李輝映，羅亞麗，王建東，王永恒，劉 琦

·經驗交流·

分期后前路治療合并多發(fā)傷的胸腰段椎體爆裂骨折

Combined posterior and anterior approach for thoracolumbar fracture patients with multiple trauma by stages

李輝映，羅亞麗，王建東，王永恒，劉 琦

對合并多發(fā)傷胸腰段椎體爆裂骨折患者45例，依據病情，在不同的時間段處理并發(fā)癥的同時，Ⅰ期行后路AF釘固定10～17d后，Ⅱ期行前路減壓植骨。隨訪12～32個月,結果顯示:Ⅰ期處理并發(fā)癥的同時，行脊柱后路內固定，可減少并發(fā)癥; Ⅱ期前路減壓植骨，提高遠期治療效果。

胸腰椎骨折； 多發(fā)傷

近年來合并多發(fā)傷的胸腰椎爆裂骨折的發(fā)生率明顯上升，由于不同傷情的特殊性, 在手術時機及手術方法上有很大不同?；仡櫛驹鹤?009年1月～20012年12月收治多發(fā)傷合并單階段胸腰段椎體爆裂骨折伴重度椎管狹窄45例，分期后路AF釘內固定、前路椎管減壓植骨，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組45例，男性36例，女性9例； 年齡22～52歲，平均36.7歲。致傷原因： 道路交通傷25例，高處墜落傷14例，砸壓傷6例。本研究將多發(fā)傷定義為2個或2個以上系統(tǒng)需要治療的明顯損傷。受傷部位： T116例，T1213例，L115例，L211例。ISS評分<16分4例,≥16分<25分41例，平均22.1分?；颊呤軅寥朐簳r間為2～72h，平均16.4h。合并傷： 輕度顱腦損傷8例，創(chuàng)傷性濕肺16例(大量胸腔積液行閉式引流9例)，腹部損傷12例，四肢骨折26(其中開放性4例)，泌尿系損傷3例，骨盆損傷4 例。脊柱載荷評分[1]均≥7分，胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)(TLICS)評分[2]均≥5分。全部病例均有后凸畸形，后凸(Cobb角)11°～42°，平均29°，椎體壓縮率30%～75%，平均58.1%，椎管狹窄率50%～90%，平均50.7%，按Frankel分級： A級5例，B級14例，C級17例，D級9例。

2 治療方法

2.1 術前準備 入院初期，行初步檢查和急救處理，盡快確定治療方案。如全身情況許可則行急診后手術治療；不穩(wěn)定者, 如顱腦、胸腹部及泌尿系統(tǒng)等損傷者, 由相關科室優(yōu)先處理,骨折手術順序為優(yōu)先處理脊柱或骨盆, 后行四肢。

2.2 手術方法 后路手術： 全麻后俯臥位，C臂X線機協(xié)助下于傷椎上下椎弓根置入AF釘，椎體脫位者咬除部分關節(jié)突復位，有椎板骨折壓迫脊髓者，清除骨折部分減壓。前路手術在全麻下左側經胸、腹膜后入路，減壓前預先測量好需要的植骨塊長度，取含三層皮質的髂骨備用。由于椎體骨折多為后上緣骨折，系脊髓受壓最嚴重的部位，為不加重脊髓損傷，減壓先從椎體中下部位開始。先切除椎體后1/3，形成一骨槽，保留一層皮質，切除病椎上或下椎間盤，顯露硬膜，椎管前方予以充分減壓。如僅行半椎體減壓，將骨折椎體減壓的松質骨返植于下端松質骨槽內，夯實。適度撐開； 植骨塊就位后保持與硬膜囊前方有5mm間隙。降下腰橋，關閉傷口，放置引流管。

2.3 術后處理 術后10～17d待生理狀態(tài)穩(wěn)定后，再次行X線片、CT檢查，對椎管骨塊占位>50%，椎管內存在大塊翻轉和(或)孤立骨塊仍未復位者，或空心椎明顯者，行Ⅱ期側前方入路減壓植骨。術后常規(guī)應用抗生素48h，繼續(xù)液體復蘇。術前有神經損傷者術后使用地塞米松及甘露醇3～5d。術后臥床6周，起床活動腰圍保護至術后3個月。記錄術前、術后及末次隨訪時傷椎壓縮率、Cobb角及椎管容積； 根據Frankel分級評估脊髓功能。

3 統(tǒng)計學分析 所有數據應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為有顯著差異性。

4 結果 本組10例入院后4h內急診行后路AF釘治療，占22%； 16例在受傷后3d內接受了手術治療,占35%； 余5～7d后Ⅰ期手術； Ⅰ期術后10～17d均行Ⅱ期前路減壓植骨。手術均未出現神經損傷癥狀加重等現象。后路術后椎體壓縮率、Cobb角平均分別提高至3.6%、3.8°，較術前比較有顯著性差異(P<0.05)，椎管狹窄率改善不明顯； 但前路術后椎管狹窄率平均提高至4.5%，改善較術前有顯著性差異(P<0.05)。本組45例均獲得隨訪，隨訪時間12～32個月，平均22.6個月。神經功能有2例A級未恢復，12例提高3級，17例提高2級，14例提高1級，平均提高1.8級。術后10～ 12個月時Cobb角、椎體壓縮率與術后比較無明顯丟失。植骨于術后3～6個月融合。典型病例(圖1)： 患者男性，40歲。診斷： (1) L2椎體爆裂骨折并脫位，Frankel 評級B級； (2) 脛腓骨骨折； (3) 顱底骨折。入院4h行L2椎體后路內固定，同時脛骨髓內釘固定，10d后前路減壓植骨。25d出院時，Frankel 評級D級。

a.術前X片 b.術前CT c.術后3個月X線片 d.術后1年CT

圖1 患者男性，40歲。L2椎體爆裂骨折并脫位

討 論

1 手術時機 合并多發(fā)傷的胸腰椎爆裂骨折手術時機取決于脊柱的穩(wěn)定性、神經損傷情況及并發(fā)癥。對于嚴重復合傷患者挽救生命是治療的首要任務，優(yōu)先處理顱腦、胸腹部等危及生命的合并傷。對于生命體征平穩(wěn)者，積極的穩(wěn)定脊柱、處理合并傷，可降低炎癥負荷，減少并發(fā)癥，降低多器官功能衰竭和病死率[3-4]。McLain等[5]發(fā)現對胸腰椎骨折行急診后路內固定手術，與24～72h手術者相比并未使危險性增加，因此認為如果患者全身情況允許，可急診手術。本組對6例合并腹部損傷、4例四肢開放骨折急診處理合并癥的同時行后路脊柱內固定，術后患者很快血流動力穩(wěn)定，未見神經功能加重，部分有功能恢復，無一例死亡。早期積極的后路堅強內固定，減少翻身后對脊髓的進一步損傷，減少了壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，減少死亡率。

2 手術方式 胸腰椎爆裂骨折采用前路還是后路手術或前后聯合入路，必須依據具體的傷情及術者的經驗及當地醫(yī)療技術水平[6]。本組后路選擇AF釘，因其操作簡單，軸向撐開力好，耗時短，出血少，尤其適應傷情重急需穩(wěn)定脊柱的患者。術后45例中35例恢復椎體高度，Cobb角恢復正常，椎體脫位糾正。后路撐開有一定程度的間接減壓作用，可緩解突入椎管的骨折塊對脊髓的壓迫，為Ⅱ期前路減壓植骨獲得充足的時間，有利于脊髓的恢復。但這對后縱韌帶及纖維環(huán)不完整者，完全減壓作用有限，本組后路術后復查有36例骨折塊變化不明顯,椎管沒有徹底減壓。文獻報道[7]后路手術矯正再丟失率8%～14%； 單純內固定術器械失敗率達13%～36%，主要與后路椎弓根復位后椎體呈“蛋殼樣”改變、前柱缺乏充分支撐，難以獲得長期的穩(wěn)定有關。

聯合前路減壓植骨手術較單純后路更徹底減壓、持久恢復脊柱三柱的解剖結構，重建脊柱張力帶作用[8]。前路在直視下切除椎管前方的致壓物，本組24例行部分半椎體減壓植骨，出血少，對脊柱運動單位損傷減小，保留了脊柱的部分功能[9]。并未出現因二次手術打擊，并發(fā)癥及死亡率增高現象。經隨訪肌力平均提高1.8級，神經功能明顯恢復，無明顯的椎體高度、椎管容積的丟失。

對合并多發(fā)傷的胸腰椎爆裂骨折患者，應根據創(chuàng)傷控制原則, 按照個體化原則,選擇適當的手術時機和術式, Ⅰ期處理并發(fā)癥的同時，行脊柱后路內固定，可減少并發(fā)癥，Ⅱ期前路減壓植骨，提高遠期治療效果。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2014)03-0154-02

734000 甘肅，張掖市人民醫(yī)院骨二科

R 683.2

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2013-06-20；

2013-08-01)