劉建軍

病歷資料

患者，男性，54歲，間斷性胸痛、心悸、出汗6個月，加重10天入院?；颊呔売?個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓迫性疼痛，多于夜間或凌晨發(fā)病，每次發(fā)作持續(xù)約3～5min，伴有胸悶、心悸、出汗等癥狀，休息后緩解，未做相應(yīng)檢查和治療。10天前患者于情緒激動后再次出現(xiàn)胸骨后壓迫性疼痛，波及心前區(qū)，向左肩部放射，伴胸悶、心悸、出汗，無頭暈、頭痛、惡心、嘔葉、發(fā)熱等癥狀，休息l0min后胸痛緩解，此后每日均有數(shù)次發(fā)作，伴有陣發(fā)性心悸、出汗，就診于我院，行ECG和實驗室檢查后診為“冠心病、心絞痛”，予以硝酸甘油、復(fù)方丹參滴丸、拜阿司匹靈片、酒石酸美托洛爾片等藥物治療后胸痛逐漸緩解，但每日仍有1～2次胸痛發(fā)作，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入。自發(fā)病以來自覺消瘦，出汗多，時有心慌，二便正常。

既往史：原發(fā)性高血壓史1年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，服用復(fù)方降壓片，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、高脂血癥病史，無肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，無藥物過敏史。

相關(guān)檢查：入院查體：體溫36.1℃，脈搏114/min，呼吸19/min，血壓150/90mmHg，神志淸楚，輕度躁動，口唇無發(fā)紺；雙眼無明顯凸出，頸部對稱，無頸靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大，未聞及震顫及血管雜音；雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音；心界向左側(cè)稍增大，心率114/min，心律齊，第1心音亢進(jìn)，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平軟，肝、脾未觸及；雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查：ECG示竇性心動過速，偶發(fā)房性期前收縮；動態(tài)ECG示竇性心動過速陣發(fā)性房頗頻發(fā)房性、室件期前收縮，可見I、aVL、V1～V4，ST-T輕度抬高0.1～0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST-T壓低0.1～0.15mV，持續(xù)5min，胸痛緩解后恢復(fù)正常。入院后查血、尿、便常規(guī)，肝功能、功能檢查均正常，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖9.9mmol/L，總蛋白58g/L，SCr 44.0μmol/L，CHOL 2.94mmol/L，TG 0.36mmol/U極低密度脂蛋白0.13mmol/L，CK 235U/L，CK-MB 12U/L，cTnI 0.39ng/ml；X線胸片示主動脈硬化，左心室增大，心臟超聲示左心房，心室稍大，EF 65%，F(xiàn)S 37%室壁運動增強，欠協(xié)調(diào)，左心室舒張功能減退。

診斷：①冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，陣發(fā)性房顫；②原發(fā)性高血壓2級。

治療：入院后予腸溶阿司匹林片100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d，低分子肝索鈉5000U皮下注射，2次/d，抗血小板、抗凝治療，給予硝酸異山梨酯片15mg，4次/d，美托洛爾片25mg，2次/d，阿托伐他汀鈣片10mg1次/d，培哚普利4mg，1次/d，患者用藥后癥狀仍不能很好控制，美托洛爾片50mg，2次/d，心室率仍偏快，且入院后第4天行CAG未見異常，結(jié)合病史中有消瘦，故查甲狀腺功能示FT3>12.3nmol/L、T4 433.80nmol/L、FT3>30.8pmol/L、FT4 111.55pmol/L、TSH<0.011μU/L。考慮甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，加用丙硫氧嘧啶片100mg3次/d，停用美托洛爾改用普奈洛爾20mg，3次/d，停用培哚普利刻痕片改用硝苯地平控釋片30mg1次/d，2d后心絞痛癥狀完全控制。1周后出院。門診隨訪3個月無心絞痛發(fā)作，復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常，心臟超聲檢查提示“左心室舒張功能減退”。

討論

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）引起的心臟病稱甲亢性心臟?。卓盒模?，是甲亢嚴(yán)重并發(fā)癥之一，好發(fā)于男性及老年人，當(dāng)無明顯甲亢癥狀及體征時[1]，易誤診為其他心臟病，如不及時給予合理有效的治療，常會導(dǎo)致心力衰竭甚至死亡。甲亢心發(fā)病率占甲亢的10%～22%。甲亢心目前誤診率仍很高，誤診率達(dá)34.7%，分析甲亢心的特殊表現(xiàn)及誤診原因可以提高對本病的診斷水平。

參考文獻(xiàn)

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

病歷資料

患者，男性，54歲，間斷性胸痛、心悸、出汗6個月，加重10天入院?；颊呔売?個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓迫性疼痛，多于夜間或凌晨發(fā)病，每次發(fā)作持續(xù)約3～5min，伴有胸悶、心悸、出汗等癥狀，休息后緩解，未做相應(yīng)檢查和治療。10天前患者于情緒激動后再次出現(xiàn)胸骨后壓迫性疼痛，波及心前區(qū)，向左肩部放射，伴胸悶、心悸、出汗，無頭暈、頭痛、惡心、嘔葉、發(fā)熱等癥狀，休息l0min后胸痛緩解，此后每日均有數(shù)次發(fā)作，伴有陣發(fā)性心悸、出汗，就診于我院，行ECG和實驗室檢查后診為“冠心病、心絞痛”，予以硝酸甘油、復(fù)方丹參滴丸、拜阿司匹靈片、酒石酸美托洛爾片等藥物治療后胸痛逐漸緩解，但每日仍有1～2次胸痛發(fā)作，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入。自發(fā)病以來自覺消瘦，出汗多，時有心慌，二便正常。

既往史：原發(fā)性高血壓史1年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，服用復(fù)方降壓片，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、高脂血癥病史，無肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，無藥物過敏史。

相關(guān)檢查：入院查體：體溫36.1℃，脈搏114/min，呼吸19/min，血壓150/90mmHg，神志淸楚，輕度躁動，口唇無發(fā)紺；雙眼無明顯凸出，頸部對稱，無頸靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大，未聞及震顫及血管雜音；雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音；心界向左側(cè)稍增大，心率114/min，心律齊，第1心音亢進(jìn)，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平軟，肝、脾未觸及；雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查：ECG示竇性心動過速，偶發(fā)房性期前收縮；動態(tài)ECG示竇性心動過速陣發(fā)性房頗頻發(fā)房性、室件期前收縮，可見I、aVL、V1～V4，ST-T輕度抬高0.1～0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST-T壓低0.1～0.15mV，持續(xù)5min，胸痛緩解后恢復(fù)正常。入院后查血、尿、便常規(guī)，肝功能、功能檢查均正常，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖9.9mmol/L，總蛋白58g/L，SCr 44.0μmol/L，CHOL 2.94mmol/L，TG 0.36mmol/U極低密度脂蛋白0.13mmol/L，CK 235U/L，CK-MB 12U/L，cTnI 0.39ng/ml；X線胸片示主動脈硬化，左心室增大，心臟超聲示左心房，心室稍大，EF 65%，F(xiàn)S 37%室壁運動增強，欠協(xié)調(diào)，左心室舒張功能減退。

診斷：①冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，陣發(fā)性房顫；②原發(fā)性高血壓2級。

治療：入院后予腸溶阿司匹林片100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d，低分子肝索鈉5000U皮下注射，2次/d，抗血小板、抗凝治療，給予硝酸異山梨酯片15mg，4次/d，美托洛爾片25mg，2次/d，阿托伐他汀鈣片10mg1次/d，培哚普利4mg，1次/d，患者用藥后癥狀仍不能很好控制，美托洛爾片50mg，2次/d，心室率仍偏快，且入院后第4天行CAG未見異常，結(jié)合病史中有消瘦，故查甲狀腺功能示FT3>12.3nmol/L、T4 433.80nmol/L、FT3>30.8pmol/L、FT4 111.55pmol/L、TSH<0.011μU/L?？紤]甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，加用丙硫氧嘧啶片100mg3次/d，停用美托洛爾改用普奈洛爾20mg，3次/d，停用培哚普利刻痕片改用硝苯地平控釋片30mg1次/d，2d后心絞痛癥狀完全控制。1周后出院。門診隨訪3個月無心絞痛發(fā)作，復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常，心臟超聲檢查提示“左心室舒張功能減退”。

討論

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）引起的心臟病稱甲亢性心臟?。卓盒模?，是甲亢嚴(yán)重并發(fā)癥之一，好發(fā)于男性及老年人，當(dāng)無明顯甲亢癥狀及體征時[1]，易誤診為其他心臟病，如不及時給予合理有效的治療，常會導(dǎo)致心力衰竭甚至死亡。甲亢心發(fā)病率占甲亢的10%～22%。甲亢心目前誤診率仍很高，誤診率達(dá)34.7%，分析甲亢心的特殊表現(xiàn)及誤診原因可以提高對本病的診斷水平。

參考文獻(xiàn)

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

病歷資料

患者，男性，54歲，間斷性胸痛、心悸、出汗6個月，加重10天入院。患者緣于6個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓迫性疼痛，多于夜間或凌晨發(fā)病，每次發(fā)作持續(xù)約3～5min，伴有胸悶、心悸、出汗等癥狀，休息后緩解，未做相應(yīng)檢查和治療。10天前患者于情緒激動后再次出現(xiàn)胸骨后壓迫性疼痛，波及心前區(qū)，向左肩部放射，伴胸悶、心悸、出汗，無頭暈、頭痛、惡心、嘔葉、發(fā)熱等癥狀，休息l0min后胸痛緩解，此后每日均有數(shù)次發(fā)作，伴有陣發(fā)性心悸、出汗，就診于我院，行ECG和實驗室檢查后診為“冠心病、心絞痛”，予以硝酸甘油、復(fù)方丹參滴丸、拜阿司匹靈片、酒石酸美托洛爾片等藥物治療后胸痛逐漸緩解，但每日仍有1～2次胸痛發(fā)作，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入。自發(fā)病以來自覺消瘦，出汗多，時有心慌，二便正常。

既往史：原發(fā)性高血壓史1年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，服用復(fù)方降壓片，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、高脂血癥病史，無肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，無藥物過敏史。

相關(guān)檢查：入院查體：體溫36.1℃，脈搏114/min，呼吸19/min，血壓150/90mmHg，神志淸楚，輕度躁動，口唇無發(fā)紺；雙眼無明顯凸出，頸部對稱，無頸靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大，未聞及震顫及血管雜音；雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音；心界向左側(cè)稍增大，心率114/min，心律齊，第1心音亢進(jìn)，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平軟，肝、脾未觸及；雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查：ECG示竇性心動過速，偶發(fā)房性期前收縮；動態(tài)ECG示竇性心動過速陣發(fā)性房頗頻發(fā)房性、室件期前收縮，可見I、aVL、V1～V4，ST-T輕度抬高0.1～0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST-T壓低0.1～0.15mV，持續(xù)5min，胸痛緩解后恢復(fù)正常。入院后查血、尿、便常規(guī)，肝功能、功能檢查均正常，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖9.9mmol/L，總蛋白58g/L，SCr 44.0μmol/L，CHOL 2.94mmol/L，TG 0.36mmol/U極低密度脂蛋白0.13mmol/L，CK 235U/L，CK-MB 12U/L，cTnI 0.39ng/ml；X線胸片示主動脈硬化，左心室增大，心臟超聲示左心房，心室稍大，EF 65%，F(xiàn)S 37%室壁運動增強，欠協(xié)調(diào)，左心室舒張功能減退。

診斷：①冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，陣發(fā)性房顫；②原發(fā)性高血壓2級。

治療：入院后予腸溶阿司匹林片100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d，低分子肝索鈉5000U皮下注射，2次/d，抗血小板、抗凝治療，給予硝酸異山梨酯片15mg，4次/d，美托洛爾片25mg，2次/d，阿托伐他汀鈣片10mg1次/d，培哚普利4mg，1次/d，患者用藥后癥狀仍不能很好控制，美托洛爾片50mg，2次/d，心室率仍偏快，且入院后第4天行CAG未見異常，結(jié)合病史中有消瘦，故查甲狀腺功能示FT3>12.3nmol/L、T4 433.80nmol/L、FT3>30.8pmol/L、FT4 111.55pmol/L、TSH<0.011μU/L。考慮甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，加用丙硫氧嘧啶片100mg3次/d，停用美托洛爾改用普奈洛爾20mg，3次/d，停用培哚普利刻痕片改用硝苯地平控釋片30mg1次/d，2d后心絞痛癥狀完全控制。1周后出院。門診隨訪3個月無心絞痛發(fā)作，復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常，心臟超聲檢查提示“左心室舒張功能減退”。

討論

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）引起的心臟病稱甲亢性心臟病（甲亢心），是甲亢嚴(yán)重并發(fā)癥之一，好發(fā)于男性及老年人，當(dāng)無明顯甲亢癥狀及體征時[1]，易誤診為其他心臟病，如不及時給予合理有效的治療，常會導(dǎo)致心力衰竭甚至死亡。甲亢心發(fā)病率占甲亢的10%～22%。甲亢心目前誤診率仍很高，誤診率達(dá)34.7%，分析甲亢心的特殊表現(xiàn)及誤診原因可以提高對本病的診斷水平。

參考文獻(xiàn)

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.