賀 艷，曹 燕，王燕華

(無錫市人民醫(yī)院 ICU，江蘇無錫214000)

新的聲門下滯留物分度方法臨床應(yīng)用可行性分析

賀 艷，曹 燕，王燕華

(無錫市人民醫(yī)院 ICU，江蘇無錫214000)

的：探討新的聲門下滯留物分度方法(水樣、粘稠樣、凝膠樣)在臨床應(yīng)用的可行性。方法：對40名ICU護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，對培訓(xùn)后護(hù)士的判斷結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：護(hù)士判斷水樣、粘稠樣、凝膠樣三種聲門下滯留物的正確率分別為100%，90.7%，95.0%，不同學(xué)歷、職稱和ICU工作年限的護(hù)士判斷正確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但I(xiàn)CU工作年限長的高年資護(hù)士較低年資護(hù)士判斷正確率高。結(jié)論：新的聲門下滯留物分度方法在臨床上具有一定的可行性，護(hù)士通過培訓(xùn)可以基本掌握此分度方法，從而指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

聲門下滯留物；分度；粘稠度；護(hù)士

近年來，隨著對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者聲門下與氣囊上之間的滯留物誤吸是VAP發(fā)生的重要原因[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，聲門下吸引可降低VAP的發(fā)生率，縮短住院時間，減少醫(yī)療成本[2-4]。目前，關(guān)于聲門下吸引的研究主要包括吸引方式、吸引負(fù)壓值、吸引量等，但并未對聲門下滯留物的性質(zhì)進(jìn)行研究。聲門下滯留物主要由含有大量細(xì)菌的口咽分泌物及胃內(nèi)反流物積聚而成，與建立人工氣道后患者痰液的來源不同，因此其分泌物的粘稠度和量也不盡相同。利用傳統(tǒng)的痰液分度方法判斷聲門下滯留物的粘稠度對正確判斷病情及采取相應(yīng)的治療措施有一定的影響。基于上述原因，O’Neal[5]等提出用水樣、粘稠樣、凝膠樣的分度方法對聲門下滯留物進(jìn)行分度。筆者為研究這種分度方法的可行性，在2014年1～2月對無錫市某三級醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和標(biāo)本識別分度形式的考核，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取我院ICU護(hù)士40名為培訓(xùn)對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并從事ICU臨床護(hù)理工作滿1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：在ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士、外院進(jìn)修護(hù)士。40名ICU護(hù)士的調(diào)查資料齊全，男4名、女36名，年齡23～47(31.4±6.08)歲；ICU工作年限1～15年，其中1～5年22名，大于5年18名。學(xué)歷：碩士1名，本科17名，大專17名，中專5名。職稱：護(hù)士14名，護(hù)師19名，主管護(hù)師7名。

1.2 方法

1.2.1 制定培訓(xùn)內(nèi)容和方法。由護(hù)理專家統(tǒng)一培訓(xùn)入選護(hù)士，培訓(xùn)內(nèi)容包括：聲門下吸引的方式、吸引負(fù)壓值、吸引的護(hù)理等，重點(diǎn)向入選護(hù)士展示已分度[5]的聲門下滯留物標(biāo)本，培訓(xùn)方法為多媒體講座。

1.2.2 考核方式。收集個人一般資料(姓名、年齡、學(xué)歷、ICU工作年限、職稱)，培訓(xùn)結(jié)束后受訓(xùn)護(hù)士隨機(jī)選擇編號為1～20號的新收集的聲門下滯留物標(biāo)本中的三個標(biāo)本進(jìn)行分度。

1.2.3 評判標(biāo)準(zhǔn)。分別對不同標(biāo)號的聲門下滯留物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室分度并與受訓(xùn)護(hù)士的判斷進(jìn)行比較。判斷一致的為正確，判斷不一致的為錯誤。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法。用SPSS17.0錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié)果

(1)ICU護(hù)士對聲門下滯留物分度與實(shí)驗(yàn)室分度的關(guān)系分析，如表1所示。

ICU護(hù)士肉眼判斷與實(shí)驗(yàn)室分度兩者符合率為95.0%，其中水樣分泌物判斷符合率為100%，粘稠樣分泌物判斷符合率為90.7%，凝膠樣分泌物判斷符合率為95.0%。經(jīng)McNemar檢驗(yàn)，P=0.414(P>0.05)，說明ICU護(hù)士對聲門下滯留物分度與實(shí)驗(yàn)室分度是有關(guān)的，肉眼觀察為水樣的，實(shí)驗(yàn)室分度為水樣；肉眼觀察為粘稠樣和凝膠樣的，實(shí)驗(yàn)室分度多為粘稠樣和凝膠樣。

(2)護(hù)士判斷正確率與學(xué)歷、職稱及ICU工作年限的關(guān)系，如表2、3所示。

表1 ICU護(hù)士對聲門下滯留物分度與實(shí)驗(yàn)室分度的關(guān)系分析(例)

表2 護(hù)士判斷粘稠樣正確率與學(xué)歷、職稱及ICU工作年限的關(guān)系

表3 護(hù)士判斷凝膠樣正確率與學(xué)歷、職稱及ICU工作年限的關(guān)系

護(hù)士無論學(xué)歷、職稱或ICU工作年限的不同，其判斷水樣滯留物的正確率均為100%。護(hù)士判斷粘稠樣滯留物不同學(xué)歷判斷正確率由高到低排序：碩士>本科>大專>中專；不同職稱判斷正確率由高到低排序：主管護(hù)師>護(hù)師>護(hù)士；不同ICU工作年限判斷正確率由高到低排序：大于5年>1～5年。護(hù)士判斷凝膠樣滯留物不同學(xué)歷判斷正確率由高到低排序：碩士=本科>大專>中專；不同職稱判斷正確率由高到低排序：主管護(hù)師=護(hù)師>護(hù)士；不同ICU工作年限判斷正確率由高到低排序：大于5年>1～5年。

3 討論

3.1 護(hù)士正確判斷聲門下滯留物分度的重要性

人工氣道建立后，氣管導(dǎo)管使聲門和導(dǎo)管氣囊之間形成死腔，口鼻腔分泌物可向下進(jìn)入聲門下、氣囊上形成滯留物，滯留物是微生物良好的培養(yǎng)基，其含菌量可高達(dá)108～1010cfu/mL[6]。常規(guī)的口咽部和氣管內(nèi)吸痰，很難達(dá)到聲門下間隙，難以將積蓄在聲門下和氣囊上的分泌物吸出。此外，隨著導(dǎo)管氣囊與氣道壁擠壓時間的延長，囊壁易形成皺褶，使得氣囊與氣道壁之間不能完全密閉，一旦滯留物積聚增多，氣囊上滯留物仍會從未被完全封閉的氣囊與氣管壁的間隙流入下呼吸道。另外，隨著患者體位改變、嗆咳、一過性氣囊壓力下降等，滯留物也會從氣道壁與導(dǎo)管間隙進(jìn)入下呼吸道，成為VAP病原菌的重要來源[7]。水樣滯留物由于其性質(zhì)稀薄，流動性大更易通過上述渠道流入下呼吸道，而凝膠樣滯留物質(zhì)稠，流動性小不易被吸引易發(fā)生聲門下吸引不暢。因此，護(hù)士只有正確判斷聲門下滯留物性質(zhì)，根據(jù)其分度選擇適宜的聲門下吸引方式，才能達(dá)到更有效的吸引效果，從而降低VAP的發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生。

3.2 護(hù)士運(yùn)用新的分度方法正確率高

表1結(jié)果顯示，護(hù)士對水樣滯留物的判斷正確率為100%，這與O’Neal[5]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同，原因與水樣滯留物粘稠度低，流動性大，其性狀與水接近，護(hù)士容易辨識有關(guān)。粘稠樣滯留物性狀濃厚并具有粘性，流動性較水樣滯留物小，而凝膠樣滯留物狀似果凍，流動性最小。根據(jù)其性質(zhì)的不同，護(hù)士判斷粘稠樣及凝膠樣滯留物的正確率分別為90.7%和95%，說明此分度方法可以幫助護(hù)士正確區(qū)分高粘稠度的滯留物。表2及表3顯示，雖然護(hù)士分度的正確率和學(xué)歷無關(guān)(P>0.05)，但將粘稠樣誤判為凝膠樣，或?qū)⒛z樣誤判為粘稠樣的護(hù)士學(xué)歷集中在大專及中專，這可能與不同學(xué)歷的護(hù)士對“粘稠”及“凝膠”四字的理解不同有關(guān)。碩士及本科護(hù)士更能把握兩者字面上的差別從而做出正確判斷。

3.3 對判斷聲門下滯留物性質(zhì)有很大幫助

本研究中，表2～3說明護(hù)士對粘稠樣及凝膠樣聲門下滯留物的判斷正確率與學(xué)歷、職稱和ICU作年限均無關(guān)(P>0.05)。但分析后發(fā)現(xiàn)，職稱為主管護(hù)師的護(hù)士一般在ICU工作年限>5年，她們具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對聲門下吸引專項知識及技能掌握良好，能夠準(zhǔn)確、科學(xué)地評估患者病情，因此其判斷正確率高。ICU工作年限為1～5年的護(hù)士，護(hù)齡短，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，在實(shí)踐中容易混淆高粘稠度滯留物，不能準(zhǔn)確識別，此結(jié)果說明臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累對理解和掌握聲門下滯留物分度極為重要?？梢酝ㄟ^理論授課、案例分析、情景模擬等多元化培訓(xùn)方式，進(jìn)一步提高低年資護(hù)士對聲門下滯留物性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性，更好得指導(dǎo)臨床工作。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用O’Neal[5]對聲門下滯留物的分度：水樣、粘稠樣、凝膠樣，通過對ICU護(hù)士的培訓(xùn)，護(hù)士可以100%分辨出水樣聲門下滯留物，粘稠樣和凝膠樣滯留物的分辨正確率也能大于90%，說明新的分度方法在臨床上具有可行性。通過加強(qiáng)對護(hù)士聲門下吸引理論與技術(shù)的培訓(xùn)，護(hù)士能正確分辨聲門下滯留物的分度，從而根據(jù)分度采取相應(yīng)的護(hù)理措施，保證聲門下吸引的有效性，進(jìn)而預(yù)防和降低VAP的發(fā)生。

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2014-08-25

R563.1

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1002-2376(2014)12-0054-03