劉永貴

(廣東省東莞市常安醫(yī)院，東莞市 518105)

血管重建術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者認(rèn)知功能的作用

劉永貴

(廣東省東莞市常安醫(yī)院，東莞市 518105)

目的探討血管重建術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者認(rèn)知功能的變化情況，并進(jìn)一步研究作用機(jī)制。方法將頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的107例患者，根據(jù)治療方法的不同分為治療組(血管重建)54例和對(duì)照組(藥物治療)53例。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)和搭火柴測(cè)驗(yàn)(Stick Test)對(duì)患者手術(shù)不同時(shí)期的認(rèn)知能力進(jìn)行綜合比較。結(jié)果手術(shù)前治療組和對(duì)照組的MoCA總分、Stick Test評(píng)分等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療前后MoCA總分、Stick Test評(píng)分等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組術(shù)后1周MoCA總分、延遲回憶、注意力、Stick Test評(píng)分較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月MoCA總分、延遲回憶、注意力、Stick Test評(píng)分等方面評(píng)分上升均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論頸動(dòng)脈狹窄會(huì)造成認(rèn)知功能降低，血管重建術(shù)可改善患者的認(rèn)知功能，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

頸動(dòng)脈狹窄；血管重建術(shù)；血管性認(rèn)知功能障礙

近年來(lái)，隨著老年人口的增多，腦血管疾病的患病率也急劇升高。腦血管疾病通常會(huì)導(dǎo)致血管性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響中老年人健康及生活質(zhì)量。臨床上頸動(dòng)脈狹窄被認(rèn)為是血管性認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與血管性認(rèn)知功能障礙的關(guān)系成為研究的熱點(diǎn)[1]。頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)主要包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)兩種。改善患者認(rèn)知功能的途徑包括：減少內(nèi)膜斑塊脫落引起的腦栓塞、增加腦組織的血流灌注、減少腦白質(zhì)病變等[2]。但血管重建術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響研究較少，且作用機(jī)制不明確。本研究對(duì)我院急性腦梗死患者進(jìn)行血管重建術(shù)的比較研究，探討患者進(jìn)行血管重建術(shù)術(shù)后不同時(shí)期認(rèn)知功能的變化及對(duì)認(rèn)知功能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科于2013年1月至2013年12月收住的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者107例(首次發(fā)病)，其中男69例，女38例，年齡45～76歲，平均年齡(56.2±3.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45歲；血管造影顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%；近4個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)生狹窄側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血側(cè)TIA發(fā)作或缺血性腦卒中。 排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積腦梗死者；腦出血或蛛網(wǎng)膜下出血者；顱內(nèi)動(dòng)脈炎者；嚴(yán)重心、肺、腎功能衰竭者。根據(jù)治療方法的不同分為治療組(血管重建)54例和對(duì)照組(藥物治療)53例。治療組：男39例，女15例；年齡(62.83±6.33)歲；合并高血壓38例，心臟病17例，糖尿病14例；有吸煙史36例，飲酒史29例；受教育年限(7.35±3.88)歲。對(duì)照組：男38例，女15例；年齡(63.22±6.72)歲；合并高血壓35例，心臟病15例，糖尿病13例；有吸煙史34例，飲酒史23例；受教育年限(7.54±3.22)歲。兩組基線(xiàn)特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組：采用口服阿司匹林腸溶片(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)。治療組：手術(shù)前所有患者服用阿司匹林腸溶片(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，連續(xù)服用3 d。對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉。對(duì)于治療組需實(shí)施頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者，將指引導(dǎo)管的頭端置于頸總動(dòng)脈中上段，將 Spider 保護(hù)傘送入C1段遠(yuǎn)端，然后送入Precise自膨式支架，完全覆蓋動(dòng)脈狹窄段，緩慢釋放支架，再次造影檢查支架形態(tài)良好，殘余狹窄均<30%?；颊唛L(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷，劑量同術(shù)前。

1.3 認(rèn)知功能評(píng)估 采用認(rèn)知功能量表對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，并嚴(yán)格控制過(guò)程，保證真實(shí)有效。選擇術(shù)后1 周、3個(gè)月和6個(gè)月三個(gè)時(shí)段對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。并且保證所有測(cè)試在同一時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行，由同一名工作人員完成。具體評(píng)分如下：①M(fèi)oCA：滿(mǎn)分為30分，26分及以上為正常；詳細(xì)的評(píng)分參照MoCA使用與評(píng)分指導(dǎo)手冊(cè)。②Stick Test：滿(mǎn)分為30分。測(cè)試分為三個(gè)部分：模仿、回憶和旋轉(zhuǎn)，每個(gè)部分占10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

MoCA評(píng)分和Stick Test評(píng)分等指標(biāo)比較：手術(shù)前治療組和對(duì)照組的MoCA總分、Stick Test評(píng)分等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療前后MoCA總分、Stick Test評(píng)分等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組術(shù)后1周MoCA總分、延遲回憶、注意力、Stick Test評(píng)分較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月MoCA總分、延遲回憶、注意力、Stick Test評(píng)分等方面評(píng)分上升均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 治療組手術(shù)前后MoCA評(píng)分和Stick Test評(píng)分對(duì)比結(jié)果

3 討 論

腦血管疾病會(huì)引起血管性認(rèn)知功能障礙，對(duì)人體的認(rèn)知功能構(gòu)成損害，是導(dǎo)致老年癡呆的高位因素之一。在我國(guó)，老年人腦血管疾病發(fā)病率約為5.3%，且很多惡化為老年癡呆。研究結(jié)果表明，頸動(dòng)脈狹窄會(huì)很大程度上影響患者的認(rèn)知功能[3～5]。大部分老年人的缺血性卒中和血管性認(rèn)知功能障礙是由頸動(dòng)脈狹窄造成的。30%的缺血性卒中患者都患有頸動(dòng)脈病變。臨床上大多數(shù)的頸動(dòng)脈狹窄是由頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的，且在頸總動(dòng)脈分叉處以及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段較為常見(jiàn)。原因包括兩個(gè)方面：第一，斑塊脫落會(huì)形成栓子，這可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞的產(chǎn)生；第二，患者的腦血流呈低灌注狀態(tài)，這會(huì)造成分水嶺梗死[6～9]。人們一直在致力于研究頸動(dòng)脈狹窄影響血管性認(rèn)知功能障礙的作用機(jī)制，但是尚未獲得明確的結(jié)論。Knopman等[7]結(jié)合MMSE量表分析了171例急性缺血性腦卒中患者，分析比較了其認(rèn)知水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)39%患者的MMSE<24。因此，頸總動(dòng)脈硬化與患者的認(rèn)知功能障礙有密切的關(guān)系。

目前臨床上對(duì)頸動(dòng)脈狹窄主要通過(guò)藥物和手術(shù)進(jìn)行治療。常用的治療藥物包括：他汀類(lèi)調(diào)脂藥、抗血小板聚集及抗凝藥物。成熟的手術(shù)方法主要包括：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)以及頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)。然而，藥物治療只能延緩患者病情的發(fā)展，無(wú)法根治。因此，手術(shù)治療是臨床上常用的方法。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)， 對(duì)患者實(shí)施CEA可以在一定程度上減少患者腦卒中的患病率，從而提高其認(rèn)知能力[4]。然而，CEA的并發(fā)癥較多，且發(fā)病率高。這使得其不適合于接近顱底的高位狹窄患者的治療?，F(xiàn)階段各大醫(yī)院嘗試將血管重建術(shù)作為替代治療手段[10～13]。血管重建術(shù)能夠改善患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，矯正紊亂的血流動(dòng)力學(xué)和低灌注狀態(tài)，增大血流量和灌注面積，使大腦氧和ATP的合成均增多，從而提高認(rèn)知能力。

本研究進(jìn)行血管重建術(shù)后早期患者認(rèn)知功能有輕度下降(術(shù)后1周)，可能原因如下：①術(shù)后腦組織的過(guò)度灌注；②術(shù)后患者的腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，通過(guò)手術(shù)將患者的狹窄解除后，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生顯著變化，這會(huì)引起患者的雙側(cè)大腦半球腦血流量不均，并進(jìn)一步導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙；③圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過(guò)程中，患者的微栓塞與其早期認(rèn)知功能相關(guān)。雖然在手術(shù)過(guò)程中對(duì)栓子進(jìn)行了保護(hù)處理，但是仍不可避免地產(chǎn)生輕微栓塞?；颊哌M(jìn)行手術(shù)3個(gè)月、6個(gè)月后，其認(rèn)知功能得到了顯著改善，具體表現(xiàn)為：注意力、延遲回憶能力提高。這可能是因?yàn)?，通過(guò)手術(shù)患者的頸動(dòng)脈狹窄被解除，從而患者的腦血流灌注增加，進(jìn)一步改善了患者的腦白質(zhì)病變，從而患者的空間執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶能力均得到了顯著提高。

血管重建術(shù)可改善患者的認(rèn)知功能，在延遲回憶能力、注意力等方面得到了顯著提高。主要是通過(guò)手術(shù)解除了患者的頸動(dòng)脈狹窄，從而增大腦血流灌注。在手術(shù)早期，由于圍手術(shù)期過(guò)度灌注、微栓子脫落等原因，會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)、可逆的認(rèn)知功能退化。

[1] 董 徽,蔣雄京,彭 猛,等.同期雙側(cè)頸動(dòng)脈支架術(shù)治療雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的臨床觀(guān)察[J].中華心血管病雜志,2012,40(4):278-282.

[2] Brott TG,Hobson RW 2nd,Howard G,et al.Stenting versus endarterectorny for treatment of carotid-artery stenosis[J].N Engl J Med,2010,363(11):11-23.

[3] Liu S,Jung JH,Kim SM,et al.Simultaneous bilateral carotid stenting in high-risk patients[J].AJNR Am J Neuroradiol,2010,31(6):1113-1117.

[4] 劉 皓,孟慶杰,劉俞辛.中藥外治對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管重建術(shù)后的療效觀(guān)察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,8(9):915-917.

[5] 江俊盛.頸動(dòng)脈血管重建術(shù)后超聲監(jiān)測(cè)及血管再狹窄超聲評(píng)估研究進(jìn)展[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2013,10(10):633-636.

[6] 劉 輝.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)和內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(11):790.

[7] 陳勁草,周 平,李正偉,等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,41(1):92-94.

[8] 吳建青.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中華實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(2):68-69.

[9] 李雅國(guó).頸動(dòng)脈支架置入術(shù)并發(fā)癥及處理方法[J].中華神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,18(3):156-158.

[10]李 麗,張 旭.應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(28):92.

[11]潘升權(quán),萬(wàn)圣云,汪 凱,等.顱外頸動(dòng)脈狹窄診斷及治療進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(2):16.

[12]Dinkel HP,Moll R,Debus S.Colour flow Doppler ultrasound of the carotidbifurcation:can it replace routine angiography before carotid endarterectomy[J].British Radiol,2011,74(8):590-591.

[13]Logason K,Karacagil S,Ulus AT,et al.The impact of different spectral Doppler criteria on the proportion of high-grade internal carotid artery stenosis in patients undergoing duplex scanning[J].Angiology,2012,53(2):297-301.

Theroleofvascularreconstructionincognitivefunctionofpatientswithseverecarotidarterystenosis

LIUYonggui

(ChanganHospitalofDongguan,Dongguan518105,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the cognitive function changes of patients with severe carotid artery stenosis treated by vascular reconstruction, and to research its mechanism.Methods107 cases of the severe carotid artery stenosis were divided into treatment group (n=54, treated b vascular reconstruction)and control group(n=53, only receiving drug treatment). Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and Stick Test were used to evaluate cognitive function changes.ResultsThe scores of MoCA and Stick Test between treatment group and control group before treatment were comparable (P>0.05). In control group, there were no significant differences in the scores of MoCA and Stick before and post treatment (P>0.05). In treatment group, the score of MoCA, delayed recall, attention, Stick Test in one week of post-operation was lower than those before the treatment, the difference was statically significant (P<0.05), so were those of 3 months and 6 months of post-operation (P<0.05).ConclusionVascular reconstruction can improve the cognitive function impaired by severe carotid artery stenosis, worthy of clinical promotion.

Carotid artery stenosis; Vascular reconstruction; Cognitive function impairment

劉永貴(1973～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：顯微經(jīng)外科。

R 653.4

A

1673-6575(2014)05-0595-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.21

2014-08-02

2014-10-10)