周 文 陳錦云* 唐梟栩 胡 亮 陳文直 鄒建中 陸 露

(1 重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院，重慶市 400016；2 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心，重慶市 400042)

·論 著·

低強度超聲輻照促進剖宮產(chǎn)術(shù)后惡露結(jié)束的影響因素研究▲

周 文1陳錦云1*唐梟栩2胡 亮2陳文直1鄒建中1陸 露1

(1 重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院，重慶市 400016；2 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心，重慶市 400042)

目的探討低強度超聲輻照促進剖宮產(chǎn)術(shù)后惡露結(jié)束的影響因素。方法選擇160例剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，隨機分為低強度超聲輻照組和對照組。兩組內(nèi)再分別將患者的年齡、妊娠次數(shù)、BMI和產(chǎn)后初始宮高分成不同的層次，比較兩組間各因素下血性惡露和漿液性惡露持續(xù)時間的統(tǒng)計學差異。結(jié)果產(chǎn)婦年齡≥30歲、妊娠次數(shù)≥3次、BMI 25～30 kg/m2、產(chǎn)后初始宮高<20 cm，剖宮術(shù)后進行低強度超聲輻照，惡露持續(xù)時間均較對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論年齡、妊娠次數(shù)、BMI和產(chǎn)后初始宮高均不同程度影響低強度超聲輻照后惡露持續(xù)時間。

低強度超聲；剖宮產(chǎn)；惡露；影響因素

惡露是指在產(chǎn)后子宮縮復和內(nèi)膜修復過程中，從陰道排出的壞死妊娠組織、血液和黏液等混合物。按照性狀和出現(xiàn)時間先后分為血性惡露、漿液性惡露和白色惡露。惡露持續(xù)時間是指從產(chǎn)后到漿液性惡露結(jié)束的時間[1]。其中血性惡露和漿液性惡露持續(xù)時間的長短，是反映子宮復舊情況的指標之一[2]。低強度超聲是一項用于產(chǎn)后康復治療的新方法，能夠促進剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮，縮短陰道流血時間，其療效已經(jīng)得到臨床研究的證實[3]。目前，在低強度超聲促進剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復舊方面的臨床研究甚少。本研究主要分析年齡、妊娠次數(shù)、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及產(chǎn)后初始宮高對低強度超聲促進血性惡露和漿液性惡露結(jié)束的影響，以期能為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2012年5月至8月第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科收治住院剖宮產(chǎn)分娩的健康足月初產(chǎn)婦，均無妊娠并發(fā)癥。按照住院號隨機分組法，將住院號為奇數(shù)的產(chǎn)婦編為超聲治療組，住院號為偶數(shù)的編為對照組。

1.2 儀器 本研究使用的治療儀器為重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的韻產(chǎn)康超聲波子宮復舊儀，型號為CKC100，設(shè)備超聲頻率為0.8 MHz，聲強為0.2 W/cm2，焦距為50 mm。

1.3 超聲波治療方法 分別于產(chǎn)后6 h、1 d、2 d對產(chǎn)婦進行治療。每次治療時間為30 min，2次/d，共治療5次。每次治療前，產(chǎn)婦先排空膀胱，然后取平臥位，操作者雙手確定子宮輪廓和宮底位置，對擬治療區(qū)皮膚消毒后涂抹醫(yī)療用耦合劑。治療槍貼于皮膚表面，先對子宮左右側(cè)約宮角體表投影區(qū)進行定點輻照，左右各2.5 min，再對宮底在皮膚表面的投影區(qū)進行往返旋轉(zhuǎn)移動治療，約25 min。對照組操作方法與治療組一致，但無超聲能量輸出。

1.4 觀察指標 治療前記錄產(chǎn)婦的年齡、妊娠次數(shù)、BMI值，測量產(chǎn)后初始宮高。孕期產(chǎn)婦的BMI值通常以△BMI(孕期BMI值-孕前BMI值)計[4]，本研究計算方法為孕婦產(chǎn)前體重/身高2(kg/m2)。初始宮高為恥骨聯(lián)合上緣至宮底的距離。分別于產(chǎn)后第9天、21天、35天、42天進行電話隨訪惡露情況，記錄患者血性惡露和漿液性惡露的持續(xù)時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。所得數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較用t檢驗或單因素方差分析(One-Way ANOVA)，方差齊采用LSD方法，方差不齊采用Games-Howell方法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 160例產(chǎn)婦納入本研究，均按計劃完成超聲治療，未出現(xiàn)與治療相關(guān)的不適感和并發(fā)癥。產(chǎn)婦平均年齡(28.0±3.0)歲，平均妊娠次數(shù)(2.0±1.1)次，平均BMI(27.0±3.5)kg/m2，平均產(chǎn)后初始宮高(18.2±2.2)cm。在治療后的隨訪中，16例患者失訪脫落，最終144例完成隨訪(治療組79例、對照組65例)。血性惡露持續(xù)時間3～20 d，漿液性惡露持續(xù)時間12～60 d。 治療組與對照組年齡、妊娠次數(shù)、BMI、產(chǎn)后初始宮高等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組血性惡露結(jié)束時間和漿液性惡露結(jié)束時間均較對照組短，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 年齡對惡露持續(xù)時間的影響 產(chǎn)婦年齡分為≤25歲、26～30歲、≥30歲三個層次分析。年齡≥30歲的產(chǎn)婦，治療組血性惡露持續(xù)時間較對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余年齡組的組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 年齡對惡露持續(xù)時間的影響

2.3 妊娠次數(shù)對惡露持續(xù)時間的影響 妊娠次數(shù)分為1次、2次、≥3次三個層次分析。 妊娠次數(shù)≥3次的產(chǎn)婦，治療組血性惡露持續(xù)時間較對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余妊娠次數(shù)組的組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 妊娠次數(shù)對惡露持續(xù)時間的影響

2.4 體重指數(shù)(BMI)對惡露持續(xù)時間的影響 BMI分為≤5 kg/cm2、25～30 kg/m2、≥30 kg/cm2三個層次分析。BMI在25～30 kg/m2的產(chǎn)婦，治療組血性惡露、漿液性惡露持續(xù)時間較對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余BMI組的組間比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 體重指數(shù)(BMI)對惡露持續(xù)時間的影響

2.5 產(chǎn)后初始宮高對惡露持續(xù)時間的影響 產(chǎn)后初始宮高分為≤17 cm、17～20 cm、≥20 cm三個層次分析。產(chǎn)后初始宮高<20 cm的產(chǎn)婦，治療組血性惡露持續(xù)時間均較對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余產(chǎn)后初始宮高組的組間比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 產(chǎn)后初始宮高對惡露持續(xù)時間的影響

3 討 論

研究表明，高齡、過于肥胖、流產(chǎn)次數(shù)過多及產(chǎn)后子宮復舊不良等因素，是產(chǎn)后出血和產(chǎn)后抑郁發(fā)生的重要原因[2，5，6]。超聲波具有機械效應(yīng)、熱效應(yīng)和空化效應(yīng)[7]。王丹等[3，8]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，這些機制使得低強度超聲能夠有利于子宮平滑肌收縮，促進子宮內(nèi)膜的修復，縮短惡露持續(xù)時間，對產(chǎn)后子宮復舊有積極作用[3]。本試驗在以往研究基礎(chǔ)上，進一步分析研究影響低強度促進惡露結(jié)束的因素。

3.1 年齡 隨著女性社會地位的提高，導致生育年齡有不斷延后的趨勢。有研究表明，女性生育年齡越大，尤其35歲以后，隨著生殖系統(tǒng)功能的下降，產(chǎn)后出血和產(chǎn)后抑郁發(fā)生的幾率會增加[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，對30歲以上的女性，產(chǎn)后接受低強度超聲輻照，血性惡露持續(xù)時間縮短，原因可能是隨著年齡的增長，尤其是高齡產(chǎn)婦，生殖系統(tǒng)的自我修復能力比年輕產(chǎn)婦差，產(chǎn)后子宮收縮力、內(nèi)膜再生能力亦不如年輕產(chǎn)婦強。低強度超聲通過刺激子宮平滑肌，幫助子宮加強收縮，促進血性惡露的排出，縮短血性惡露持續(xù)時間。而<30歲的年輕產(chǎn)婦，由于子宮自身修復能力尚可，或是超聲治療劑量不足，使低強度超聲的治療作用不能凸顯出來。故此對于結(jié)果可能需要更多的研究以進一步論證。

3.2 妊娠次數(shù) 羅美華[9]發(fā)現(xiàn)，人流次數(shù)越多，內(nèi)膜受到的損傷越大，會導致內(nèi)膜厚度越來越薄。本研究結(jié)果提示，妊娠次數(shù)≥3次的產(chǎn)婦，超聲輻照對縮短血性惡露時間更有效。原因可能是既往流產(chǎn)次數(shù)過多，導致宮內(nèi)膜受損。纖維組織參與修復，由于纖維組織對超聲能量沉積敏感，在相同超聲治療劑量的情況下，單位子宮體積沉積的超聲能量更多，使得促進子宮收縮的作用更強，所以能較好顯示出低強度超聲輻照的療效。妊娠次數(shù)越多的產(chǎn)婦，由于內(nèi)膜受損、瘢痕形成，胎盤附著面積會增大，增加了產(chǎn)后出血的幾率[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)中對內(nèi)膜的擦拭也會進一步破壞了內(nèi)膜；加上剖宮產(chǎn)術(shù)中切斷子宮平滑肌后會破壞子宮收縮極性，導致收縮乏力，進一步增加了產(chǎn)后出血的可能。所以，對于妊娠次數(shù)過多的女性，產(chǎn)后給予低強度超聲輻照，對預防產(chǎn)后出血具有很好的臨床價值。

3.3 BMI 中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南[10]表明，正常成人BMI在18.5～24 kg/m2之間為標準范圍，孕期BMI變化值在4～6 kg/m2為正常范圍[4]，由此可推算出孕期BMI為22.5～30 kg/m2為相對正常水平。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI處于25～30 kg/m2范圍的產(chǎn)婦，低強度超聲縮短其血性惡露和漿液性惡露時間的作用強于BMI≤25 kg/m2組和≥30 kg/m2組。BMI正常，反映的是孕婦飲食均衡，體內(nèi)糖代謝、脂質(zhì)代謝處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。低強度超聲的物理效應(yīng)作用于子宮組織可能增強了酶的活性，有助于子宮平滑肌細胞內(nèi)肌動蛋白和肌漿球蛋白在溶酶體作用下變性自溶，加上產(chǎn)婦良好的新陳代謝，可以較好地代謝肌細胞內(nèi)容物自溶產(chǎn)生的氨基酸，加速子宮的自我修復。而BMI≤25或者≥30的產(chǎn)婦，其新陳代謝均衡性可能偏差，即使給予超聲輻照以促進子宮縮復，療效也比較緩慢，甚至對超聲反應(yīng)比較弱。并且體重超重的產(chǎn)婦腹壁脂肪偏厚，脂肪對可以部分吸收超聲波能量，特別是大于5 cm的脂肪可能對超聲的投入有一定影響。因此，這一類病人在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)該更加注意飲食、運動調(diào)節(jié)，以利于產(chǎn)后恢復。我們也需要對超聲輻照的劑量和參數(shù)作進一步研究，以期能更好地促進超重產(chǎn)婦的子宮復舊。

3.4 產(chǎn)后初始宮高 從本研究結(jié)果可以看出，在初始宮高≥20 cm的情況下，進行低強度超聲輻照，與對照組相比惡露持續(xù)時間的差異不具有統(tǒng)計學差異。而初始宮高<20 cm的產(chǎn)婦，經(jīng)過治療后血性惡露時間結(jié)束更早。分析其原因，一方面或許是因為宮高越小，相對來說子宮體積越小，在同樣超聲治療劑量下，單位體積子宮平滑肌上超聲能量沉積更多，所以子宮收縮效果越好，惡露結(jié)束時間更早；另一方面，子宮體積偏小的子宮內(nèi)膜面積也相對更小，血性惡露持續(xù)時間會更短。這兩個因素究竟哪一個占主導，本研究無法得出定論，還需要更多的臨床研究來求證。對于初始宮高大的產(chǎn)婦，或許需要更大的低強度超聲能量才能起到明顯的療效。

綜上所述，年齡、妊娠次數(shù)、BMI和初始宮高對超聲輻照促進剖宮產(chǎn)術(shù)后血性惡露的結(jié)束均存在影響。除BMI對漿液性惡露持續(xù)時間有影響外，其余因素對超聲促進漿液性惡露結(jié)束均無明顯作用。本研究觀察的影響因素，可能對篩選治療適應(yīng)證有一定指導作用，而對體重指數(shù)偏大和產(chǎn)后初始宮高偏大的產(chǎn)婦，對子宮復舊應(yīng)使用的超聲劑量及相關(guān)參數(shù)還需進一步研究。

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Studyonfactorsinfluencingtheeffectivenessoflowintensityultrasoundforlochiatimeaftercaesareansection

ZHOUWen1,CHENJinyun1,TANGXiaoxu2,HULiang2,CHENWenzhi1,ZOUJianzhong1,LULu1

(1DepartmentofBiomedicalEngineering；2UltrasoundAblationTreatmentCenter,theFirstAffiliatedHospital,ChongqingUniversityofMedicalScience，Chongqing400016,P.R.China)

ObjectiveTo explore the factors that affect the treatment effect of low intensity ultrasound for lochia time after caesarean section.MethodsOne hundred and sixty patients after caesarean section were randomly divided into low-intensity ultrasound treatment group or the control. Each group were consequentially divided into subgroups according to age, number of pregnancies, BMI, and the postpartum uterine height. Their differences in bloody lochia time and serous lochia time were compared.ResultsFor women with age ≥30 years, pregnancy number≥3, BMI from 25 to 30 kg/cm2, and postpartum uterine height<20 cm, low-intensity ultrasound after caesarean section could significantly reduce lochia time (P<0.05).ConclusionsAges, number of pregnancies, BMI, and the postpartum uterine height can influence lochia time in different degrees.

Low-intensity ultrasound; Caesarean section; Lochia; Influencing factors

“十二五”國家科技支撐計劃項目(No.2013BAI03B06)

周文(1989～)，女，研究生，研究方向：康復醫(yī)學。

R 719.8

A

1673-6575(2014)04-0394-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.02

2014-03-12

2014-5-17)

*通訊作者