馬力 張靜 韓志梅 曲東霞

假性血小板減少是指血小板發(fā)生體外聚集而致血小板減少。由于血小板聚集成團(tuán), 使血細(xì)胞自動計(jì)數(shù)儀無法分辨血小板團(tuán)與單個血小板, 致使檢測的血小板計(jì)數(shù)較實(shí)際血小板數(shù)值低出許多, 導(dǎo)致臨床誤診誤治。據(jù)報(bào)道, 假性血小板減少與抗凝劑乙二胺四乙酸(EDTA)有明顯相關(guān)性［1］。因?yàn)閲H血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(ICSH)1993年確定EDTA為血細(xì)胞分析的首選抗凝劑并廣泛應(yīng)用, 因此EDTA依賴性假性血小板減少癥(ethylenediaminetetraacetic acid-dependent pseudothrombocytopenia, EDTA-PTCP)發(fā)生率明顯增加。本研究旨在探討不同抗凝劑不同時間段條件下, 糾正EDTA-PTCP血小板檢測的最佳方法, 為減少該病誤診誤治做出一點(diǎn)貢獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者標(biāo)本來源于本院2005～2014年門診與住院患者診斷EDTA依賴性假性血小板減少癥的10例患者。其中男6例, 女4例, 發(fā)病年齡：20～75歲, 其中4例為門診常規(guī)體檢就診, 3例原發(fā)性高血壓, 1例冠心病, 1例左輸尿管結(jié)石, 1例左腎癌術(shù)后。10例患者均為常規(guī)血細(xì)胞分析檢查發(fā)現(xiàn)血小板明顯減少, 但均無臨床出血傾向。白細(xì)胞、血紅蛋白、凝血指標(biāo)均正常。經(jīng)即刻采血及外周血涂片檢查明確診斷為EDTA-PTCP。

1.2 儀器與試劑 Sysmex-2100型全自動血液分析儀及配套試劑和質(zhì)控品。

1.3 方法 采患者靜脈血, 分別置于無任何抗凝劑管、EDTA抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管、肝素鋰抗凝管內(nèi), 分別于5、30、60、120 min用Sysmex-2100型分析儀檢測血小板數(shù)值。

1.4 血涂片 EDTA抗凝血(30、120 min)、患者新鮮耳血涂片各1張自然晾干, 用瑞-姬氏染色, 顯微鏡觀察血小板聚集情況。

2 結(jié)果

2.1 不同時間, 4種方法測定血小板計(jì)數(shù) 5 min即刻儀器旁檢測：不加抗凝劑組, EDTA組, 枸櫞酸鈉組, 肝素鋰組均顯示血小板計(jì)數(shù)正常。(30～120 min) EDTA組血小板均減少,并且隨時間延長血小板減少程度增加。例4在枸櫞酸鈉、肝素鋰組30、60、120 min均出現(xiàn)血小板減少, 例6在枸櫞酸鈉組(60、120 min)出現(xiàn)血小板減少。例10在肝素鋰組(30、60、120 min)出現(xiàn)血小板減少。見表1。

2.2 血涂片檢查 所有病例新鮮耳血涂片均可見血小板散在或小簇狀易見。EDTA 30 min時涂片可見體尾部血小板簇狀聚集, 片尾部呈小片狀聚集。120 min后涂片血小板在片尾部均可見大片狀聚集。

表1 4種方法不同時間檢測血小板數(shù)值(×109/L)

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道EDTA-PTCP的發(fā)病率約為0.07%～0.21%［1］,且隨著EDTA抗凝劑在血常規(guī)檢查中的廣泛應(yīng)用, 發(fā)病率呈逐年上升趨勢。EDTA-PTCP的發(fā)生原因可能與以下機(jī)制有關(guān)：抗體介導(dǎo)的血小板聚集；血小板衛(wèi)星現(xiàn)象；抗磷脂抗體［2］等。已證實(shí)大多數(shù)假性血小板減少的患者抗血小板抗體作用靶點(diǎn)是GPIIb/IIIa［3］。正常情況下, 血小板膜抗原表位隱藏在血小板膜GPIIb的亞單位中, 而鈣離子螯合劑改變GPIIb/IIIa的分子構(gòu)象, 引起血小板膜糖蛋白的暴露及分子修飾, 進(jìn)而被抗血小板抗體識別, 結(jié)合, 引起血小板聚集。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4,5］, 初步懷疑EDTA-PTCP的患者, 許多醫(yī)院喜歡換用枸櫞酸鹽抗凝劑或肝素抗凝劑重新檢測。EDTA是最常見的鈣離子螯合劑, 可以引起EDTA-PTCP。而其他弱的鈣離子螯合劑抗凝劑如枸櫞酸鹽類也可以引起血小板體外聚集成團(tuán), 導(dǎo)致假性血小板減少。另外肝素能引起血小板聚集及腫脹, 在計(jì)數(shù)時, 由于其體積較大, 會被儀器誤認(rèn)為其他細(xì)胞而導(dǎo)致血小板減少。本研究20%的病例(每組2例)經(jīng)枸櫞酸鹽、肝素抗凝后, 血小板數(shù)值均有不同程度的下降。與胡先泳等［6］報(bào)道相符。因此, 作者認(rèn)為對于懷疑EDTA-PTCP患者,不應(yīng)更換枸櫞酸鹽或肝素類抗凝劑再次檢測, 而應(yīng)該用不加任何抗凝劑管的全血做儀器旁即刻檢測, 則血小板數(shù)值比較準(zhǔn)確。

EDTA-PTCP可見于許多疾病［7-9］, 如高血壓、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病、肝病、腫瘤、膿毒血癥, 隨著病情控制, 血小板可逐漸恢復(fù)正常, 也可見于正常人。鄺妙歡等［8］報(bào)道, 腫瘤患者中EDTA-PTCP發(fā)生與性別、合并常見病、腫瘤類型、治療方式可能無關(guān)。本研究中10例EDTA-PTCP患者患有心臟病、腫瘤等疾病, 也有正常人, 同時無性別差異,與上述報(bào)道相符。

將EDTA-PTCP的血液制品輸給受血者, 后者血小板仍可獲得滿意提升［10］, 證明EDTA-PTCP的良性病程。因此,EDTA-PTCP本身無臨床意義, 關(guān)鍵要盡早診斷, 將其與其他血小板減少進(jìn)行鑒別, 避免不必要的檢查與治療。文獻(xiàn)報(bào)道中對多例EDTA-PTCP患者行骨髓穿刺檢查, 予血小板輸注,甚至予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療, 增加患者的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此接診一個血小板明顯減少的患者, 應(yīng)仔細(xì)詢問病史及查體, 如皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑, 有無臨床出血表現(xiàn),臨床表現(xiàn)與血小板減少程度是否相符等。如臨床無出血表現(xiàn),而血小板減少明顯者, 需要考慮EDTA-PTCP的診斷。

最后建議臨床上對無任何出血傾向而血小板減少明顯患者, 采取以下應(yīng)對措施：①警惕EDTA-PTCP的發(fā)生, 避免臨床誤診誤治。②疑似EDTA-PTCP患者可在儀器旁, 即刻采血直接行血小板計(jì)數(shù)。不建議更換枸櫞酸鹽或肝素抗凝劑重復(fù)采血。③血常規(guī)做涂片染色, 加EDTA抗凝劑者可見片尾大量血小板聚集, 不加抗凝劑者可見血小板散在或小堆簇狀存在。

［1］Yoneyama A, Nakahara K, EDTA-dependent Pseudothrombocytopenia-differentiation from true thrombocytopenia.Nippon Rinsho,2003(61):569-575.

［2］威廉姆斯.威廉姆斯血液學(xué) .陳竺, 譯.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:1756.

［3］Casonato A, Bertomoro A, Pontara E, et al.EDTA-dependent pseudothrombocytopenia caused by antibodies against the cytoadhesive receptor of platelet GPIIB-IIIA.J Clin pathol, 1994(47):625.

［4］孟曉玲, 夏世軍.不同抗凝劑對檢測血小板的影響.臨床誤診誤治, 2007, 20(6):43.

［5］張輝.加強(qiáng)對乙二胺四乙酸依賴性血小板減少癥的認(rèn)識及對策.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2008, 5(5):316-317.

［6］胡先泳, 陳峻.EDTA依賴性假性血小板減少癥血小板檢測.血栓與止血學(xué), 2013, 19(5):227-232.

［7］Bragani G, Bianconcinl G, Brogna R, et al.Pseudothrombocytopenia:Clincal comment on 37 cases.Minerva Med, 2001(92):13-17.

［8］鄺妙歡, 歐陽文婷, 林建華, 等.腫瘤患者EDTA依賴性假性血小板減少的臨床分析.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 90(44):3144-3146.

［9］Nair SK, Shah R, Petko M, et al.pseudothrombocytopenia in cardiac surgical practice.Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007(6):565-566.

［10］Sweeney JD, Holme S, Heaton WA, et al.pseudothrombocytopenia in plateletpheresis donors.Transfusion , 1995(35):46-50.