.5%組、SWT組數(shù)據(jù)兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但這三組與SHAM組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明休克模型復(fù)制成功(表1)。

2.2 不同濃度鹽水對(duì)于LVSP、±dp/dtmax的影響

實(shí)驗(yàn)中，LVSP、+dp/dtmax、-dp/dtma三組數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)比較一致。60 min、90 min時(shí)，SWT組與SHAM組、4.5%組和7.5%組等三組比較，LVSP、+dp/dtmax、-dp/dtma數(shù)值均明顯降低(P<0.05)；60 min時(shí)，7.5%組數(shù)據(jù)明顯大于4.5%組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；90 min時(shí)，7.5%組數(shù)據(jù)略大于4.5%組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與4.5%組相比，7.5%組在60 min、90 min時(shí)各指標(biāo)均維持在一個(gè)較高的水平(表1)。

3 討論

3.1 動(dòng)物模型

目前，較為成熟的創(chuàng)傷性失血性休克模型有改良的Wiggers模型、Solomonov的MSI模型等，在預(yù)實(shí)驗(yàn)中，作者嘗試采用Solomonov的脾大部損傷模型，但是發(fā)現(xiàn)家兔血壓個(gè)體差異較大，脾損傷之后血壓不易控制并且處在較低血壓水平，達(dá)不到實(shí)驗(yàn)要求。最后采用股動(dòng)脈放血完成失血性休克動(dòng)物模型的復(fù)制，此模型的優(yōu)點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，采用此種家兔模型可以比較穩(wěn)定地表現(xiàn)出創(chuàng)傷后失血性休克的狀態(tài)；能較好地模擬血管損傷引起的失血性休克患者的液體救治過(guò)程，對(duì)于實(shí)驗(yàn)室的要求較低，且可操作性強(qiáng)。此模型有其缺點(diǎn)：不能完全模擬臨床失血性休克患者的情況，多數(shù)臨床患者并不是單一的血管損傷，往往還并發(fā)其它部位的損傷。

表1 不同濃度鹽水對(duì)于家兔LVSP (mmHg)、±dp/dtmax(mmHg/ms)的影響

3.2 復(fù)蘇方案

非控制性出血性休克是創(chuàng)傷后常見(jiàn)的急危重癥，早期的液體復(fù)蘇是重要的救治措施，可以提高患者成功率[7,8]。目前大量的動(dòng)物以及臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于非控制失血性休克的患者，在得到徹底止血前，采用限制性液體復(fù)蘇方案比使用積極性液體復(fù)蘇方案效果更為明顯[9,10]，本實(shí)驗(yàn)在院前急救期以及院前維持期采用限制性液體復(fù)蘇方案，將MAP維持在50～55 mmHg，效果明顯好于SWT組，這與Zhang等[11]和杜鵬飛等[12]的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致。

3.3 血流動(dòng)力學(xué)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是醫(yī)護(hù)人員用來(lái)判斷患者生命體征狀況的主要依據(jù)之一，也是心肌缺血表現(xiàn)的特異性指標(biāo)之一，其中LVSP、+dp/dtmax的變化受到心臟的前后負(fù)荷以及心肌收縮力的影響，與心肌收縮強(qiáng)度關(guān)系密切，能在一定程度上反映出心室壁張力的變化，可以用來(lái)評(píng)價(jià)心肌細(xì)胞的收縮功能；-dp/dtmax是等容舒張期左心室壓力下降的最大速度，可以反映出左心室的舒張功能；有研究報(bào)道[13]，急性心肌缺血后，LVSP、±dp/dtmax均產(chǎn)生顯著性下降變化，導(dǎo)致心肌的順應(yīng)性降低，容易造成心肌缺血。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明家兔在急性失血性休克之后，SWT組、4.5%組與7.5%組的±dp/dtmax、LVSP均比SHAM明顯下降(P<0.05)，表明在全身失血后引發(fā)心肌缺血癥狀，左心室的收縮功能下降；30min時(shí)，4.5%組與7.5%組各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯高于SWT組(P<0.05)；60 min時(shí)，4.5%組與7.5%組對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響有顯著差異(P<0.05)，并且7.5%組指標(biāo)要高于4.5%組；90 min時(shí)，7.5%組指標(biāo)略高于4.5%組，但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于高滲鹽水可以升高心肌細(xì)胞中的Na+濃度，這就可以促使Na+與Ca+交換，使心肌中的Ca+濃度增加，心肌收縮性加強(qiáng)；與4.5%濃度相比，7.5%濃度更能提升鈉離子濃度，但是鈉離子又很快擴(kuò)散到組織間隙，作用維持較短。這與李榮國(guó)等[14]的研究結(jié)果較為一致。

3.4 臨床意義

創(chuàng)傷是影響公眾健康的一大社會(huì)問(wèn)題，2011年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示每年約有175萬(wàn)名中青年死于創(chuàng)傷，其中超過(guò)40%死于失血性休克[15]。本實(shí)驗(yàn)研究通過(guò)建立家兔非控制性失血性休克模型，在模擬臨床救治過(guò)程中給予不同濃度的小劑量高滲鹽水，通過(guò)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)比較4.5%與7.5%兩種濃度高滲鹽水在非控制性失血性休克救治過(guò)程中的作用，發(fā)現(xiàn)7.5%濃度的鹽水能更好地保持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，并以此來(lái)保護(hù)心肌細(xì)胞，這種優(yōu)勢(shì)在院前急救期(傷后30～60 min)更為明顯，這可以為臨床失血性休克傷員的救治提供一定的理論指導(dǎo)。

4 結(jié)論

本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)只研究了高滲鹽水在某一方面對(duì)于非控制性失血性休克的救治效果，并不能全面詮釋高滲鹽水在失血性休克救治過(guò)程的效果及機(jī)制，也不能完全解釋兩種濃度的高滲鹽水孰優(yōu)孰劣；同時(shí)，所采用的動(dòng)物模型不能完全模擬臨床真實(shí)環(huán)境，這也是我們以后的研究重點(diǎn)。

但是，液體復(fù)蘇作為休克早期救治的重要措施之一，其在搶救失血性休克患者中的作用不容小覷，本實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了采用液體復(fù)蘇確實(shí)可以改善休克機(jī)體的指標(biāo)，為臨床失血性休克傷員的救治提供了重要的數(shù)據(jù)支持。

參考文獻(xiàn)：

[1] 褚萬(wàn)立, 劉軍英, 劉雪峰, 等. 失血性休克大鼠模型的改進(jìn)及胃黏膜血流量的測(cè)定[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)報(bào), 2008, 16(1):6-9.

[2] Luiz Zanoni F, Costa Cruz JW, Martins JO, et al. Hypertonic saline solution reduces mesenteric microcirculatory dysfunctions and bacterial translocation in a rat model of strangulated small bowel obstruction[J]. Shock, 2013, 40(1):35-44.

[3] Wolfgang GJ, Shawn GR, Sandro BR, et al. Prehospital hypertonic saline resuscitation attenuates the activation and promotes apoptosis of neutrophils in patients with severe traumatic brain injury [J]. Shock, 2013, 40(5):366-374.

[4] Frithiof R, Ramchandra R, Hood SG, et al. Hypertonic sodium resuscitation after hemorrhage improves hemodynamic function by stimulating cardiac, but not renal, sympathetic nerve activity [J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2011, 300(2):H685-692．

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) [J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2008, 20(3):129-134.

[6] Legrand M, Mik EG, Balestra GM, et al. Fluid resuscitation does not improve renal oxygenation during hemorrhagic shock in rats [J]. Anesthesiology, 2010, 112(1):l19-127．

[7] Moore FA, McKinley BA, Moore EE. The next generation in shock resuscitation [J]. Lancet, 2004, 363(9425): 1988-1996．

[8] Durusu M, Eryilmaz M, Oztürk G, et al. Comparison of permissive hypotensive resuscitation, low-volume fluid resuscitation, and aggressive fluid resuscitation therapy approaches in an experimental uncontrolled hemorrhagic shock model [J]. Turkish J Trauma Emerg Surg, 2010, 16(3): 191．

[9] Meybohm P, Cavus E, Bein B, et al. Small volume resuscitation: a randomized controlled trial with either norepinephrine or vasopressin during severe hemorrhage [J]. J Trauma, 2007, 62(3): 640-646．

[10] 王海霞, 李永明, 周華成. 低壓復(fù)蘇對(duì)非控制出血性休克搶救效果的探討[J]. 中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 18(4):14-17.

[11] Zhang YM, Gao B, Wang JJ, et al. Effect of hypotensive resuscitation with a novel combination of fluids in a rabbit model of uncontrolled hemorrhagic shock [J]. Plos ONE, 2013, 8(6): 1-10.

[12] 杜鵬飛, 朱海彬, 趙會(huì)民. 不同補(bǔ)液強(qiáng)度對(duì)重度失血性休克早期血清乳酸及鉀的影響 [J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2013, 3(5):462-464.

[13] 陳唐葶, 周翔, 王立群, 等. 急性心肌缺血大鼠心肌α輔肌動(dòng)蛋白含量變化及其與心功能的關(guān)系 [J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 31(6): 970-974.

[14] 李榮國(guó), 王劍, 王小歐, 等. 7.5%高滲鹽水用于創(chuàng)傷性失血性休克早期復(fù)蘇的觀察 [J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué), 2012, 38(3):182-184.

[15] 尹文. 創(chuàng)傷失血性休克早期復(fù)蘇的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題 [J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2013, 15(6): 485-488.