王宗江++于志勇

【摘要】目的：探討頸部淋巴結(jié)結(jié)核的手術(shù)療效及手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇。方法：102例頸淋巴結(jié)結(jié)核患者，采用病灶清除加區(qū)域淋巴結(jié)清除88例（結(jié)節(jié)型17例，膿腫型50例，結(jié)節(jié)型向膿腫型轉(zhuǎn)化21例），切開引流加局部病灶搔刮14例，均為潰瘍型。結(jié)果：采用病灶清除加區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)患者中4例復(fù)發(fā)，其中結(jié)節(jié)型向膿腫型轉(zhuǎn)化2例，膿腫型2例，結(jié)節(jié)型及潰瘍型無一例復(fù)發(fā)，住院8～31d。結(jié)論：結(jié)節(jié)型及竇道形成后是頸淋巴結(jié)結(jié)核最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，在確定分型的基礎(chǔ)上，對不同類型病例應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】頸；淋巴結(jié)結(jié)核；手術(shù)

頸部淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核[1]，發(fā)生于外周淋巴系統(tǒng)的慢性結(jié)核桿菌感染性疾病。初期可見腫大的淋巴結(jié)較硬，隨著病情的繼續(xù)發(fā)展，淋巴結(jié)與皮膚和周圍組織發(fā)生粘連，融合成團(tuán)，最后形成膿腫、破潰。頸部淋巴結(jié)結(jié)核臨床診斷相對容易，病理組織學(xué)檢查可明確診斷，病理學(xué)多顯示肉芽腫性炎，由上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞加上外周局部聚集的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，并伴干酪性壞死[2]。如治療不當(dāng)，病灶內(nèi)淋巴結(jié)可出現(xiàn)干酪樣壞死及液化，甚至形成寒性膿腫，一旦破潰，竇道或慢性潰瘍會經(jīng)久不愈，增加患者治療時(shí)間及痛苦。我院自2009年7月-2014年1月，對收治的102例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，在抗結(jié)核藥物治療的前提下，確定分型及根據(jù)局部病變的情況，采用局部病灶清除加區(qū)域淋巴結(jié)清除、膿腫切開引流局部病灶搔刮等治療，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：102例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，合并肺結(jié)核45例，其中男性42例，女性60例；年齡6個(gè)月～44歲，平均22.1歲，病程5天～2年，68例為單側(cè)淋巴結(jié)結(jié)核，54例雙側(cè)淋巴結(jié)結(jié)核。臨床分型：結(jié)節(jié)型17例，淋巴結(jié)無痛性腫大，皮膚不紅，與周圍組織無粘連，有時(shí)伴輕壓痛，波動感陰性。彩超可見淋巴結(jié)增大，回聲減低，形態(tài)呈橢圓型或圓型，淋巴結(jié)內(nèi)無回聲或比例縮小。結(jié)節(jié)向膿腫轉(zhuǎn)化型21例，皮膚可伴紅腫，也可無紅腫，表淺淋巴結(jié)可與周圍組織粘連，液化時(shí)可觸及波動感。彩超表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)回聲極低，甚至回聲消失。膿腫型50例，寒性膿腫36例，熱性膿腫14例，熱性膿腫有時(shí)需與化膿性淋巴結(jié)炎相似，伴皮溫增高，觸痛等癥狀，彩超可見淋巴結(jié)明顯增大，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。潰瘍型14例，伴竇道形成，彩超可見管狀低回聲，有時(shí)可見呈條索樣皮膚延伸。

治療：①術(shù)前術(shù)后處理：術(shù)前常規(guī)行胸部正位片，頸部彩色多普勒，血沉等檢查，一般用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及乙胺丁醇（E）四聯(lián)抗結(jié)核藥物，至少2周，合并混合感染，加用喹諾酮類抗菌藥物，血沉開始下降或低于30mm/h時(shí)，再行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療9個(gè)月～1.5年，化療方案為2HRZE/4HR。②手術(shù)治療：結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)向膿腫轉(zhuǎn)化型、膿腫型88例采用頸叢麻醉，行病灶清除+區(qū)域淋巴結(jié)清除，手術(shù)中盡量將病變淋巴結(jié)行被膜下完整剝離，即將受累淋巴結(jié)全部切除，同時(shí)應(yīng)結(jié)合彩超及術(shù)中情況，即用手在刀口內(nèi)探查所有腫大淋巴結(jié)，給予完整摘除，當(dāng)膿腫型或粘連重的淋巴結(jié)團(tuán)，不能完整切除被膜時(shí)，應(yīng)用刮匙搔刮干凈，不能留有遺漏，引起復(fù)發(fā)。由于不是惡性腫瘤，所以清除淋巴結(jié)的區(qū)域可以相對保守，潰瘍型14例采用膿腫切開引流加局部病灶搔刮，除了竇道切除外，也必須把原發(fā)淋巴結(jié)及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，避免遺留干酪及肉芽樣組織，造成換藥時(shí)間延長。

結(jié)果

本組均術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診，術(shù)后未出現(xiàn)面神經(jīng)、副神經(jīng)及胸導(dǎo)管損傷的并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～60個(gè)月，其中結(jié)節(jié)型向膿腫型轉(zhuǎn)化2例復(fù)發(fā)，膿腫型2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后經(jīng)再次手術(shù)、換藥及抗結(jié)核藥物治療后治愈；住院時(shí)間8～31d，平均18.2d。14例潰瘍型采用膿腫切開引流加局部病灶搔刮，多次清創(chuàng)換藥后傷口治愈。

討論

淋巴結(jié)是機(jī)體重要的免疫器官，是接收抗原刺激產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)的場所，機(jī)體受致病因素侵襲后，會引起淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)性增生，淋巴結(jié)結(jié)核是常見的結(jié)核病，該病是由結(jié)核分枝桿菌所致的淋巴結(jié)病變，多發(fā)于頸部。結(jié)核桿菌可經(jīng)扁桃體、齲齒侵入頸部淋巴結(jié)，部分繼發(fā)于肺結(jié)核。約占肺外淋巴結(jié)結(jié)核的80%～90%[3]。頸淋巴結(jié)結(jié)核因腫大的淋巴結(jié)包膜完整，同時(shí)藥物不易進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，淋巴結(jié)壞死后也不易排出，同時(shí)吸收困難，故經(jīng)藥物治療后見效緩慢[4]。有的患者淋巴結(jié)液化、破潰，竇口經(jīng)久不愈。本組病例在全身抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)淋巴結(jié)結(jié)核的分型，采取不同的手術(shù)方案，取得良好效果。我們認(rèn)為，術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意：①術(shù)前行彩色多普勒檢查明確病灶的數(shù)量級分布，做到術(shù)中徹底清除干凈病灶，防止術(shù)后深部淋巴結(jié)液化后，刀口滲出，不愈合。②術(shù)中應(yīng)辨明淋巴結(jié)與重要神經(jīng)、血管的關(guān)系，避免損傷頸動脈等重要器官。③術(shù)后換藥時(shí)應(yīng)用刮匙盡量清除深部的壞死物質(zhì)，膿液等及時(shí)引流。④結(jié)核往往合并混合感染，在抗結(jié)核治療的同時(shí)應(yīng)合用廣譜高效抗生素。⑤可適當(dāng)應(yīng)用提高免疫力藥物輔助治療。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，要根據(jù)患者的具體情況把握手術(shù)時(shí)機(jī)。我們的體會是：①抗結(jié)核藥物治療2～4周；②經(jīng)規(guī)律化抗結(jié)核治療后，反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)手術(shù)治療。③頸部多處淋巴結(jié)結(jié)核，進(jìn)展迅速，即抗結(jié)核治療同時(shí)，淋巴結(jié)也逐漸增大，甚至形成膿腫，及早手術(shù) 可以有效控制病變。④竇道形成初期應(yīng)以換藥為主，不宜急診手術(shù)，待滲出物減少后，再切除竇道及病變區(qū)域的淋巴結(jié)。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)型及潰瘍型，經(jīng)手術(shù)治療后，刀口均可一期愈合，而在寒性膿腫形成時(shí)進(jìn)行手術(shù)，易出現(xiàn)術(shù)后刀口不愈合，需經(jīng)一段時(shí)間換藥治療后，逐漸愈合。所以，結(jié)節(jié)型、潰瘍型是頸淋巴結(jié)結(jié)核作為手術(shù)時(shí)機(jī)較合適。

由于頸部淋巴結(jié)結(jié)核為全身性疾病在局部的表現(xiàn)，抗結(jié)核藥物的治療是其根本。本組患者年齡在18～29歲之間占90%，青壯年多見，出現(xiàn)復(fù)發(fā)后，仔細(xì)詢問病史，均未按時(shí)口服抗結(jié)核藥物及勞累所致，所以術(shù)后復(fù)發(fā)除了與手術(shù)方式的選擇有關(guān)外，可能也與術(shù)后化療不規(guī)律及全身免疫了下降有關(guān)。手術(shù)治療只能縮短治療時(shí)間，不能代替抗結(jié)核藥物的化療。從本組病例來看，術(shù)前至少抗結(jié)核治療2周以上，術(shù)后不少于9個(gè)月。綜上所述，對頸淋巴結(jié)結(jié)核患者要個(gè)體化治療，把握最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，從而提高療效，縮短治療時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：王宗江（1981～），男，山東濰坊人，碩士研究生，主要從事骨結(jié)核方面研究。