黃 瓊 張運(yùn)江 俞方良 李穎潔 朱 璇

(1 江西省吉安市井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，吉安市 343000；2 江西省吉安康明眼科醫(yī)院眼科，吉安市 343000；3 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院、南昌眼科醫(yī)院眼科，南昌市 330008)

內(nèi)鏡下睫狀體光凝聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療合并白內(nèi)障的難治性青光眼的觀察研究

黃 瓊1張運(yùn)江2*俞方良3李穎潔3朱 璇3

(1 江西省吉安市井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，吉安市 343000；2 江西省吉安康明眼科醫(yī)院眼科，吉安市 343000；3 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院、南昌眼科醫(yī)院眼科，南昌市 330008)

目的觀察眼內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入術(shù)(Phaco+IOL)治療合并白內(nèi)障青光眼的療效。方法應(yīng)用E2激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，對(duì)24例(28只眼)合并有白內(nèi)障難治性青光眼患者進(jìn)行ECP聯(lián)合Phaco+IOL治療，比較術(shù)前和術(shù)后眼壓、視力，觀察術(shù)后前房炎癥反應(yīng)、人工晶體位置以及并發(fā)癥等情況。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。結(jié)果28只眼術(shù)前眼壓21.3～63(37.69±13.41)mmHg，術(shù)后第6個(gè)月眼壓7～29(14.36±4.98)mmHg，術(shù)前、術(shù)后眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。術(shù)后6月后無(wú)需藥物治療而眼壓≤21 mmHg者21眼(75.00%)，術(shù)后視力提高者19只眼(67.86%)。28只眼中有6只眼術(shù)后第1天出現(xiàn)眼壓高，1周后仍有2只眼在未用降眼壓藥物的情況下眼壓偏高。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)人工晶狀體偏位或脫位、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎、低眼壓等并發(fā)癥。結(jié)論內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入術(shù)能安全有效地治療青光眼合并白內(nèi)障。

睫狀體光凝術(shù)；超聲乳化手術(shù)；青光眼；白內(nèi)障；眼內(nèi)窺鏡

眼內(nèi)窺鏡用于治療難治性青光眼始于20世紀(jì)90年代，Uram等[1，2]首先于1992年通過(guò)眼用內(nèi)窺鏡在直視下進(jìn)行激光睫狀體光凝手術(shù)。近幾年來(lái)的研究普遍認(rèn)為，內(nèi)窺鏡可以在直視下進(jìn)行手術(shù)，避免了經(jīng)鞏膜睫狀體光凝的盲目性；并認(rèn)為對(duì)無(wú)晶體或人工晶體性青光眼、新生血管性青光眼、穿透性角膜移植術(shù)后青光眼、人工角膜繼發(fā)性青光眼及多次手術(shù)的青光眼等各種難治性青光眼，內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)是一種有效的治療方法[3，4]，其對(duì)難治性青光眼的治療，驗(yàn)證了手術(shù)的有效性和安全性，進(jìn)一步在理論上證實(shí)了通過(guò)內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)方式控制房水生成的可能性，因而聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)也成為可能[5]。內(nèi)鏡下睫狀體光凝聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)是治療合并有白內(nèi)障和青光眼患者的一種新方法，這種聯(lián)合手術(shù)可以避免目前治療白內(nèi)障之青光眼聯(lián)合手術(shù)或分期手術(shù)的一些缺陷。我們自2011年10月至2013年7月應(yīng)用URAM E2激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)對(duì)24例(28只眼)合并有白內(nèi)障的青光眼患者進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組病例為2011年10月至2013年7月在南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科診斷為難治性青光眼合并白內(nèi)障且需要進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療的患者，共24例(28眼)，男11例，女13例，年齡55～83歲，平均(63.29±7.77)歲。術(shù)前眼壓21.3～63 mmHg，最佳矯正視力在光感至0.5之間，其中白內(nèi)障合并殘余性青光眼(己行1次濾過(guò)性手術(shù))12眼，合并新生血管性青光眼5眼，合并外傷繼發(fā)性青光眼5眼，合并其他因素繼發(fā)青光眼6眼。術(shù)前進(jìn)行Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓、UBM、房角鏡檢查、視野、VEP、A/B超、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、人工晶體度數(shù)測(cè)量等檢查。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在球后麻醉下進(jìn)行，采用11點(diǎn)位做3.2 mm的透明角膜切口， 3點(diǎn)位用15°刀做輔助角膜切口，前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊下完成白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)，前房、后房?jī)?nèi)特別是虹膜與前囊膜之間注入透明質(zhì)酸黏彈性物質(zhì)；使用E2激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，通過(guò)一個(gè)可進(jìn)行照明、觀察(錄像系統(tǒng))、激光光凝以一體的20G(0.89 mm)的探針從主切口處進(jìn)入前房，達(dá)到虹膜與前囊膜之間，通過(guò)監(jiān)視器上觀察到睫狀體，將焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)睫狀突，采用波長(zhǎng)810 nm激光進(jìn)行光凝，直至睫狀突變蒼白、塌陷、皺縮，根據(jù)手術(shù)中睫狀體對(duì)激光的反應(yīng)調(diào)整激光能量，如果激光對(duì)組織反應(yīng)弱表示激光能量太小，如果出現(xiàn)組織爆破表示能量太強(qiáng)(見圖1～圖3)；同時(shí)記錄激光能量、睫狀體光凝的數(shù)量，進(jìn)行激光光凝30～50個(gè)睫狀突(大約180°～270°)；睫狀體光凝后植入人工晶體。

圖1 激光光凝前睫狀體形態(tài)(白箭頭)

圖2 激光光凝時(shí)睫狀體變白、塌陷、皺縮(白箭頭)

圖3 激光光凝時(shí)睫狀體出現(xiàn)爆破(紅箭頭)

1.3 手術(shù)后處理 手術(shù)后局部滴用皮質(zhì)類固醇滴眼液(典必殊)和非甾體類消炎藥滴眼液抗炎治療4～6周；術(shù)后根據(jù)前后房的炎癥反應(yīng)來(lái)決定是否給予全身用地塞米松或強(qiáng)的松抗炎治療；手術(shù)當(dāng)天需觀察眼壓是否有升高，術(shù)后1 d、2 d、3 d、1 w測(cè)量眼壓、視力，通過(guò)裂隙燈和前置鏡觀察眼內(nèi)等情況；出院后隨訪6～12個(gè)月，平均8.1月。隨訪期間檢查眼壓、視力、最佳矯正視力、前房炎癥反應(yīng)、手術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后是否仍需要使用降眼壓藥物治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前眼壓兩兩比較進(jìn)行Dunnett-t檢驗(yàn)；對(duì)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月矯正視力比較采用χ2檢驗(yàn)，以a=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后的眼壓變化 本組患者術(shù)前眼壓21.3～63(37.69±13.41)mmHg，術(shù)后第6個(gè)月眼壓7～29(14.36±4.98)mmHg，術(shù)前、術(shù)后眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。見表1。有6眼術(shù)后第1天出現(xiàn)眼壓高，在出現(xiàn)眼壓高的6眼中，有3只眼為新生血管性青光眼，2眼為繼發(fā)性青光眼，1眼為抗青光眼術(shù)后殘余性青光眼，其中超過(guò)40 mmHg者3眼，術(shù)后1周仍有3只眼在未用藥的情況下眼壓偏高，術(shù)后6個(gè)月無(wú)需局部點(diǎn)降眼壓藥物治療而眼壓≤21 mmHg者21眼(75.00%)。

表1 手術(shù)前后眼壓比較

2.2 術(shù)前、術(shù)后6月矯正視力的頻數(shù)分布 在所有患者中，術(shù)后最后隨訪時(shí)有2只眼(7.14%)視力降低，19只眼(67.86%)視力提高，7只眼(25.00%)無(wú)改變，術(shù)后大部分患眼視力保持穩(wěn)定或改善。見表2。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月矯正視力比較

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 5只眼(17.86%)術(shù)后出現(xiàn)滲出膜，經(jīng)過(guò)散瞳和抗感染治療后1月內(nèi)吸收，所有病例手術(shù)中均未出現(xiàn)后囊膜破裂，在術(shù)后觀察期內(nèi)沒有發(fā)生人工晶體偏位或脫位、未見有明顯的黃斑囊樣水腫、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離、眼壓過(guò)低、眼球萎縮等并發(fā)癥。

3 討 論

內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)是從眼內(nèi)直接對(duì)睫狀體的色素上皮細(xì)胞和無(wú)色素細(xì)胞上皮層進(jìn)行光凝，激光的能量大部分都被睫狀體組織吸收，而對(duì)鄰近的組織破壞作用輕微。手術(shù)既能有效地減少房水的生成而降低眼壓，又避免了損傷睫狀體周圍的組織引起的局部炎癥反應(yīng)。所以內(nèi)鏡下睫狀體光凝術(shù)能在青光眼、特別是難治性青光眼治療上得到進(jìn)一步的發(fā)展。

青光眼與白內(nèi)障都是眼科的常見疾病，接受青光眼手術(shù)的患者中存在不同程度白內(nèi)障的比例接近1/3[6]。Uram等[7]對(duì)白內(nèi)障合并開角型青光眼的患者行ECP聯(lián)合Phaco+IOL手術(shù)，術(shù)后取得了滿意的效果。張運(yùn)江等[8]在治療合并白內(nèi)障的原發(fā)性青光眼(急性閉角型青光眼除外)中，行ECP聯(lián)合Phaco+IOL手術(shù)與小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco+IOL手術(shù)，兩種手術(shù)在降眼壓與視力提高方面療效相近。內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于同一手術(shù)切口，術(shù)后無(wú)前淺房，術(shù)后不用觀察濾過(guò)泡情況等。Lima等[9]認(rèn)為，ECP聯(lián)合Phaco+IOL手術(shù)可以作為合并有白內(nèi)障和青光眼的主要治療手段之一。ECP作為一種新的治療難治性青光眼的手段，在聯(lián)合Phaco+IOL手術(shù)合并有白內(nèi)障的青光眼有一定的優(yōu)勢(shì)。ECP聯(lián)合Phaco+IOL手術(shù)是相對(duì)安全、有效的手術(shù)方法，因其對(duì)眼球組織不產(chǎn)生新的手術(shù)創(chuàng)傷，不受濾過(guò)泡影響，具有穩(wěn)定的降壓效果，更加適合于曾行多次手術(shù)的難治性青光眼的治療[10]。

本組病例中，手術(shù)后有6眼出現(xiàn)眼壓高，其中超過(guò)35 mmHg者3眼。術(shù)后一過(guò)性或暫時(shí)性眼壓升高的出現(xiàn)，可能與激光損傷睫狀體組織，血-房水屏障受到破壞，血漿性房水迅速增多或組織碎屑受熱變性、蛋白質(zhì)阻塞房水通道等有關(guān)[11]。我們對(duì)于術(shù)后眼壓超過(guò)35 mmHg患者采用前房穿刺放前房水，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴甘露醇注射液、口服醋甲唑胺片，局部給予1至2種降眼壓眼液治療，根據(jù)患者的眼壓及前房反應(yīng)情況而停藥，3 d內(nèi)眼壓都控制在30 mmHg以下。術(shù)后3個(gè)月在未用降眼壓藥物的情況下21眼(75.00%)眼壓低于21 mmHg，與趙帥等[12]的研究結(jié)果相似。

手術(shù)中需要根據(jù)睫狀體對(duì)激光的反應(yīng)，達(dá)到睫狀體變白、塌陷、皺縮為最佳狀態(tài)，隨時(shí)調(diào)整激光頭與睫狀體的距離，或者調(diào)整激光能量，避免出現(xiàn)爆破時(shí)引起色素播散、氣泡形成等，防止造成出血和患者疼痛。

本組病例觀察6～12個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、人工晶狀體偏位或脫位、低眼壓等并發(fā)癥。內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)能有效地降低青光眼的眼壓，部分提高視力，手術(shù)切口小，直觀下進(jìn)行，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，為合并有白內(nèi)障疾病的難治性青光眼患者提供了一種安全有效的治療方法。但由于本組病例觀察的時(shí)間較短，病例數(shù)不多，且內(nèi)鏡下睫狀體光凝聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入手術(shù)在我國(guó)報(bào)道較少，其長(zhǎng)期的效果及安全性尚有待進(jìn)一步的跟蹤隨訪研究。

[1] Uram M.Ophthalmic laser microendoscopy ciliary process ablation in the management of neovascular glaucoma[J].Ophthalmology,1992,99(12):1823-1828.

[2] Uram M.Ophthalmic laser microendoscope endophotocoagulation[J].Ophthalmology,1992,99:182-183.

[3] 周水蓮,易敬林,謝 暉,等.眼內(nèi)窺鏡激光系統(tǒng)在無(wú)晶體性青光眼中的應(yīng)用療效分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(11):12-14.

[4] Francis BA,Kawji AS,Vo NT,et al.Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) in the management of uncontrolled glaucoma with prior aqueous tube shunt[J].J Glaucoma,2011,20(8):523-527.

[5] Uram M.Endoscopic surgery in ophthalmology[M].Lippincott:Williams&Wilkins,2003:68-69.

[6] Uram著,張效房譯.眼科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2007:102.

[7] Uram M.Combined phacoemulsification, endoscopic ciliary process photocoagulacation,and intraocular lens implantation in glaucoma management[J].Ophthalmic Surg,1995,26(4):346-352.

[8] 張運(yùn)江,俞方良,劉 淼,等.兩種青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)療效的比較[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,53(12):37-42.

[9] Lima FE,Carvalho DM,Avila MP.Phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation as primary surgical procedure in coexisting cataract and glaucoma[J].Arq Bras Oftalmol,2010,73(5):419-422.

[10]張運(yùn)江,俞方良.內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)臨床研究進(jìn)展[J].國(guó)際眼科縱覽,2013,37(5):329-334.

[11]周文炳.臨床青光眼[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:492.

[12]趙 帥,高 偉,趙燕麟.內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝聯(lián)合超聲乳化治療合并白內(nèi)障的難治性青光眼的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2009,27(10):1122-1125.

Observationstudyonendoscopiccyclophotocoagulationcombinedwithphacoemulsificationinthetreatmentofrefractoryglaucomaandcataract

HUANGQiong1,ZHANGYunjiang2,YUFangliang3,LIYingjie3,ZHUXuan3

(1DepartmentofOphthalmology,theAffiliatedHospitalofJinggangshanUniversity; 2DepartmentofOphthalmology,KangmingOphthalmicHospital，Ji′an343000; 3DepartmentofOphthalmology,theThirdAffiliatedHospitalofNanchangUniversity;NanchangOphthalmicHospital,Nanchang330008,Jiangxi,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation (Phaco + IOL) treatment for patients with glaucoma and cataract.Methods24 cases (28 eyes) underwent ECP united Phaco + IOL by using E2 laser endoscope system. Intraocular pressure (IOP), visual acuity before and after operation were compared, and anterior chamber inflammation, and intraocular lens position and complications after operation were observed. All patients were followed-up for 6 to 12 months.ResultsThe preoperative IOP (37.69±13.41 mmHg) was significantly greater than the 6 months postoperative one (14.36±4.98 mmHg) (P<0.0001)；during 6 months postoperative, 21 (75.00%)eyes achieved an intraocular pressure of

improved vision. Of all 28 eyes, 6 eyes were of high IOP in 1 day after surgery, and 1 week later, 2 eyes′ IOP still were of 21mmHg or higher without using ocular hypotensive medication. No artificial lens deviation or dislocation, retinal or choroidal detachment, endoophthalmitis, or ocular hypotension occurred.ConclusionsECP united Phaco+ IOL is safe and effective as therapeutic modality for combined glaucoma and cataract.

Cyclophotocoagulation; Phacoemulsification; Glaucoma; Cataract; Ocular endoscope

黃瓊(1968～)，女，大專，主治醫(yī)師，研究方向：眼科臨床。

R 776.1

A

1673-6575(2014)05-0554-04

10.11864/j.issn.1673.2014.05.07

2014-08-20

2014-10-09)

*通訊作者