楊春雷 李璟

胃癌術(shù)后淋巴漏發(fā)生率并不高, 且預(yù)后較好, 但如果處理不當(dāng), 引起局部或全身嚴(yán)重的并發(fā)癥, 病死率可高達(dá)40%～70%。本例患者即因處理失當(dāng), 并發(fā)腸梗阻導(dǎo)致死亡,應(yīng)從中吸取教訓(xùn)。

1 臨床資料

患者, 男, 54歲, 因上腹部隱痛不適20余年, 加劇半月余入院。入院后給予胃鏡、上腹CT等檢查診斷：胃竇、體低分化腺癌并腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)行全胃切除、D2根治術(shù), 手術(shù)順利, 術(shù)后脾窩及文氏孔各放置引流管1根。術(shù)后病理提示：胃平坦型低分化腺癌, 侵及全層, 神經(jīng)可見癌侵犯。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、交替補(bǔ)充血漿及白蛋白等支持治療。術(shù)后第4天, 患者肛門排氣排便, 停禁食, 進(jìn)流汁,脾窩引流管引出乳白色液體110 ml, 乳糜試驗(yàn)檢查陽性, 診斷胃癌術(shù)后乳糜漏。術(shù)后第9天, 患者訴腹脹, 陣發(fā)性脹痛不適, 肛門停止排氣排便, 脾窩引流管引出乳白色液體穩(wěn)定在600 ml左右, B超提示肝腎隱窩及脾腎隱窩積液。腹部立位平片提示中下腹部可見擴(kuò)張的充氣腸曲影, 其下可見不等寬液平, 提示腸梗阻, 給予中藥口服通便治療。術(shù)后13 d, 患者肛門完全停止排氣排便, 腹脹加重, 腹部陣發(fā)性劇烈脹痛,腹部立位平片提示腸梗阻加重。術(shù)后37 d, 患者因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

2.1 關(guān)于胃腸道腫瘤術(shù)后淋巴漏的治療及能量補(bǔ)充問題 胃腸道腫瘤術(shù)后淋巴漏一般發(fā)現(xiàn)于術(shù)后3～5 d, 因早期術(shù)后淡紅色血性滲出液掩蓋乳白色淋巴漏液而不易被發(fā)現(xiàn)。胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)要求行淋巴結(jié)的清掃, 難以避免對(duì)淋巴系統(tǒng)的損傷而引發(fā)淋巴漏。淋巴漏保守治療包括早期禁食、TPN、維持體液能量平衡、使用生長(zhǎng)抑素、留置引流管持續(xù)引流。對(duì)于是否需要限制進(jìn)食, 尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為禁食可減少淋巴流量, 因長(zhǎng)鏈甘油三脂主要經(jīng)腸道淋巴管吸收增加淋巴液的流量。但也有報(bào)道認(rèn)為, 限制進(jìn)食和腸外營(yíng)養(yǎng)并不能減少淋巴液產(chǎn)生。通常禁食狀態(tài)下進(jìn)入乳糜池的淋巴流量約為1 ml/min, 但當(dāng)進(jìn)食脂肪餐后則乳糜池的淋巴流量急劇增加至約200 ml/min。因此作者主張?jiān)缙诮o予禁食治療,可以明顯減少淋巴液的產(chǎn)生及丟失, 使胃腸道獲得充分休息,促使漏口愈合。當(dāng)患者需禁食時(shí), 腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持就成為必需。但是引流量穩(wěn)定后可給予EN液治療；因?yàn)檩^長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)可引起腸內(nèi)細(xì)菌移位、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,而低脂、以中鏈三酰甘油為主的飲食也可明顯降低淋巴流量。因此, 使用TPN和低脂EN, 就成為淋巴漏非手術(shù)治療的有效手段［1］。該患者選擇進(jìn)食, 術(shù)后同時(shí)補(bǔ)充大量白蛋白、血漿等蛋白制劑, 但脂肪乳作為TPN提供能量的主要成分不可或缺。

2.2 關(guān)于胃腸道腫瘤術(shù)后淋巴漏的手術(shù)問題 手術(shù)治療淋巴漏的目的是關(guān)閉淋巴漏管裂口。關(guān)于手術(shù)治療的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。目前手術(shù)的對(duì)象多數(shù)為引流量>1000 ml/d或長(zhǎng)時(shí)間保守治療無效的淋巴漏［2］。有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間的保守治療可引起相關(guān)呼吸循環(huán)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥, 手術(shù)的效果立竿見影, 歷長(zhǎng)時(shí)程的保守治療在費(fèi)用效益比上不合算。也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)選擇術(shù)后4～8周后進(jìn)行, 因?yàn)榻?jīng)歷了首次手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后大量淋巴液流失后, 患者常伴有低蛋白血癥和免疫功能低下, 短期內(nèi)難于耐受再次手術(shù)；而且由于術(shù)后腹腔內(nèi)的粘連, 再次手術(shù)往往難以發(fā)現(xiàn)并確切結(jié)扎淋巴管漏口［3］。而該患者引流量雖然<1000 ml/d, 但B超顯示未充分引流且并發(fā)生梗阻, 應(yīng)盡早手術(shù)治療, 而不應(yīng)延誤太長(zhǎng)時(shí)程致患者全身多臟器功能衰竭而錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。

2.3 關(guān)于胃腸道腫瘤術(shù)后淋巴漏患者發(fā)生粘連性腸梗阻問題 胃腸道腫瘤術(shù)后淋巴漏患者腹腔內(nèi)積存大量淋巴液, 富含蛋白質(zhì)的淋巴液造成組織增生、纖維化, 易致腹腔粘連,進(jìn)而發(fā)生粘連性腸梗阻。但是即使是保守治療6周后的大流量淋巴漏患者, 腹腔粘連并不嚴(yán)重, 稍加剝離即可分開粘連。部分胃腸道腫瘤術(shù)后淋巴漏患者僅憑肉眼即可找到漏口, 結(jié)扎漏口即可。若經(jīng)示蹤后仍無法確定淋巴漏口, 可在靠近腹主動(dòng)脈和髂血管周圍的創(chuàng)面進(jìn)行選擇性縫扎, 創(chuàng)面噴涂醫(yī)用蛋白膠, 再用腸管和腸系膜妥善覆蓋。該患者肛門排氣排便后即進(jìn)食, 未預(yù)料到胃腸腫瘤術(shù)后淋巴漏患者肛門排氣排便后仍有可能短時(shí)間內(nèi)發(fā)生粘連性腸梗阻。相對(duì)于手術(shù)治療粘連性腸梗阻, 預(yù)防至關(guān)重要。作者認(rèn)為胃腸道腫瘤術(shù)后淋巴漏患者肛門排氣排便后應(yīng)繼續(xù)觀察患者排便情況, 患者肛門排氣排便后1～2 d內(nèi)未再解大便, 應(yīng)口服四磨湯口服液或大黃類中藥, 保持大便通暢, 以防發(fā)生粘連性腸梗阻, 一旦發(fā)生腸梗阻后應(yīng)及時(shí)手術(shù)分離粘連, 結(jié)扎淋巴漏口以挽救患者生命。

［1］徐曉帆, 李維勤, 童智慧, 等.無脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎乳糜腹水的療效分析.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2011, 18(1):28-30.

［2］林鋒, 蔡觀福.胃腸道腫瘤術(shù)后淋巴漏發(fā)生原因及處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2013, 33(4):312-314.