丘英祥

【關(guān)鍵詞】急性進(jìn)展性腦梗死；影響因素；研究進(jìn)展

腦血管疾病、惡性腫瘤及心血管病構(gòu)成嚴(yán)重威脅著人類身體健康甚至生命的三大疾病。近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平逐步提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)不斷變化，使得這三大疾病的發(fā)病率逐年增加，越來越嚴(yán)重的影響到人們生活與健康。其中腦血管疾病就是主要致殘甚至致死的原因之一，而腦梗死是腦血管疾病致死的主要病因，約占腦血管疾病致死人數(shù)的80%。腦梗死是指因為形成腦血栓、腦栓塞導(dǎo)致頸動脈、椎動脈系統(tǒng)局部血管產(chǎn)生閉塞和梗死的過程。而急性進(jìn)展性腦梗死是指在臨床積極治療腦梗死時發(fā)生的原發(fā)病理仍在繼續(xù)發(fā)展，神經(jīng)功能在發(fā)病后6小時到一周之內(nèi)成漸進(jìn)式或階梯式繼續(xù)惡化導(dǎo)致病情越發(fā)嚴(yán)重[1-3]。急性進(jìn)展性腦梗死約在腦梗死總數(shù)中占重要部分，約為20%～40%，因此應(yīng)我們應(yīng)該對急性進(jìn)展性腦梗死重視起來。近年來國內(nèi)外學(xué)者對急性進(jìn)展性腦梗死的病因和病理機(jī)制進(jìn)行了較多的研究與探索并取得了一定的進(jìn)展，對在臨床上急性進(jìn)展性腦梗塞的預(yù)防、治療及治愈后預(yù)防復(fù)發(fā)方面都有重要意義。

急性進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制

目前研究主要是從兩個方面分析急性進(jìn)展腦梗死的發(fā)病機(jī)制，一是生化機(jī)制，另一種是血流動力學(xué)機(jī)制。

急性進(jìn)展性腦梗死的生化機(jī)制：在生化機(jī)制方面，有關(guān)研究表明是多種分子和細(xì)胞機(jī)制參與的延遲性神經(jīng)細(xì)胞死亡和細(xì)胞凋亡，詳情如下：①腦組織灌注下降谷氨酸和甘氨酸堆積在缺血區(qū)，產(chǎn)生毒性作用，加重組織損傷，谷氨酸的神經(jīng)毒性與GABA的神經(jīng)保護(hù)作用失調(diào)導(dǎo)致急性腦梗死的進(jìn)展，此為氨基酸的毒性作用；②活性氧在腦缺氧的病理情況下會產(chǎn)生過多，經(jīng)過一系列鏈?zhǔn)竭^氧化反應(yīng)后，自由基就會形成脂質(zhì)自由基及其降解產(chǎn)物，將引起膜的流動性的進(jìn)一步降低，通透性增高，線粒體腫脹，溶酶體損壞及內(nèi)容物的釋放，此為自由基損傷作用；③腦缺血早期，炎性機(jī)制會被激活，導(dǎo)致炎性持續(xù)反應(yīng)，此為炎性介質(zhì)作用；④上述因素的作用及腦缺血后，一種叫細(xì)胞殺傷蛋白的化學(xué)物質(zhì)被激活，導(dǎo)致細(xì)胞程序性死亡[4-6]。

急性進(jìn)展性腦梗死的血流動力學(xué)機(jī)制：在血流動力學(xué)機(jī)制方面，有關(guān)研究詳情解釋如下：①原發(fā)動脈血栓蔓延有可能促使產(chǎn)生新的狹窄或閉塞舊的狹窄，或阻斷了側(cè)枝血管導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)消失，腦缺血區(qū)域在血栓蔓延的作用下會進(jìn)一步擴(kuò)大，迫使病情加重；②有動脈粥樣硬化最嚴(yán)重的一側(cè)伴或者不伴潰瘍或者狹窄，開始時血栓不足引起閉塞，繼續(xù)加重，使血管管腔消失，間接增加腦缺血區(qū)域，使腦梗死進(jìn)展；③缺血性腦卒患者的凝血因子X與纖溶酶原的活性增強(qiáng)，血液黏稠度與纖維蛋白原的濃度增高，當(dāng)反生缺血性腦卒時，局部出現(xiàn)血流中斷，凝血因子增加，血液黏度和纖維蛋白原濃度的改變，會導(dǎo)致血栓蔓延，進(jìn)一步擴(kuò)大缺血缺氧范圍，就會發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死[7-9]。

急性進(jìn)展性腦梗死的影響因素

腦部因素對急性進(jìn)展性腦梗死的影響：從腦部方面分析影響急性進(jìn)展性腦梗死的因素主要是血管狹窄沒有再通或者阻塞、血栓進(jìn)展或者血栓的再形成、腦組織的出血、水腫、再灌注損傷、栓塞的反反復(fù)復(fù)，頸動脈的阻塞或閉塞、癲癇等，這一系列原因會引起腦血梗死的面積擴(kuò)大，周圍神經(jīng)細(xì)胞死亡和梗死后出血，最終導(dǎo)致腦梗死的進(jìn)一步發(fā)展即發(fā)展為急性進(jìn)展性腦梗死[10-12]。

腦外因素對急性進(jìn)展性腦梗死的影響：從全身方面分析影響急性進(jìn)展腦梗死的因素：一是糖尿病對急性進(jìn)展性腦梗死具有影響。有研究報道表明糖尿病可使急性進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生可能性提高至無糖尿病人的1.9倍。多項研究證實其主要機(jī)制可能是是高血糖促使氧化，產(chǎn)生氧自由基，使皮細(xì)胞DNA合成被抑制，損壞內(nèi)皮屏障。二是高血壓與脈壓指數(shù)對急性進(jìn)展性腦梗死具有一定影響。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于早期血壓的下降，腦梗死急性期缺血半暗帶有可能成為梗死擴(kuò)大的部分，因此腦梗死患者合并高血壓更易發(fā)生進(jìn)展。所以早期灌注顯得尤為重要。在腦梗死后血壓適度升高是對腦組織的保護(hù)，是一種正常適應(yīng)性反應(yīng)。梗死組織周圍缺血半暗帶區(qū)域的血流量會在動脈壓升高的影響下適當(dāng)改善。即使沒進(jìn)行降壓治療，增高的血壓在七天左右也有可能自己下降，所以降壓的措施要堅持慎重，適度原則。血壓應(yīng)該控制在170～180/95～100mmHg，為此，在臨床中特別要注重在梗死急性期血壓的保護(hù)。脈壓指數(shù)反映了動脈血管的順應(yīng)性，即反映了血管內(nèi)壓力的變化、血管壁的結(jié)構(gòu)和功能異常。門脈指數(shù)增加，使動脈血管的剪切應(yīng)力增大，內(nèi)皮細(xì)胞的分泌機(jī)制遭到干擾，使收縮因子和舒張因子失去平衡，導(dǎo)致血管痙攣、加重缺血缺氧，促使梗死進(jìn)展；三是發(fā)熱和感染對急性進(jìn)展性腦梗死的影響[12-14]。腦梗死患者在二十四小時內(nèi)體溫升高，會使腦損壞增加，造成梗死面積擴(kuò)大，影響患者的預(yù)后，有研究證明，體溫每升高1℃，早期神經(jīng)功能惡化的相對危險度會增高8.2倍。C反應(yīng)蛋白是心血管疾病的獨立危險因子，是一種炎癥標(biāo)志物。大量炎性介質(zhì)在C反應(yīng)蛋白與脂蛋白結(jié)合后產(chǎn)生，促使釋放氧自由基，損傷內(nèi)膜，血管痙攣，從而促使由于動脈粥樣化所導(dǎo)致的管腔狹窄及急性腦梗死的加重。四是與高脂血癥和高纖維蛋白原血癥的關(guān)系。研究表明高脂血癥在對急性進(jìn)展性腦梗死的影響方面起著獨立的作用。高脂血癥與高纖維蛋白原癥會增高血黏稠度和毛細(xì)血管的逆轉(zhuǎn)半徑、聚集紅細(xì)胞使紅細(xì)胞的變形性降低，使血流速度減慢，促使血栓的形成與擴(kuò)展。缺血性腦組織的血液灌注會在加速大血管閉塞時受到影響，加重組織逐漸的缺血缺氧，從而進(jìn)一步加重腦梗死的臨床癥狀[15-17]。

急性進(jìn)展性腦梗死的治療

目前我們在臨床上普遍采用的治療原則是針對患者個體情況，堅持個體化治療與整體化相結(jié)合的原則，對影響和危害急性進(jìn)展性腦梗死的因素及時加以干預(yù)與控制，如調(diào)整血壓，控制血糖，防治感染，控制體溫。大面積腦梗死患者，在通過CT或者M(jìn)RI證實有早期水腫狀況的，應(yīng)當(dāng)實行積極的抗水腫治療[18]。

改善灌注：有關(guān)研究表明增加血流量是治療進(jìn)展性腔隙性腦梗死唯一的最有效的方法。因為改變血凝狀態(tài)和使用神經(jīng)保護(hù)藥在血流不足的情況下效果不明顯，因為只有血液本身達(dá)到缺血區(qū)，藥物才能達(dá)到有效濃度起到應(yīng)有的作用。此外，通過靜脈輸入擴(kuò)充血容量的藥物以達(dá)到血流量增加的目的，從而改善患者病情。

溶栓、抗凝、降纖：急性進(jìn)展性腦梗死是動態(tài)的，是一個演變過程，這類患者癥狀的出現(xiàn)已超過溶栓治療的時間窗。有學(xué)者提出了是否存在溶栓治療的“第二時間窗”，即在急性進(jìn)展性腦梗死發(fā)病6～72小時之內(nèi)新癥狀出現(xiàn)時應(yīng)及時給予溶栓治療以控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。但這種方法在臨床上尚待進(jìn)一步的證明，暫不做應(yīng)用與推廣。很多權(quán)威教科書認(rèn)為使用全量抗凝治療，這可以抑制血栓的延伸，防止卒中的復(fù)發(fā)。低分子肝素有較好的生物利用度、高效的抗凝活性和安全性，越來越被廣泛地應(yīng)用在缺血性腦梗死方面的治療。血黏度在使用降纖藥物后降低，血栓的沉積在使用降纖藥物后減少。

控制腦水腫：腦梗死后6小時，細(xì)胞周圍會發(fā)生水腫，在電鏡下可以看到；12個小時，發(fā)生水腫可以在光鏡下看到；在24小時時，水腫嚴(yán)重，隨著時間的推移水腫嚴(yán)重加重并逐漸達(dá)到高峰。在維持水電酸堿平衡的前提下發(fā)病24小時內(nèi)應(yīng)用脫水劑治療水腫，治療水腫注意的是在24小時內(nèi)，把握好治療時機(jī)才能取得較好的治療效果[19-22]。

結(jié)語

急性進(jìn)展性腦梗死目前被普遍認(rèn)為只是一種臨床現(xiàn)象，因此還不能把它定義為一個特殊的臨床類型來看待。研究表明誘發(fā)急性進(jìn)展性腦梗死的因素并不是單一的而是多方面的，本文研究針對急性進(jìn)展性腦梗死的影響因素做詳細(xì)的分析，有助于在治療方面做更科學(xué)更合理的指導(dǎo)，找到更好的治療方法，對患者和其家庭甚至整個社會方面都具有重要意義。但是目前尚未有明確的研究表明導(dǎo)致急性進(jìn)展性腦梗死的最根本最直接的原因究竟是什么，因此在治療方面雖然取得相當(dāng)大的進(jìn)展，患者在治愈后的恢復(fù)卻遇到很多問題，仍然有很多患者在預(yù)后恢復(fù)不好留下很多的后遺癥如口齒不清、嘴歪眼斜、表達(dá)能力喪失更甚者生活不能自理等，給患者帶來了生活和精神上的痛苦，給其家庭帶來了一定生活和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以我們?nèi)孕枰ㄟ^大量的臨床治療獲取經(jīng)驗，對其病因病理做進(jìn)一步的研究與探索，在治療方面爭取取得新的進(jìn)展，找到具有更好治療效果的方法，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。我們在重點分析急性進(jìn)展性腦梗死的病因和治療方法的同時也要給治愈患者提供預(yù)后預(yù)防知識，讓患者徹底戒煙、控制飲酒、調(diào)整合理的飲食結(jié)構(gòu)和加強(qiáng)體育鍛煉控制體重等，養(yǎng)成健康良好的生活習(xí)慣。同時鼓勵患者在心理方面要調(diào)整好自己的心態(tài)，保持積極豁達(dá)的心情，積極配合治療，控制危險因素，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

[1]牟方波，高瑞麗，郭鵬.急性進(jìn)展性腦梗死的影響因素分析及對策[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（11）：1367-1369.

[2]胡登科，張曉敏，鐘蓮梅，紀(jì)博文，許虹，楊坤勝.丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性進(jìn)展性腦梗死的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（3）：6-8.

[3]覃佩紅，李婕，溫德樹，曾雪清.尤瑞克林在急性進(jìn)展性腦梗死患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（12）：1107-1108.

[4]唐永亮，張子誠，蘇東升，等.血脂康對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊及C反應(yīng)蛋白的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（3）：13-15.

[5]張利萍，是明啟.依達(dá)拉奉對進(jìn)展性腦梗死的預(yù)防作用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（17）：23-24.

[6]曹文英，谷雄榮，唐惠祥，等.依達(dá)拉奉聯(lián)合低分子肝素治療急性進(jìn)展性腦梗死 86 例臨床觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：29-30.

[7]蘇支政，伍錦旋，王映伙.尿激酶靜脈溶栓治療急性進(jìn)展性腦梗死對血液流變學(xué)的影響和療效判斷[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（16）：37-38.

[8]楊明健.依達(dá)拉奉聯(lián)合低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死療效觀察[J].卒中與神經(jīng)疾病，2011，18（4）：247-248.

[9]黃丹丹，鄧耀芳，黃漢寧，等.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性進(jìn)展性腦梗死的臨床研究[J].中國臨床保健雜志，2010，13（6）：633-635.

[10]雷建明.低分子肝素鈣聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性進(jìn)展性腦梗死50例臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，29（4）：410-411.

[11]胡登科，張曉敏，鐘蓮梅，等.丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性進(jìn)展性腦梗死的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（3）：6-8.

[12]曾雪清，溫德樹，盧葉玲.尤瑞克林治療急性進(jìn)展性腦梗死的療效觀察及護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志：上旬版，2010（6）：25-26.

[13]譚誠，彭文宏，鄧彥.尤瑞克林聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性進(jìn)展性腦梗死的臨床研究[J].中國醫(yī)師雜志，2012，14（10）：1384.

[14]鄭建新，柴艷萍，孫順成.全量抗凝聯(lián)合擴(kuò)容治療急性進(jìn)展性腦梗死療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（24）：27-29.

[15]邱茜茜，許燕，范波勝，等.尤瑞克林聯(lián)合電針治療急性進(jìn)展性腦梗死偏癱患者的臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（21）.

[16]朱遠(yuǎn)群，譚雙全.依達(dá)拉奉聯(lián)合尤瑞克林治療進(jìn)展性腦梗死44例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（1）：104-105.

[17]王磊，章瑩，費世早，等.血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平對進(jìn)展性腦梗死的預(yù)測價值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，24（4）：308-310.

[18]王紅艷，戚肪，胥向紅，等.高壓氧聯(lián)合鹽酸法舒地爾治療急性進(jìn)展性腦梗死臨床療效觀察[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，40（10）：938-940.

[19]李森，范愛琴，馮書現(xiàn)，等.阿托伐他汀對進(jìn)展性腦梗死進(jìn)展時間及神經(jīng)功能的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（1）：22-24.

[20]趙群，馬勇，勾巍毅.疏血通注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉注射液治療急性進(jìn)展性腦梗死120例[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（28）：138-140.

[21]馬莉琴，溫德樹.進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)因素[J].卒中與神經(jīng)疾病，2011，18（2）：122-125.

[22]蔡敏.進(jìn)展性腦梗死溶栓治療114例療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18（14）：1990-1991.