【摘要】從牙周炎的病因病機和辯證論治兩方面進行探討，對牙周炎證型加以細化和增加，提出了胃火上蒸、腎虛胃熱、氣血不足、肝腎陰虛、濁瘀阻齦、腎陽不足幾個分型，有助于臨證把握，提高療效。

【關(guān)鍵詞】牙周炎；病因病機；辯證分型

牙周炎，中醫(yī)稱之為“牙宣”，又有“齒齦腫”、“齒動搖”“牙疳”等名稱。本病為牙周組織的慢性破壞性進行性疾病。初以牙齦腫痛、出血溢膿、牙周袋形成和牙槽骨吸收為主要表現(xiàn)，后期出現(xiàn)牙齦萎縮、牙齒漸進性松動直至脫落。是口腔常見病、多發(fā)病，為成年人牙齒喪失的主要原因。在我國，本并發(fā)病率高達90%，不僅嚴重危害口腔健康且常作為感染灶與某些全身性疾病相關(guān)聯(lián)，今將作者多年來對本病的診治經(jīng)驗介紹于后。

病因病機

本病病因復雜，往往多因素共同作用導致本病，有局部因素也有全身因素。局部因素為口腔衛(wèi)生差，牙石沉積為主，牙及牙周外傷，正畸治療不當，牙列不齊亦是病因。全身因素主要為先天不足，肝腎虧虛，以及氣血虧損，后天生化乏源。由于局部致病因素的存在為風熱之邪襲居齒齦創(chuàng)造了條件，“牙齒宣露挺出 皆由風熱毒氣所為”-《太平盛惠方》。邪之所腠其氣必虛，正是由于病人存在素體肝腎虧虛、氣血不足等全身因素，才使外邪侵襲發(fā)為本病成為可能。可見本病乃內(nèi)外相因，局部與全身相互為患。

本病病位在牙周，與胃、腎、肝氣血相關(guān)。手足陽明經(jīng)循行于上下齒齦，陽明經(jīng)火循經(jīng)上犯，風熱相搏，熱蒸肉腐引發(fā)牙周炎癥，反復發(fā)作終致齦縮根露。《醫(yī)宗金鑒》將其概括為“牙宣初起腫牙齦，日漸腐爛久露根”。腎主骨生髓，齒為骨之余，乃腎之標；肝主筋，罷極之本，主藏血。肝腎同源，肝腎虧虛則筋骨不健，齒骨不堅而動搖；氣血不足，牙周失濡，日久則骨縮筋萎、齦退齒露而為本病。本病初起以胃火上炎為主，屬實證。但亦有少部分病人初起即見虛象，這類病人不宜過分清熱瀉火。中期則胃火上炎與肝腎虧虛相兼夾雜，本虛標實。炎癥活躍時陽明有余為主，炎癥消退后以少陽不足為主。后期病變以腎虛為主，但炎癥活躍時仍可見陽明有余之象。臨床上晚期牙周炎往往以齒齦腫痛就診，正說明了這點。部分病變發(fā)展到中后期病程纏綿，邪正相持，風、熱、膿、濁滯于牙周，齦絡壅滯瘀阻，血行失暢可見濁瘀阻齦之象。

辨證論治

本病的辯證應首辨虛實，其次辨臟腑，兼顧氣血。分清主次輕重與兼夾，注重全身與局部參合。《中西醫(yī)結(jié)合口腔科學》教材將本病分為脾胃濕熱、腎陰虧損、氣血不足三型加以論治[1]。干氏將本病按胃火上蒸、熱毒內(nèi)焚及腎虛加以論治[2]。筆者發(fā)現(xiàn)臨床上有部分病例上述證型難以涵蓋，有加以細化之必要。今將本病辨治分型介紹于后，以求拋磚引玉：①胃火上蒸：本型的特點是齒齦紅腫、疼痛重、脹痛明顯；齦血鮮紅，牙齦色多暗紅，按壓痛明顯；牙周可見大量牙石，牙周袋溢膿，牙齦可有萎縮，口氣臭穢，牙齒松動。伴見口干喜飲、大便干、舌紅苔黃膩、脈洪數(shù)。本型治療上多以清胃瀉火、清熱解毒為主法。常以清胃散合五味消毒飲治療。若熱毒熾盛，腫痛重、口臭明顯、齦色紫紅、苔黃脈數(shù)、口苦咽干，可用黃連解毒湯或龍膽瀉肝湯合清胃散加減治療，并可加入涼血解毒之品如水牛角、赤芍、丹皮。②腎虛胃熱：即“少陰不足，陽明有余”。本型以牙齒松動，咀嚼無力、牙周腫塊、疼痛溢膿為特點，有時伴口臭、咀嚼痛、牙齦萎縮、牙根暴露，對冷熱刺激敏感。全身可見腰膝酸軟、舌紅、脈細數(shù)。本證虛實夾雜，本虛標實。治宜清胃熱、滋腎水，常以玉女煎加味治療。③氣血不足：本證可見牙齦瘦薄萎縮、牙齦露出，牙齒松動，牙齦色淡，刷牙時常出血，全身可見面色無華、頭暈眼花、納差乏力、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細。本型治療宜調(diào)補氣血，養(yǎng)齦健齒，常以八珍湯加減治療。出血明顯者可易熟地為生地，加阿膠、藕節(jié)炭、茜草炭、三七粉等藥亦可視情況用補中益氣丸補氣攝血。④肝腎陰虛：本型多見于牙周炎的中后期。牙齦萎縮和松動明顯，牙齒移位或見傾斜，咀嚼無力，溢膿少或無，牙齦出血少見，抗生素治療效不佳。全身可見須發(fā)早白、脫發(fā)、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、手足心熱、盜汗、遺精、舌質(zhì)紅、少苔脈細數(shù)。本證治易滋補肝腎、益髓堅齒。常以六味地黃湯加骨碎補、龜板、杜仲桑、寄生懷、牛膝、制首烏、補骨脂等治療。⑤濁瘀阻齦：本型以牙齒松動，牙齦漫腫增厚，無膿或少膿，牙齦致密，齦色暗或色素沉著、舌質(zhì)暗、病程纏綿，病人有時感牙齦麻木，苔濁膩、脈細澀或細滑。全身可兼見關(guān)節(jié)痹痛。本證治宜活血化濁，通絡散滯，佐以益氣。常以補陽還五湯加炮山甲、全蝎、蜈蚣、白芥子、膽南星、烏梢蛇、穿山龍等。⑥腎陽不足：本型常見于快速進展型牙周炎和青少年牙周炎的部分患者，常表現(xiàn)為全口多數(shù)牙松動、移位、咀嚼無力或咀嚼時有酸軟感[3]。一般牙齒松動出現(xiàn)在牙齦萎縮前，牙周腫塊輕，齦血輕，牙齒松動進行性發(fā)展，易致牙脫落。西醫(yī)牙周治療和抗生素應用效差。全身可見畏寒肢冷，衣著厚于常人。倦怠乏力，男子可見陽痿，女子可見月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡苔白，脈沉無力。制宜補腎壯骨，強筋健齒，常以腎氣丸加生鹿角、仙靈皮、仙茅、川續(xù)斷、女貞子、枸杞子等治療。

體會

牙周炎的治療宜采用中西醫(yī)綜合治療，西醫(yī)牙周治療以牙周潔治或刮治術(shù)，松牙固定和應用抗生素治療為主。對早期病例、對胃火上蒸、腎虛胃熱效可。但對晚期病例效不佳，易復發(fā)、且對部分病例無效。在此基礎上結(jié)合中醫(yī)藥治療，開辟治療途徑，可獲得較好的療效。在應用中醫(yī)藥治療時，既要分清虛實；還要結(jié)合口腔牙齦情況辨清證型，以免犯“虛虛實實”之戒。腎虛與胃熱為本病虛實之兩端。在本病的發(fā)展演變中，常見兼見為患。治療中，清熱不可攻伐太過；補虛不忘清熱，以免留邪滯絡，對于本病兼見之齦血，初期多實，宜解毒瀉火清熱，酌加涼血止血而不留瘀之品；后期多虛，宜益氣攝血、化瘀，通絡時要顧護正氣。另外，患者樹立良好的口腔衛(wèi)生習慣，定期的牙周潔治，可鞏固和提高療效，延緩病情的發(fā)展。

參考文獻

[1]李元聰.中西醫(yī)結(jié)合口腔醫(yī)學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012，7（1）：111-112.

[2]干祖望.干氏耳鼻咽喉口腔醫(yī)學[M].南京：江蘇科技出版社，1999，2（1）：286-288.

[3]王邦康.口腔科臨床手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998（12）：75-78.

作者簡介：江承書，男，44歲，副主任醫(yī)師，具備口腔主治醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科副主任醫(yī)師資格。早期從事口腔，后從事中西醫(yī)結(jié)合工作。endprint