趙君麗 欒允峰

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的規(guī)范化療

趙君麗 欒允峰

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN), 是指胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡性變而形成的腫瘤, 包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。治療主要以化療為主, 手術(shù)和放療為輔。GTN是最早可以治愈的實(shí)體瘤之一, 但由于臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足, 評(píng)估患者病情不充分, 用化療藥不規(guī)范, 導(dǎo)致耐藥。故確定臨床期別, 制定合理的臨床性化療方案尤為重要［1］。

1 GTN的治療

1.1 化學(xué)藥物治療

1.1.1 單一藥物化療 目前用于治療低危GTN的藥物有甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、放線菌素D(Act-D)、國(guó)產(chǎn)更生霉素(KSM)、依托泊苷(VP-16)等［2］。MTX是目前治療低危GTN首選的單藥化療藥物。

1.1.2 聯(lián)合化療 現(xiàn)5-Fu與更生霉素聯(lián)合方案作為治療高危病例首選。迄今為止有MAC, CHAMOCA, EMA/CO和5-Fu為主的具有代表性的聯(lián)合方案, 應(yīng)用于高危GTN患者的治療, 其中首推EMA/CO方案。我國(guó)是GTN的高發(fā)地區(qū), 以5-Fu為主的聯(lián)合化療方案在治療我國(guó)GTN高危病例方面已得到廣泛認(rèn)同, 高危GTN的完全緩解率達(dá)80%, 因此國(guó)內(nèi)首選5-Fu為主聯(lián)合化療。

1.2 動(dòng)脈介入化療 動(dòng)脈介入化療主要是動(dòng)脈栓塞以及動(dòng)脈灌注化療。灌注藥物包括5-Fu、MTX、卡鉑等。介入治療為全身化療及以后手術(shù)治療奠定了基礎(chǔ)［3］。動(dòng)脈灌注化療適用于GTN的子宮耐藥病灶及肝耐藥病灶等, 在臨床應(yīng)用中取得了良好的治療效果［4］。

1.3 手術(shù)治療 主要作為耐藥GTN患者的重要的輔助治療。①對(duì)于無生育要求低危無轉(zhuǎn)移患者首選子宮全切除術(shù), 單純性子宮切除術(shù)雖能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部病灶, 但不能預(yù)防病灶轉(zhuǎn)移到宮外的風(fēng)險(xiǎn), 故慎重選擇該方案。②對(duì)于年齡較大且無生育要求者, 可行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。③對(duì)于年齡較小、無生育要求患者, 可行子宮全切除術(shù), 保留兩側(cè)卵巢, 術(shù)后需定期隨訪。

2 影響規(guī)范性化療的原因

2.1 患者方面的原因 大多數(shù)患者就診時(shí)已到晚期, 或有多器官衰竭癥狀, 不能配合治療。一些經(jīng)濟(jì)情況差的患者,有礙施行化療, 影響療效。

2.2 醫(yī)生方面的原因 ①惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的轉(zhuǎn)移主要為血行轉(zhuǎn)移, 早期癥狀不明顯且無特異性, 首發(fā)癥狀為非原發(fā)性疾患的臨床表現(xiàn)時(shí), 易誤診。據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì), 在57例足月產(chǎn)后絨毛膜癌患者中, 3個(gè)月內(nèi)確診率5.8% (3/57), 誤診率高達(dá)43%, 其他科室誤診率高達(dá)57%［5］。醫(yī)生有時(shí)選擇治療方案和化療藥物不當(dāng), 如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療必須根據(jù)腫瘤細(xì)胞的病理類型來制定治療方案, 患合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者應(yīng)采取化療為主, 患其他類型者應(yīng)采用以手術(shù)為主加以化療為主［6］。選擇用藥劑量不恰當(dāng), 用藥劑量過大, 產(chǎn)生毒副作用嚴(yán)重, 而致下一個(gè)療程不能如期施行或減少用量。②用藥劑量不足, 因懼怕發(fā)生嚴(yán)重副作用, 不足以殺滅腫瘤細(xì)胞卻又產(chǎn)生耐藥性［7］。③制定的治愈標(biāo)準(zhǔn)不精確、對(duì)鞏固化療的認(rèn)知不足, 導(dǎo)致腫瘤治療效果不佳, 故必須進(jìn)行鞏固治療［8］。

3 實(shí)現(xiàn)規(guī)范化治療的關(guān)鍵

3.1 規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前認(rèn)為, 惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤確診的標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查見絨毛者為侵蝕性葡萄胎, 反之為絨毛膜癌。

3.2 規(guī)范實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的HCG標(biāo)準(zhǔn) HCG測(cè)定值, 目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)T-HCG;β-HCG的正常值有差別, 國(guó)外為<10 IU/L；β-HCG的正常值為<5 IU/L。但國(guó)內(nèi)的正常值T-HCG為10-120 IU/L。當(dāng)HCG陰性時(shí), 要識(shí)別是否出現(xiàn)HCG假陰性。HCG假陰性常見于：①化療后病灶周圍腫瘤細(xì)胞纖維化形成圍繞, 導(dǎo)致HCG釋放入血少, 但有活滋養(yǎng)細(xì)胞存在；②病理為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞或中間型滋養(yǎng)細(xì)胞；③實(shí)驗(yàn)室存在誤差。

3.3 嚴(yán)格掌握用藥的劑量和方法 目前所用劑量應(yīng)根據(jù)患者空腹體重(或體表面積)計(jì)算加之借鑒全球臨床用藥經(jīng)驗(yàn),合理用藥, 藥物劑量適當(dāng)。藥物劑量控制不佳, 比如量大,可導(dǎo)致毒副作用加大, 影響患者身體恢復(fù), 推遲下次預(yù)期化療時(shí)間。

4 進(jìn)行化療的注意事項(xiàng)

4.1 化療期間注意事項(xiàng) ①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī), 每隔2日復(fù)查1次, 當(dāng)出現(xiàn)抑制骨髓情況, 則增加復(fù)查次數(shù), 至少1次/d；②注意患者的消化系統(tǒng)問題, 如：腹痛、腸鳴音次數(shù)等, 了解腹瀉情況, 若發(fā)生偽膜性腸炎, 可口服乳酶生和紅霉素等。③每日用4%蘇打水漱口, 預(yù)防霉菌感染；④注意其副作用的出現(xiàn), 定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。⑤因藥物劑量受空腹體重影響,所以化療4 d后, 測(cè)空腹體重以調(diào)節(jié)藥物劑量、調(diào)控輸液速度。同時(shí)藥物放置陰暗處, 避免陽光直射。

4.2 停止化療指征 ①當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血HCG 3次陰性均為陰性后, 且為低危患者化療次數(shù)≥1次后。②當(dāng)監(jiān)測(cè)血HCG下降遲緩且病變有轉(zhuǎn)移者, 已給予2~3個(gè)療程化療后。③高?；颊呃^續(xù)化療3個(gè)療程, 其中第1個(gè)化療必須為聯(lián)合化療。④化療期間如出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀, 如：口腔潰瘍、腹瀉明顯、發(fā)熱38℃以上、皮疹等過敏反應(yīng)。⑤WBC<2×109/L, 血小板<50×109/L。

4.3 化療間歇期注意事項(xiàng) 化療的主要毒副作用為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂、脫發(fā)等, 所以化療前應(yīng)檢查骨髓及肝腎功能, 化療間歇期應(yīng)嚴(yán)密觀察,定期觀察肝腎功能及血常規(guī), 注意電解質(zhì)紊亂, 定期復(fù)查血HCG。

4.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 近期判斷主要靠血HCG測(cè)定, 以明確子宮及盆腔內(nèi)原發(fā)病灶消減情況, 還可以通過輔助檢查：盆腔B超、X線、胸片等, 了解肺部等轉(zhuǎn)移病灶的治愈情況,評(píng)估化療方案效果。而遠(yuǎn)期療效的評(píng)判需觀察3年以上, 無復(fù)發(fā)者, 臨床上可認(rèn)為治愈。

隨著醫(yī)學(xué)水平的提高對(duì)與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療方案, 不僅需選擇適當(dāng)患者而且更進(jìn)一步確定規(guī)范化治療方案。規(guī)范化治療乃是保障治療成功的關(guān)鍵。

［1］ 張優(yōu)玉.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療研究進(jìn)展.臨床合理用藥, 2010, 3(16):156-157.

［2］ Matsui H, Suzuka K, Yamazawa K, et al.Relapse rate of patients with low-risk gestational trophoblastic tumor initially treated with single-agent chemotherapy.Gynecol Oncol, 2005, 96(3):616-620.

［3］ 肖雪蓮, 趙建武, 覃慶鋒.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的介入治療(附1例報(bào)告).淮海醫(yī)藥, 2009, 27(5):435.

［4］ 何富生, 郭軍, 王端福, 等.子宮動(dòng)脈栓塞及留置導(dǎo)管持續(xù)灌注介入治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2009, 15(11):180-183.

［5］ 崔竹梅, 楊秀玉.足月產(chǎn)后絨“癌誤診”分析.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志, 2001, 2(1):22-25.

［6］ 楊秀玉, 宋鴻釗.滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷與治療中的問題及對(duì)策.中華婦產(chǎn)科雜志, 1996(44):21-23.

［7］ 宋鴻釗.絨毛膜癌和侵蝕性葡萄胎的化學(xué)藥物治療.林巧稚婦科腫瘤學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000: 648-650.

［8］ 楊秀玉.必須重視妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的規(guī)范化治療.中華婦產(chǎn)科雜志, 2005, 52(2):73-75.

2014-05-15］

010040 包頭市中心醫(yī)院(趙君麗)；內(nèi)蒙古醫(yī)院(欒允峰)