陸慶春 甘精華 韋艷芬

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530001)

腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂的臨床觀察

陸慶春 甘精華 韋艷芬*

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530001)

目的探討腹腔鏡下治療輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂的可行性及安全性。方法將輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂、要求保留生育功能的患者62例，隨機(jī)分成研究組32例和對(duì)照組30例，均行異位妊娠病灶清除術(shù)，研究組行腹腔鏡下手術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中均應(yīng)用垂體后葉素及氨甲喋呤，觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率等情況。結(jié)果研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡下垂體后葉素聯(lián)合氨甲喋呤治療輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂是安全、有效的，可用于輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂的治療。

腹腔鏡；垂體后葉素；氨甲喋呤；輸卵管間質(zhì)部妊娠

輸卵管間質(zhì)部妊娠是輸卵管妊娠中的少見(jiàn)類(lèi)型，約占2%～4%[1]。因輸卵管間質(zhì)部靠近宮角，周?chē)雍?，故發(fā)現(xiàn)時(shí)多停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、病灶大。間質(zhì)部妊娠的局部血運(yùn)豐富，多因術(shù)中創(chuàng)面滲血嚴(yán)重、止血困難而一度被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證[2]。近年陸續(xù)有腹腔鏡下治療輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊的報(bào)道，但大多都是輸卵管間質(zhì)部妊娠未破裂，且妊娠包塊較小，對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂的腹腔鏡下手術(shù)治療報(bào)道較少。我院采用腹腔鏡下垂體后葉素聯(lián)合氨甲喋呤治療輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂，取得了較好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年6月至2012年8月收治的輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂、要求保留生育功能的患者62例，隨機(jī)把入選病例分成研究組32例和對(duì)照組30例，研究組行腹腔鏡下手術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，均行異位妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)中均用垂體后葉素及氨甲喋呤。入選病例的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂，病灶直徑為5.0～7.0 cm，患者無(wú)高血壓、心臟病病史，無(wú)手術(shù)禁忌證，兩組在年齡、停經(jīng)天數(shù)、血HCG、孕囊大小、有無(wú)下腹部手術(shù)史等方面基本相同，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 ①研究組手術(shù)方法：采用插管全麻下手術(shù)，Stryter 公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)，氣腹壓力設(shè)定為14 mmHg，取頭低臀高位，臍孔上緣沿臍輪方向做一切口長(zhǎng)約10 mm，從此孔進(jìn)氣腹針并充CO2、置入trocar，放置30°腹腔鏡，下腹兩側(cè)相應(yīng)部位分別做5 mm、5 mm切口，分別置入trocar并放入手術(shù)器械。經(jīng)陰道置入舉宮器后擺動(dòng)子宮。術(shù)中見(jiàn)盆腔積血1 500～2 000 mL，吸走盆腔內(nèi)部分積血，暴露異位妊娠病灶部位；異位妊娠病灶位于圓韌帶外上方，均已破裂，活動(dòng)性出血，助手用鴨嘴抓鉗鉗住明顯活動(dòng)性出血部位，術(shù)者以長(zhǎng)針頭經(jīng)腹穿刺于子宮正常肌層與病灶交界處注入垂體后葉素6U，穿刺針停留于原處，待妊娠包塊表面漿膜、子宮角腫脹及子宮平滑肌和血管收縮變白后，破裂口出血明顯減少，用單極電凝鉤(功率32～33 W)沿輸卵管縱軸延長(zhǎng)破裂口，彎鉗快速清理包塊內(nèi)妊娠物，用負(fù)壓沖吸管沖洗創(chuàng)面。如有明顯出血點(diǎn)，可用雙極電凝止血；如創(chuàng)面少量滲血，無(wú)需電凝，3-0可吸收線間斷縫合漿肌層，吸凈盆腔內(nèi)積血，沖洗腹腔，吸凈。觀察縫合部位無(wú)滲血及腫大，于子宮角注射甲氨蝶呤25 mg預(yù)防持續(xù)性異位妊娠。②對(duì)照組手術(shù)方法：亦采用插管全麻下手術(shù)，常規(guī)進(jìn)腹，暴露妊娠部位，卵圓鉗鉗夾明顯活動(dòng)出血部位，于子宮正常肌層與病灶交界處注入垂體后葉素6 U，待妊娠包塊表面漿膜、子宮角腫脹及子宮平滑肌和血管收縮變白、破裂口出血明顯減少后清除病灶，間斷縫合漿肌層，檢查創(chuàng)面無(wú)出血后清理盆腔，于子宮角注射甲氨蝶呤25 mg預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，常規(guī)關(guān)腹。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察并記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 研究組32例均在腹腔鏡下按預(yù)定手術(shù)方式順利完成手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；對(duì)照組30例亦按預(yù)定手術(shù)方式完成手術(shù)。應(yīng)用垂體后葉素后研究組有2例、對(duì)照組有3例出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高，脈搏增快，但均在正常范圍內(nèi)，20 min后降至正常水平；均無(wú)需切除輸卵管者；全部病例術(shù)后病理診斷結(jié)果均與臨床診斷相符。

2.2 觀察指標(biāo) 研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后均有持續(xù)性異位妊娠各1例，經(jīng)過(guò)肌注氨甲喋呤50 mg后血HCG均逐漸降至正常，無(wú)需二次手術(shù)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討 論

因間質(zhì)部為輸卵管通向子宮角的部分，管壁肌層較厚，破裂時(shí)間較晚，多為10～13周[3]。由于其周?chē)┴S富，一旦破裂，出血迅猛。以往輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療以剖腹手術(shù)為治療原則，腹腔鏡手術(shù)常被列入禁忌，特別是破裂出血。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠已多有報(bào)道[4，5]，均收到良好效果，但對(duì)于停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)、包塊較大的輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂行腹腔鏡下手術(shù)報(bào)道例數(shù)尚少，我們是基于具有熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)的基礎(chǔ)上采用的治療方法。

手術(shù)成功的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：①垂體后葉素的應(yīng)用。垂體后葉素含有的血管加壓素和縮宮素兩種成分，均對(duì)子宮有收縮作用。血管加壓素作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的血管加壓素(Via)受體，可促進(jìn)子宮血管平滑肌收縮；作用于子宮平滑肌細(xì)胞膜上的Via 受體，可引起子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮。生育期、妊娠期和絕經(jīng)期婦女的子宮均表達(dá)此受體[6]。因此，垂體后葉素注射于子宮肌壁后可引起子宮平滑肌及血管平滑肌雙重收縮，達(dá)到理想的止血效果；既減少了出血量，又創(chuàng)造了利于鏡下清除病灶的清晰手術(shù)視野，保證最大限度的清除病灶，預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，同時(shí)又縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。②“快”貫穿于整個(gè)手術(shù)過(guò)程?？斓那疤崾鞘炀毜母骨荤R下縫合技術(shù)，輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂后妊娠物部分排至腹腔或輸卵管管腔外，部分仍附著于輸卵管壁，形成類(lèi)似輸卵管妊娠不全流產(chǎn)，出血較多，如此時(shí)能較快清除妊娠物，出血明顯減少，且輸卵管間質(zhì)部肌層血管豐富，破裂后出血迅猛，垂體后葉素已阻斷了絕大部分血運(yùn)，如能迅速清除病灶、快速縫合漿肌層，壓迫止血，則出血很少。③甲氨蝶呤的應(yīng)用。間質(zhì)部妊娠因停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，絨毛侵襲漿肌層較多見(jiàn)，不易清理干凈，術(shù)后易并發(fā)持續(xù)性異位妊娠。目前國(guó)內(nèi)外預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的藥物很多，但仍以甲氨蝶呤效果肯定。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有活性的四氫葉酸，導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，以致胚胎死亡。甲氨蝶呤可在肝、腎等臟器中儲(chǔ)存數(shù)周，排泄緩慢，有一定的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、口腔炎、肝腎功能異常等。我們?cè)诟骨荤R直視下，直接將甲氨蝶呤注射到妊娠部位，可殺死殘留在輸卵管內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞，從而減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，需要量少，但局部濃度高，治療作用強(qiáng)，不良反應(yīng)低。

本研究采用腹腔鏡下手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、損傷較小、肛門(mén)排氣快、手術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早、術(shù)后下床時(shí)間早、住院時(shí)間短、切口愈合不良發(fā)生率低、外形美觀、患者術(shù)后滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，且不增加術(shù)后持續(xù)性的妊娠風(fēng)險(xiǎn)；另外腹腔鏡下手術(shù)對(duì)盆腔干擾少，術(shù)野開(kāi)闊，能較干凈地清理盆腔內(nèi)積血，減少黏連形成。有研究證明，在無(wú)不良病史、無(wú)輸卵管黏連的輸卵管妊娠患者中，腹腔鏡手術(shù)有利于保護(hù)術(shù)后輸卵管的生殖狀態(tài)[7]；另外，實(shí)施病灶清除術(shù)而非輸卵管切除術(shù)，可以更大程度地保留患者的生育功能和子宮角部的完整性，減少以后宮內(nèi)妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，盡管輸卵管切除術(shù)在短期內(nèi)不影響卵巢體積，但降低了同側(cè)卵巢的儲(chǔ)備功能，可能影響卵巢的血液供應(yīng)和超排卵效果。因此認(rèn)為臨床上對(duì)有生育要求的輸卵管妊娠患者，應(yīng)盡可能地選擇保守性手術(shù)，保留患側(cè)輸卵管。

總之，腹腔鏡下垂體后葉素聯(lián)合氨甲喋呤治療輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂是安全、有效的，可用于輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂的治療。

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Clinicalobservationoftreatmentwithlaparoscopicsurgeryforinterstitialtubalpregnancy

LUQingchun,GANJinghua,WEIYanfen

(DepartmentofObstetricsandGynecology,MinzuHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530001,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of laparoscopic surgery for the treatment of interstitial tubal pregnancy rupture.Methods62 patients of interstitial tubal pregnancy rupture, requiring preserving fertility were enrolled. These patients were randomly divided into study group (32 cases) and control group (30 cases), and all patients underwent debridement. Study group underwent laparoscopic operation, and control group underwent conventional open operation. Both hypopnysin and methotrexate were used in two groups. The volume of intraoperative bleedings,operation duration, postoperative anal exhaust time, postoperative eating time, ambulation time, hospital stay, postoperative persistent ectopic pregnancy rate were observed.ResultsThe bleeding volume, operation time, postoperative anal exhaust time, postoperative eating time, ambulation time, length of hospital stay in study greup were significantly less than that of control group(P<0.05). The rate of postoperative persistent ectopic pregnancy had no significant difference between two groups after operation.ConclusionLaparoscopy combined with intra-uterine injection of hypophysin and methotrexate in the treatment of interstitial tubal pregnancy rupture is safe and effective.

Laparoscopy; Hypophysin; Methotrexate; nterstitial tubal pregnancy

陸慶春(1980～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)鏡。

R 714.2

A

1673-6575(2014)05-0601-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.23

2014-07-15

2014-09-03)

*通訊作者