張問(wèn)廣，胡月光，陳后平，邊 源，侯立松，任 沖，梁 峰，陸玉潔

(貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003)

隨著Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的開(kāi)展, 其治療效果已得到共識(shí)[2-3]，但具體療效和并發(fā)癥而言，又有所不同。我院自2008年7月至2013年2月，運(yùn)用Ponseti方法共治療6個(gè)月內(nèi)的先天性馬蹄內(nèi)翻足115例187足。大部分病例取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 總結(jié)我院2008年7月至2013年2月治療6個(gè)月內(nèi)的先天性馬蹄內(nèi)翻足115例187足，均采用Ponseti方法治療。按年齡分組 ，新生兒(5～30 d)組67例108足，嬰兒組(31～180d)48例79足。年齡最小5d，最大6月，平均年齡32d。男83例130足，女32例57足。按Dimeglio分型(前足內(nèi)收、內(nèi)翻，跟骨內(nèi)翻，足高弓等)：其中Ⅰ級(jí) 13例21足；Ⅱ級(jí)27例45足；Ⅲ級(jí)43例72足；Ⅳ級(jí)32例49足(見(jiàn)表1)。

表1應(yīng)用Ponseti方法矯治先天性馬蹄內(nèi)翻足前病例分型情況

分組按Dimeglio分型 Type IType IIType IIIType IV合計(jì)新生兒8112820 67嬰兒組516151248合計(jì)13274332 115

1.2 Ponseti矯治方法 手法矯治連續(xù)石膏固定(第1次在麻醉下進(jìn)行)?；純浩脚P，患肢屈髖屈膝位，拇指上抬第一趾骨，中指頂壓在足背外側(cè)凸起的骰頭處，將前足外展、旋后，糾正高弓，保持一定張力，維持，石膏固定。每周矯治一次并行石膏固定，平均約8次，后經(jīng)皮跟腱切斷或跟腱延長(zhǎng)足踝背伸15°～20°，前足外展50°～60°位石膏固定3周，然后拆石膏，穿戴足外展矯形支具18～30 周(見(jiàn)圖1)。復(fù)發(fā)病例中5例8足行手術(shù)治療，8例11足再次應(yīng)用Ponseti方法矯治2～4次。

A：2月男右側(cè)馬蹄足;B：手法矯治石膏外固定中;C：穿戴支具中;D：1年后隨訪。圖1 應(yīng)用Ponseti方法矯治(2月 男)右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足過(guò)程

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

93例141足隨訪，隨訪時(shí)間6～42月，平均14月。隨訪結(jié)果按Dimeglio分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。新生兒組：30例50足良好，13例21足較好，4例6足復(fù)發(fā)；2例3足矯枉過(guò)正，良好率87.75%；復(fù)發(fā)率12.25%；嬰兒組：27例37足良好，10例14足較好，5例7足復(fù)發(fā)，2例3足矯枉過(guò)正，良好率84.09%，復(fù)發(fā)率15.91%(見(jiàn)表2)。8例11足再次應(yīng)用Ponseti方法矯治；5例8足行足關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)松解，屈趾肌腱延長(zhǎng)，脛前肌腱外移等治療。兩年齡組治療良好率及復(fù)發(fā)率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2應(yīng)用Ponseti方法矯治先天性馬蹄內(nèi)翻足隨訪病例的預(yù)后情況(%例)

組別良好較好差復(fù)發(fā) 新生兒組30/4913/494/492/49嬰兒組27/4410/445/442/44

組間良好率比較，P>0.05。

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital clubfoot CCF)是較常見(jiàn)足部畸形疾病之一。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約1‰[1]，其病因是多因素的。主要有遺傳因素、組織學(xué)異常，血管異常及宮內(nèi)因素等。本組資料男女發(fā)病比例約為2.6∶1。臨床主要表現(xiàn)為生后一足或雙足呈足尖低于足跟(下垂或馬蹄)；足內(nèi)側(cè)緣高于外側(cè)緣(內(nèi)翻)，前足斜向內(nèi)，呈內(nèi)收狀態(tài)，可合并脛骨內(nèi)旋及小腿三頭肌萎縮等。

先天性馬蹄內(nèi)翻足的3種基本變化時(shí)跖屈、內(nèi)翻和內(nèi)收畸形。Mckay從三維層面對(duì)先天性馬蹄內(nèi)翻足距下復(fù)合體骨性畸形的認(rèn)識(shí)。跟骨對(duì)于距骨的關(guān)系是以矢狀面、冠狀面和水平面發(fā)生異常旋轉(zhuǎn)為特征。跟骨以骨間韌帶為支點(diǎn)水平方向旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致跟骨與腓骨接近和跟骨出現(xiàn)內(nèi)翻。距舟關(guān)節(jié)因舟骨在距骨頭周周發(fā)生移位而處于極度內(nèi)翻的位置。骰骨相對(duì)于距骨向內(nèi)側(cè)移位。整個(gè)足可以處于跖屈和內(nèi)翻的位置伴前足內(nèi)收及弓形足畸形，還(或)伴有脛骨內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)以及距下關(guān)節(jié)等病理改變。

Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足也得到國(guó)內(nèi)外的公認(rèn)[2-3]。本組病例，我們充分利用Ponseti方法的治療先天性馬蹄內(nèi)翻足基本理論，以距骨頭為中心，上抬第一跖骨，前足外展、外旋，目的就是糾正跟骨對(duì)于距骨在矢狀面、冠狀面和水平面發(fā)生異常旋轉(zhuǎn)，使距舟關(guān)節(jié)，骰舟復(fù)位，從而使跟距舟關(guān)節(jié)復(fù)位[4-5]。隨診病例中平均良好率占86.02%，有文獻(xiàn)報(bào)到滿意率為94.2%[5]。其中新生兒組優(yōu)良率占87.75%，嬰兒組優(yōu)良率占84.09%。其矯治的關(guān)鍵點(diǎn)就是不直接矯正跟骨，而在于通過(guò)復(fù)位舟骨下方的距骨頭，逐漸矯正由距骨、舟骨以及骰骨引起的跟骨的內(nèi)翻。

對(duì)于本組復(fù)發(fā)及治療不滿意的病例，其中新生兒組復(fù)發(fā)率12.25%，嬰兒組復(fù)發(fā)率15.91%。8例11足再次應(yīng)用Ponseti方法矯治；5例8足行足關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)松解，屈趾肌腱延長(zhǎng)，脛前肌腱外移等治療。其原因除病足本身素外，與因家長(zhǎng)的配合治療也有一定關(guān)系。本組3例沒(méi)有規(guī)律穿戴支具，導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)。Ponseti方法矯治先天性馬蹄內(nèi)翻足的是一個(gè)動(dòng)態(tài)矯治過(guò)程，治療上看似分階段進(jìn)行，實(shí)質(zhì)上各個(gè)階段是緊密相聯(lián)系的。糾正足內(nèi)收、內(nèi)翻的同時(shí)，也一定程度糾正足高弓畸形，在獲得較為滿意的外觀后。規(guī)律穿戴支具在Ponseti方法矯治先天性馬蹄內(nèi)翻中在既是矯治，又是矯正維持[6]。

總之，Ponseti方法的治療早期先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種好方法。正確認(rèn)識(shí)先天性馬蹄內(nèi)翻足的病理變化，理解Ponseti方法的治療先天性馬蹄內(nèi)翻足基本理論，更助于提高治療先天性馬蹄內(nèi)翻足療效，減少馬蹄足復(fù)發(fā)[7]。

[參考文獻(xiàn)]

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[5] 駱蘇紅,欒 波,王積輝.應(yīng)用Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足[J].北方藥學(xué)，2010，7(4)：44-45.

[6] 趙黎,趙大航.采用Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足[J].臨床小兒外科雜志,2013,12(3):243-244.

[7] 陳后平,張問(wèn)廣,邊源,等.Ponseti 法治療先天性馬蹄足98例臨床體會(huì)[J].貴州醫(yī)藥,2012, 36(6)：526-527.