孫東

【摘要】對于后循環(huán)動脈存在嚴(yán)重狹窄的患者，應(yīng)選擇支架植入術(shù)。采用支架血管成形術(shù)，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，容易發(fā)生并發(fā)癥。筆者就后循環(huán)缺血性腦血管病的概念、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷與防治談幾點(diǎn)看法。

【關(guān)鍵詞】支架植入術(shù)；后循環(huán)缺血；發(fā)病機(jī)理；臨床表現(xiàn)；診斷與防治

對于患者后循環(huán)動脈存在嚴(yán)重狹窄，應(yīng)選擇支架植入術(shù)，因為后循環(huán)顱內(nèi)血管硬，而且還有一個急彎，長球囊通過血管時，極易出現(xiàn)意想不到的癥狀[1]。一些病變時間長以及血管彎曲厲害的地方要用顱內(nèi)專用自膨式支架。如果有急性閉塞性血管疾病，那么首先就應(yīng)選動脈溶栓治療，當(dāng)然也可以應(yīng)用機(jī)械的方式作為溶栓的助手來取出栓子[2]。下面，筆者就后循環(huán)缺血性腦血管病的概念、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷與防治談幾點(diǎn)看法。

后循環(huán)缺血的概念

因為椎基底動脈供血的缺乏才導(dǎo)致被廣泛使用，同時也出現(xiàn)了不正確的認(rèn)識，比如眩暈，迷糊，意識丟失所形成的椎基底動脈供血。骨質(zhì)增生在短時間內(nèi)耗損的原因是VBI，同時把椎基底動脈供血不足稱作“相對缺血狀態(tài)”，很多的臨床經(jīng)驗表明，對于PCI的概念，它是與年齡有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生，現(xiàn)在國際上已把VBI概念用PCI表示。PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。

后循環(huán)缺血的原因

栓塞：如果在顱內(nèi)動椎脈段出現(xiàn)堵塞，那么極易病發(fā)小腦梗死。小腦梗死患者特點(diǎn)是常眩暈，有時是頭暈，視力模糊，行走困難，嘔吐。

腦部梗死動脈栓塞，往往致使視力對側(cè)視野同一個方向偏盲。有時偏盲輪廓和身體出現(xiàn)偏身感覺現(xiàn)象。中腦口側(cè)和丘腦軀體癥狀在基底動脈栓塞梗死發(fā)生綜合征，具體表現(xiàn)是愛睡覺、記憶力下降、瞳孔變小、光反射緩慢、不能直線看東西。

動脈粥樣硬化性狹窄和閉塞：椎動脈粥樣硬化狹窄的起始的特點(diǎn)往往是暫時性腦缺血，癥狀包括頭暈，視力降低，血壓或血流下降。椎動脈顱內(nèi)段動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞經(jīng)常發(fā)生的病理和體征與延髓背蓋外側(cè)供血不足有關(guān)，人們把這種癥狀叫做Wallenberg綜合癥。一般情況下，在雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段都堵塞時，最有可能出現(xiàn)視力降低、共濟(jì)不平衡，經(jīng)常在直立位或血壓下降時發(fā)生。由于基底動脈硬化性狹窄和閉塞，所以經(jīng)常導(dǎo)致兩側(cè)的癥狀和特征或者交叉性特征，特別厲害時會導(dǎo)致閉鎖綜合征。

鎖骨下動脈盜血綜合征：這種癥狀是因為鎖骨下動脈部位和椎動脈開口之間的一部分鎖骨下動脈狹窄或者堵塞引起的。椎動脈逆流的原因為上肢力度加大時，血流會從椎基底動脈向上肢回流。當(dāng)椎基底動脈系統(tǒng)向上肢提供血流時，中耳和前庭缺血所以使人發(fā)生眩暈、發(fā)作性頭暈、聽力減弱和間歇性耳鳴。

穿支動脈病變：沿底動脈發(fā)出超過10的腦橋和無數(shù)小深射孔的分支，這些深射孔分支玻璃樣變性容易使壁增厚、狹窄或閉塞，導(dǎo)致小梗死。中間橋腦梗死顯示純電機(jī)行程到了臉上，胳膊，腿，或一側(cè)的上、下肢無力的特征，和視覺、感覺、認(rèn)知或行為無關(guān)。有時四肢疲軟還顯示小腦運(yùn)動失去協(xié)調(diào)，混亂的輕偏癱。丘腦腔隙梗死則會導(dǎo)致一側(cè)的臉，上、下肢麻木或感覺異常，和運(yùn)動無關(guān)，與視覺、認(rèn)知行為有關(guān)。

動脈夾層：病人患椎動脈解剖疼痛為主，大多數(shù)病人常常產(chǎn)生頸部或枕部疼痛蔓延到肩膀。頭痛也可能發(fā)生傳播，，部分是枕部疼痛[3]。當(dāng)顱內(nèi)椎動脈解剖擴(kuò)展到段、眩暈、復(fù)視、側(cè)髓梗死或小的跡象。

椎基底動脈延長擴(kuò)張征：動脈減緩血流和血管畸形血流動力學(xué)變化會導(dǎo)致血栓形成，附壁血栓和減少次生壁損傷，從而使墻上失去他們的支持力量，增加擴(kuò)張和擴(kuò)展。椎動脈和基底動脈到角落里擴(kuò)張，導(dǎo)致腦干的直接壓縮或二級血管血流紊亂，發(fā)生腦血栓形成或短暫性腦缺血發(fā)作。

后循環(huán)血管變異：有三種類型：雙邊或單邊腦動脈未開發(fā)；雙邊椎動脈直徑不對稱；側(cè)椎動脈的弓在左側(cè)椎動脈（更常見）。由于變化引起的腦血管血流量不均，與TCD檢測突變減慢的血流速度和腦缺血后循環(huán)現(xiàn)象的存在，患者頭痛或頭暈。

后循環(huán)缺血的診斷

MRI或CT血管造影可以用來識別的主要動脈的脖子和腦損傷嚴(yán)重程度和閉塞。對與尋找栓子的來源有幫助的是心電圖，超聲心動圖和節(jié)律檢測，這些都是檢查心臟的儀器。如果患者在出現(xiàn)多發(fā)性腦梗死癥狀和體征，而且不是在同一個血管區(qū)域，同時顱頸段血管又有發(fā)現(xiàn)閉塞，那么以上的這些檢查是最重要的。

后循環(huán)缺血的防治

后循環(huán)缺血三種治療方案：藥物治療、血管內(nèi)治療及外科治療。后循環(huán)梗死的動、靜脈溶栓治療。包括病人的動脈近端基具有良好的抵押品，血管再通預(yù)后良好。那些受損的意識，四肢癱瘓，或白質(zhì)異常的存在慢性患者預(yù)后不良。椎基底動脈供血不足患者急性病變?nèi)芩ǒ煼ǎ@些血栓性閉塞，時間很短，涉及病人的動脈近端基具有良好的抵押品，血管再通，預(yù)后良好。那些受損的意識，四肢癱瘓或白質(zhì)異常的存在慢性患者預(yù)后不良。

關(guān)于后循環(huán)缺血性中風(fēng)，是選擇靜脈溶栓還是動脈溶栓治療，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)基底動脈閉塞時，應(yīng)進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓。對于有條件的醫(yī)院應(yīng)該首選動脈溶栓，大劑量的溶栓藥物，會減少出血的風(fēng)險，而且閉塞的動脈再通的機(jī)會大。

總之，對于患者選擇支架植入術(shù)造成后循環(huán)動脈缺血，首先要明確后循環(huán)缺血的概念，然后運(yùn)用MRI或CT血管造影來識別主要動脈的脖子和腦損傷嚴(yán)重程度和閉塞；診斷清楚后循環(huán)缺血的原因，如栓塞、動脈粥樣硬化性狹窄和閉塞、鎖骨下動脈盜血綜合征、穿支動脈病變、動脈夾層、椎基底動脈延長擴(kuò)張征、后循環(huán)血管變異等。對確診患者實施后循環(huán)缺血三種治療方案進(jìn)行有效的后循環(huán)缺血的防治，并關(guān)注治療效果，不斷完善治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]徐利治.漫談后循環(huán)缺血的治療方法[M].北京：中國醫(yī)藥出版社，2010.

[2]王洪良.例談后循環(huán)缺血三種治療方案[J].中外醫(yī)療，2011（14）.

[3]史義林.后循環(huán)缺血的診斷與治療[J].實用藥物與臨床，2012（10）.endprint