李緒陽

猝死是指平時(shí)身體健康或似乎健康的人在出乎預(yù)料較短時(shí)間內(nèi)因自然疾病而死亡。猝死是直接危害人類生命的首要?dú)⑹? 據(jù)報(bào)道全球每年猝死人數(shù)高達(dá)800～900萬人, 美國每年死亡人數(shù)可達(dá)30～40萬人, 我國每年發(fā)病人數(shù)約為54萬余人。在歐美等國猝死的平均生還率只有2%～3%。而在我國,由于公共衛(wèi)生條件尚不健全, 猝死者的平均生還率比歐美國家要低。由于絕大部分猝死發(fā)生于院外, 多半發(fā)生在夜間的睡眠過程, 所以如何有效預(yù)防猝死的發(fā)生, 提高救治成功率是當(dāng)前院前急救需要探討、解決的問題。本文通過回顧分析本中心近兩年來所救治的猝死病例, 以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn), 科學(xué)有效地提高猝死的院前綜合救治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集了2011年1月1日～2012年12月31日院前初步診斷為猝死的病例138例(發(fā)病時(shí)間均在6 h之內(nèi)), 其中男97例, 女41例, 男女比例2.37：1。年齡18～98歲,平均年齡(65±8)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 世界衛(wèi)生組織(WHO)定義猝死為發(fā)病后6 h內(nèi)突然死亡。

1.3 方法 通過回顧性分析法分析本中心出診的138例院前猝死病例的性別、年齡、發(fā)病好發(fā)季節(jié)、現(xiàn)場心電圖表現(xiàn)、平均反應(yīng)時(shí)間等相關(guān)資料, 從中總結(jié)院前猝死的特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡、性別構(gòu)成特點(diǎn) 通過流行病學(xué)調(diào)查, 將138例猝死患者按每20歲分一組, 結(jié)果顯示, >40歲者猝死總發(fā)生率為93.48%, 其中60～80歲猝死發(fā)生率最高為48.55%。在性別構(gòu)成中, <80歲的各年齡組男性的猝死發(fā)生率均明顯高于女性(P<0.05)；>80歲的男女比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。

表1 138例院前猝死患者年齡、性別構(gòu)成［n (%)］

2.2 好發(fā)季節(jié) 調(diào)查院前猝死患者標(biāo)本, 按季節(jié)分布的特點(diǎn)是：春季(3～5月)47例(占34.06%), 夏季(6～8月)32例(占23.19%), 秋季(9～11月)15例(占10.87%), 冬季(12～次年2月)44例(占31.88%), 可見猝死病發(fā)于冬、春季節(jié), 秋天最少。

2.3 反應(yīng)時(shí)間及第一目擊者 138例院前猝死患者的平均呼救響應(yīng)時(shí)間(從接到調(diào)度指令到救護(hù)車出車的時(shí)間間期)為1.52 min, 平均呼救反應(yīng)時(shí)間(從發(fā)出救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場所需時(shí)間)平均為8.47 min, 其中<8 min 104例(占75.36%), 現(xiàn)場復(fù)蘇有效9例均在此標(biāo)本中。>8 min 34例(占24.64%), 均復(fù)蘇無效?，F(xiàn)場第一目擊者立即啟動(dòng)CPR者為0。

2.4 病因 對138例院前猝死患者原發(fā)病調(diào)查顯示, 有循環(huán)系統(tǒng)疾病74例(占53.62%), 有神經(jīng)性疾病27例(占19.57%), 有呼吸性疾病11例(占7.97%), 其他8例(占5.80%),既往無明確病史的18例(占13.04%)。

3 討論

3.1 早期預(yù)防 根據(jù)結(jié)果顯示, 60～80歲為院前猝死高發(fā)期,而且在80歲以前男性明顯高于女性, 也就是說, 這個(gè)結(jié)果和男性冠心病發(fā)病特點(diǎn)不無關(guān)系, 和本次探討猝死原因的構(gòu)成結(jié)論一致。在138例猝死患者中心腦血管系統(tǒng)疾病(73.12%)為主要病因, 其中冠心病最為常見, 其次為腦血管意外, 這與國內(nèi)、外大多數(shù)研究結(jié)果相近。而且有120例患者于起病前存在著明確的誘發(fā)因素。所以在猝死發(fā)生的綜合防治上,針對冠心病、腦卒中高危因素的一、二級預(yù)防顯得尤為重要,包括控制血壓、血糖、血脂、減輕體重、戒煙戒酒等。加強(qiáng)社會(huì)宣教力度, 提高群眾自身的防病、治病意識, 改正各類不良生活習(xí)慣, 從根本上降低猝死發(fā)生率。

3.2 早期啟動(dòng)生存鏈, 包括早期呼救、救援人員早期到達(dá)、早期開始CPR、早期電擊除顫。

研究顯示：在常溫情況下, 心跳停止3 s時(shí)患者即感頭暈；10～20 s即發(fā)生暈厥；40 s左右出現(xiàn)抽搐和瞳孔散大；60 s后呼吸停止, 二便失禁；4～6 min后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害。因此要使患者得救, 避免腦死亡, 以便心跳、呼吸恢復(fù)后,意識能恢復(fù), 就必須在心跳、呼吸停止后4～5 min內(nèi)進(jìn)行有效的救治, 救治越早存活率越高。大量事實(shí)表明, 4 min內(nèi)實(shí)施救治者可能有一半人救活, 4～6 min開始救治者僅10%可以救活；超過6 min者存活率僅4%；10 min以上者, 幾乎無存活可能。而猝死人群幾乎全部發(fā)生在院外, 猝死患者家屬或目擊者呼救時(shí)間往往會(huì)超過10 min, 救援人員平均反應(yīng)時(shí)間又需10 min左右, 明顯可見呼救的滯后, 延誤了復(fù)蘇的最佳時(shí)機(jī)。所以, 早期呼救、救援人員及時(shí)到現(xiàn)場是關(guān)鍵。

心跳驟停是臨床上最急的危險(xiǎn)情況, 應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。該標(biāo)本同時(shí)顯示, 現(xiàn)場無一例第一目擊者行CPR施救,待專業(yè)救援人員到達(dá)現(xiàn)場后, 已嚴(yán)重錯(cuò)過了最佳救治時(shí)機(jī)。所以, 要加強(qiáng)對公眾有關(guān)CPR意識的普及和宣教, 增加可以實(shí)施CPR救治的第一目擊者數(shù)量, 為專業(yè)技術(shù)人員到達(dá)現(xiàn)場展開救治爭取時(shí)間, 從根本上提高院前猝死救治成功率。

早期除顫, 臨床資料表明, 室顫是院前心源性猝死的常見原因, 室顫數(shù)分鐘后即轉(zhuǎn)為心室停搏。標(biāo)本現(xiàn)場心電圖描記, 室顫占23.91%, 停搏占55.07%。這與呼救或施救時(shí)間偏長有關(guān), 對心臟驟停者的復(fù)蘇除顫是最有效的手段。研究表明, 除顫每延遲1 min, 生存率將下降7%～10%。近年來, 歐美國家大力發(fā)展的自動(dòng)體外除顫儀(AED)的廣泛使用, 明顯提高院外心臟驟停患者的整體生存率, 成為猝死綜合防治的主要策略。

綜上所述, 在院前猝死的綜合防治方面, 應(yīng)注重五早,即在早期啟動(dòng)生存鏈的四早基礎(chǔ)上, 再加上早期預(yù)防。其中預(yù)防是根本, 即通過廣泛的衛(wèi)生宣教, 開展心腦血管疾病的一、二級預(yù)防, 提高人群對各類高危因素的防治意識, 避免勞累、激動(dòng)等誘因, 才能有效減少人群猝死的發(fā)生。因此,努力完善急診醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)急能力及高危人群預(yù)防監(jiān)測能力, 嚴(yán)格遵循“就近原則”, 把握急救生存鏈的核心要求, 加強(qiáng)社會(huì)人群CPR技術(shù)的普及培訓(xùn), 專業(yè)技術(shù)人員對除顫儀熟練應(yīng)用等, 從根本上提高院前猝死復(fù)蘇成功率。