蘭艷萍 葛凱杰

ICU重癥患者病情危重, 常需大量應用血管活性藥物、行腸外營養(yǎng)支持及血流動力學監(jiān)測等, 建立中心靜脈通路非常必要, 但同時重癥患者常伴有多個器官功能受損, 免疫力低下, 容易發(fā)生院內(nèi)感染, 特別是導管相關(guān)性感染［1］。導管相關(guān)性感染可導致菌血癥、敗血癥等嚴重后果, 是造成患者病情惡化甚至死亡的重要原因之一。收集我院重癥醫(yī)學科留置中心靜脈導管危重病例, 在原有護理基礎(chǔ)上, 另采取規(guī)范化的護理對策, 可有效降低感染率, 達到良好的護理效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院重癥醫(yī)學科2012年12月～2013年12月留置中心靜脈患者116例, 隨機分為兩組, A組為常規(guī)護理組, B組為優(yōu)化護理組。A組男26例, 女32例, 年齡13～95歲, 平均年齡(57.7±17.4)歲, 留置導管時間2～35 d, 留置導管時間(12.5±3.4)d。B組男28例, 女30例, 年齡10～92歲,平均年齡(55.7±13.4)歲, 留置導管時間(16.5±4.3) d。其中鎖骨下靜脈各34例, 頸內(nèi)靜脈各14例, 股靜脈11例, 兩組患者均進行血流動力學監(jiān)測, 使用血管活性藥物以及接受腸外營養(yǎng)等治療。兩組臨床資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

根據(jù)衛(wèi)生部 《醫(yī)院感染診斷標準》規(guī)定 , 符合下述三條之一即可診斷為中心靜脈導管相關(guān)性感染：①靜脈穿刺部位有膿液排出, 或有彌漫性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))；②沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)非外在因素所致的疼痛性、彌漫性紅斑；③經(jīng)血管介入性操作, 發(fā)熱>38℃, 局部有壓痛, 無其他原因可解釋。懷疑發(fā)生導管相關(guān)性感染時予拔除中心靜脈導管, 在無菌操作下拔出導管并剪下導管尖端(約5 cm長度)置入血培養(yǎng)皿中做細菌半定量培養(yǎng), 同時從2個獨立外周靜脈部位采集血標本做細菌(需氧菌、厭氧菌)及真菌培養(yǎng)。

1.2 護理方法 A組實施常規(guī)護理, B組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施規(guī)范化維護, 加強穿刺環(huán)境管理及皮膚處置, 穿刺后專人維護, 保護中心靜脈導管連接裝置等規(guī)范化護理。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù), 計量資料以均數(shù)±標準差(±s)形式表示, 實施t檢驗；計數(shù)資料實施χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均應用雙腔中心靜脈導管, 一次性插管成功,多通道靜脈給藥。A組患者感染8例, 感染率為13.8%, 大腸埃希菌2例, 鮑曼不動桿菌3例, 金黃色葡萄球菌1例, 近平滑念珠菌1例, 白色念珠菌1例；留置導管時間(12.5±3.4)d。B組患者感染2例, 感染率為3.45%, 鮑曼不動桿菌1例, 表皮葡萄球菌1例；留置導管時間(16.5±4.3)d。與A組相比較,B組感染率、置管時間優(yōu)于A組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 護理措施

3.1.1 常規(guī)護理 穿刺前告知, 嚴格按穿刺告知內(nèi)容與家屬溝通, 同意后簽字, 方可穿刺。根據(jù)患者病情選擇合適的穿刺位置, 以穿刺鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈優(yōu)選順序。穿刺嚴格遵循無菌技術(shù)操作, 鋪巾最大化。穿刺后嚴密監(jiān)測生命體征, 測量T、P、R、BP變化。嚴密觀察穿刺點變化,是否有紅、腫、熱、痛, 及時按要求對癥處置, 有無分泌物出現(xiàn), 綜合判斷評估, 決定拔除導管時機。及時對癥應用抗生素治療。

3.1.2 建立中心靜脈維護小組 建立中心靜脈維護小組,重視針對護理人員的相關(guān)培訓, 學習專業(yè)維護知識新理念,新技術(shù), 強化實踐操作, 通過嚴格考試, 各項技能達標后才能在臨床為患者進行中心靜脈導管維護。

3.1.3 穿刺環(huán)境管理 保持層流潔凈環(huán)境, 定期行環(huán)境空氣學檢測, 溫度達22～24℃, 濕度達50%～60%。工作人員及探視人員入室嚴格按要求, 更換隔離衣、戴圓帽、口罩、換拖鞋。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。患者床單元保持清潔, 每日嚴格清潔患者床單元周圍用品, 應用0.5%季銨鹽擦拭床頭、欄桿、吊塔等周圍用品。 有研究顯示, 拔管后導管的尖端有乳白色纖維蛋白粘附, 從細菌培養(yǎng)學分析, 培養(yǎng)出的細菌(液化沙雷式菌、構(gòu)椽酸桿菌、腐生葡萄球菌)與周圍環(huán)境當中如床頭柜、床被支架、輸液架等物體表面細菌培養(yǎng)分離出的細菌相同, 在創(chuàng)面分泌物的細菌培養(yǎng)中也包含了上述細菌,說明外源性細菌定植是靜脈導管感染的主要原因［2］。另外,地面每日應用500 mg/L含氯消毒劑擦拭2～3遍, 污染時按要求增加消毒劑濃度。

3.1.4 穿刺前皮膚處理 穿刺前穿刺處皮膚處理尤為重要, 保持皮膚清潔是預防細菌侵入的第一道門戶。中心靜脈導管感染多數(shù)是由于插管處皮膚上的細菌經(jīng)皮下隧道移居到導管腔外而引起［3］。皮下隧道轉(zhuǎn)移是造成血管內(nèi)感染的主要方式［4］。故有學者提出消毒前先用肥皂水徹底清潔穿刺點皮膚2次, 面積>20 cm×20 cm［5］, 酒精3遍局部脫脂,應用氯已定醇消毒, 以穿刺點為半徑10 cm范圍。 如無菌操作不嚴, 易將細菌在操作過程中帶入血液循環(huán), 成為細菌感染的通道。

3.1.5 穿刺處專人更換敷料 經(jīng)過專業(yè)培訓護理人員, 中心靜脈維護技術(shù)考試合格方能對留置中心靜脈導管患者進行獨立維護技術(shù)。每日晨間專人負責評估導管狀況, 根據(jù)患者個體差異及時維護。如穿刺處皮膚狀況、是否有分泌物、敷料選擇等。有學者提出:最好選用無菌透明膠帶敷貼, 以增加穿刺部位的可視性, 以便及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥, 并能減少導管的移動和外來的污染［6］。無菌透明敷料每周更換1次, 如有血漬或污染時, 隨時更換。個別對透明敷料敏感者或局部易出汗者, 也可應用無菌紗布覆蓋, 但要求48 h更換敷料, 患者汗液較多時, 應及時更換。更換敷料嚴格無菌技術(shù)操作,透明敷料以零型揭取方法, 局部消毒同穿刺時消毒方法。

3.1.6 加強穿刺管接頭保護 重癥患者由于應用多通道血管活性藥物、腸外營養(yǎng)液、白蛋白及多種藥物等, 故中心靜脈導管要連接數(shù)個三通接頭, 以便靜脈輸液及靜脈推注藥物使用, 連接裝置使用后保護不當而被污染, 或連接輸液器時消毒不嚴格、不徹底, 均可將細菌帶人管腔而引起感染。為了減少中心靜脈導管頭端與三通受到污染, 應用無菌敷料全面包扎可能開放的連接裝置, 每日進行更換, 污染時隨時更換, 以保證其清潔不被污染, 有效的降低導管相關(guān)感染。另外推注藥物及每日輸液時, 用酒精嚴格消毒連接裝置接頭的頂端及周邊, 即中心靜脈及三通接口。當液體輸完封管后,應用肝素帽或可來福接頭連接, 并用無菌紗布包扎并固定。留置導管期間的護理是預防感染的關(guān)鍵。

3.1.7 評估導管留置的必要性 建立中心靜脈導管留置觀察記錄表, 護士每日記錄導管留置時間, 每班嚴密觀察穿刺點有無紅腫、分泌物、患者體溫變化等, 發(fā)現(xiàn)有特殊變化及時采取防范措施并做好記錄。與管床醫(yī)生一起對中性靜脈導管留置必要性進行評估, 在可用與可不用時, 及時拔除導管。

3.2 規(guī)范化護理的優(yōu)勢 對本院重癥醫(yī)學科58例留置中心靜脈導管重癥患者, 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上, 建立中心靜脈維護小組 , 強化培訓維護技術(shù), 嚴格穿刺環(huán)境管理, 穿刺前皮膚清潔, 消毒面積擴大化 , 穿刺后專人更換敷料 , 有效保護中心靜脈導管連接裝置等, 導管感染率低于實施常規(guī)護理A組, 達到很好的臨床使用效果。

［1］單榮芳, 孫華, 李峰.ICU中心靜脈導管相關(guān)性感染危險因素的調(diào)查研究.實用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(6):85.

［2］王同香.燒傷病人靜脈導管感染的原因及預防.護理研究,2004, 18 (7):1261.

［3］蔣芝英.經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導管的臨床應用進展.護理學雜志, 2004, 19(14):79-81.

［4］張琳西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機理及預防.國外醫(yī)學(護理學分冊), 2007, 16(1):25-26.

［5］由啟志, 李虹, 吳紹勇.經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導管的應用及并發(fā)癥防治.黑龍江護理雜志, 2008, 6(4):4.

［6］薛巧香, 郝立新.2例PICC導管感染的原因分析及護理對策.護理研究, 2008, 17(1):41.