張金梅

(山東省鄆城縣中醫(yī)院，山東 鄆城 274700)

早期護理干預對新生兒缺氧缺血性腦病預后的影響

張金梅

(山東省鄆城縣中醫(yī)院，山東 鄆城 274700)

目的 探討早期護理干預對新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)患兒預后的影響。方法 將110例HIE患兒按照隨機數(shù)字表法隨機分為干預組與對照組各55例，對照組給予常規(guī)治療及護理，干預組在對照組基礎上給予護理干預，2組患兒均隨訪18個月，比較2組患兒不同時間點各項指標變化。結果 2組患兒治療3個月時智力、運動發(fā)育指數(shù)比較無顯著性差異，治療6，12，18個月時干預組智力、運動發(fā)育指數(shù)及DQ值均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.01)。結論 早期護理干預可顯著改善HIE患兒預后，對提高患兒生長發(fā)育質量、降低致殘率有重要價值。

早期護理干預；新生兒；缺氧缺血性腦??；預后

缺氧缺血性腦病(HIE)是由圍生期各種因素引起胎兒和新生兒缺氧和腦血流減少或暫停而導致的腦損傷。HIE發(fā)病率各地報道不一，發(fā)展中國家明顯高于發(fā)達國家，國內不同地區(qū)、不同醫(yī)院由于醫(yī)療條件和水平不同，HIE發(fā)病率在3%～10%，病死率在2%～15%，由此引發(fā)的智力、行為障礙發(fā)生率在2%～15%[1]。近年來隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，高危新生兒尤其是早產兒的病死率明顯下降，但后遺癥并無減少。HIE后遺癥主要表現(xiàn)為智力低下、癲癇、腦性癱瘓、共濟失調、心理行為異常等。近年來我院對HIE患兒進行早期護理干預取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年5月—2012年1月收治110例HIE患兒，均符合足月兒HIE臨床診斷及分級標準[2]，排除早產兒、先心病、宮內感染、顱內出血、電解質平衡紊亂及其他先天性疾病引起的顱腦損傷性疾病。按照隨機數(shù)字表法隨機分為2組:干預組55例,男31例，女24例；出生年齡38～41(39.4±1.2)周；出生體質量2 900～4 700(3 400±630)g；HIE分級：輕度11例，中度25例，重度19例。對照組55例,男34例，女21例；出生年齡38～41(39.6±1.4)周；出生體質量2 800～4 800(3 500±710)g；HIE分級：輕度13例，中度24例，重度18例。2組患兒性別、出生體質量、HIE分級等比較均無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患兒均給予常規(guī)治療，包括糾正缺氧及酸中毒，糾正低血糖及低血壓，補液維持水電解質平衡，抗驚厥及腦水腫，根據(jù)病情需要選擇高壓氧治療。對照組給予常規(guī)護理，干預組確診后即給予干預性護理。具體措施如下。

1.2.1 整體干預護理 保持室內環(huán)境安靜，囑家長不要經(jīng)常抱動或移動患兒。注意保暖，過熱容易使寶寶水分丟失，出現(xiàn)脫水熱；過冷出現(xiàn)體溫不升或新生兒硬腫癥。維持病室內溫度在18～22 ℃，空氣濕度在55%～70%[3]。根據(jù)患兒病情程度制定喂養(yǎng)計劃，如無法接受母乳喂養(yǎng)，則用1∶1，2∶1至3∶1的牛奶與水的比例加5%糖水的牛奶喂養(yǎng)患兒，并逐漸增加牛奶的比例，以少量多次為主，不宜一次喂得太飽，以防嘔吐、誤吸而發(fā)生吸入性肺炎、窒息[4]。喂牛奶的患兒及時補充鈣劑及魚肝油?？刂菩律鷥核诓∈胰藛T的流動，避免有傳染病、皮膚感染或正患感冒的親屬與寶寶接觸。同時要加強患兒臍部、臀部及口腔的護理，從而減少感染的發(fā)生。

1.2.2 視聽覺干預護理 新生兒有看和聽的能力。當新生兒在安靜覺醒的狀態(tài)下(沒有饑餓、瞌睡、尿布刺激等)，面對面距離20 cm左右和其交談。當患兒注視你的臉時，慢慢移開你的頭，同時邊說話邊移開，吸引其視線追隨你移動；在患兒的一側呼喚患兒，或用能發(fā)出柔和聲音的玩具吸引他把頭轉過來；用紅色或綠色的小球吸引患兒注視，可以掛在床頭，離小兒約20 cm；囑家長拿著小球，左右移動，讓患兒的視線追隨。一般視聽訓練每次10 min左右。新生兒一般睡眠時間14～20 h，因此充分利用小兒覺醒的時間，不失時機地給予視聽刺激，促進小兒視聽能力的發(fā)展[5]。由于腦損傷的患兒對視聽的反應可能不敏感，哭鬧難以安慰，護理人員要有耐心和信心，堅持訓練。

1.2.3 交往干預護理 在日常生活中，對患兒的不同哭聲做出相應的反應，母親對新生兒需求的敏感性非常有利于其智力發(fā)育。在小兒哭的時候，盡量理解其哭的原因，并有所表示。給予愛撫、握住雙手或者抱起來，同時給予語言安慰。

1.2.4 動作干預護理 新生兒生來就有運動能力，如轉頭、豎頭、蹬、抓等，HIE患兒運動能力受到影響，表現(xiàn)為肢體活動少，肌張力低下(松軟)，豎頭困難等。為了鍛煉小兒頭頸部的肌肉，要經(jīng)常將小兒豎抱，臉朝外，頭背部靠在大人的胸前；或俯臥練抬頭和爬的動作。訓練時要注意不要影響小兒的呼吸(可以把棉被鋪在地板上)，在吃奶前1 h進行，防止嘔吐[6]。平時不要將小兒包裹得太緊，正常小兒的屈肌張力高，四肢彎曲，隨著發(fā)育逐漸可以伸直。如果小兒的四肢經(jīng)常伸得很直，反倒是肌張力增高的病理表現(xiàn)。

1.2.5 前庭運動干預護理 ①患兒出生之后，指導家長可以輕柔地將其抱在懷里，親親他并輕輕搖晃，或放在搖籃里輕搖，讓他重溫羊水世界的感覺，借以增加患兒的安全感；也可以拿一個枕頭，將患兒置于枕頭上，輕輕地搖晃，同時播放音樂，讓寶寶在悠揚的音樂中享受前庭感覺的刺激。注意晃動的幅度不要太大，搖晃嬰兒的幅度不宜超過5°，且時間不宜過長，一次5～10 min為宜[7]。②將患兒豎直抱起來，靠在媽媽的肩頭，讓他的頭部慢慢離開，自然豎立幾秒鐘，可以在每次喂完奶后進行；或讓其與你面對面趴在你的身上，把他的頭扶正，然后由斜靠姿勢慢慢躺平，其會自然地努力抬頭；讓患兒趴在床上，頭偏向一側，然后在另一側呼喚或逗引他，讓他把頭抬起片刻；也可以從患兒背后拉著他的兩條手臂做抬起、放下的動作。寶寶剛吃飽時，注意不要讓其俯臥；練習抬頭時間不能長，以1～2 min為宜。③每天給患兒洗完澡或做完按摩操后，讓其俯臥在床上，盡管他還抬不起頭來，但是當用手抵住患兒腳板時，他就會向后用勁蹬，并以腹部為支點向前爬行?；純?個月內時訓練時間要短至約1 min，隨著月份的增加可以逐漸延長時間。

1.3 觀察指標 2組患兒均隨訪18個月，每3個月對患兒進行1次發(fā)育情況評價，以評估預后。采用CDCC嬰幼兒智能發(fā)育量表[8]對2組患兒不同時間點(3個月、6個月、12個月、18個月)的智力發(fā)育指數(shù)與運動發(fā)育指數(shù)進行評價，同時采用格塞爾(Gesell)發(fā)育量表[9]評價2組患兒不同時間點發(fā)育商(DQ)。

2 結 果

2.1 2組患兒不同時間點智力發(fā)育指數(shù)比較 2組患兒治療3個月時智力發(fā)育指數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，治療6，12，18個月時干預組智力發(fā)育指數(shù)明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療3，6，12，18個月時智力發(fā)育指數(shù)比較，分)

2.2 2組不同時間點運動發(fā)育指數(shù)比較 2組治療3個月時運動發(fā)育指數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，治療6，12，18個月時干預組運動發(fā)育指數(shù)明顯高于對照組(P均<0.01)。見表2。

2.3 2組不同時間點DQ值比較 干預組治療3，6，12，18個月時DQ值均顯著高于對照組(P均<0.01)。見表3。

3 討 論

HIE預后與病情嚴重程度、搶救是否正確及時關系密切，凡病情嚴重、意識障礙、自主呼吸出現(xiàn)過遲、頻繁驚厥不能控制、神經(jīng)癥狀持續(xù)1周仍未減輕或消失、腦電圖異常、血清CK-M持續(xù)增高者均預后不良[10]。HIE的近期不良預后是早期新生兒死亡，遠期不良預后多為腦癱、共濟失調、智力障礙和癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。近年來隨著醫(yī)療技術的不斷進步，HIE新生兒病死率逐漸降低，其危害主要表現(xiàn)為遠期后遺癥方面。HIE對患兒的智能及體格發(fā)育均造成不同程度的影響，嚴重影響了患兒日后的學習和工作。如何減少HIE后遺癥的發(fā)生、改善患兒智能及體格發(fā)育是當前臨床亟待解決的問題。

表2 2組治療3，6，12，18個月時運動發(fā)育指數(shù)比較，分)

表3 2組治療3，6，12，18個月時DQ值比較，分)

對HIE進行早期治療，如24 h內給予綜合治療是救治HIE患兒、降低病死率及致殘率的關鍵，在治療同時給予有效的護理干預措施也是減少后期后遺癥發(fā)生的重要方法。嬰幼兒最初2 a中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速，可塑性最強，此時雖然受到腦神經(jīng)功能缺損影響，但若能提供良好的刺激、相應的護理干預措施和康復治療，可明顯促進患兒腦功能和結構的發(fā)育，將神經(jīng)功能發(fā)育異常和缺失降到最小[11]。因此，對HIE患兒進行早期行為評價和護理康復干預，是防治傷殘、改善患兒預后的重要措施。本研究干預組患兒在常規(guī)治療基礎上應用了整體干預、視聽覺刺激干預、皮膚感覺刺激及行為干預、前庭運動刺激干預等方法，結果患兒智力、運動發(fā)育指數(shù)及DQ值均明顯優(yōu)于對照組，顯示早期護理干預措施可促進患兒后期智力、運動發(fā)育，對改善患兒預后、提高其生活質量有重要意義。

[1] 李茂盛. 腦活素配合高壓氧在缺氧缺血性腦病患兒中的作用[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013,16(6)：77-78

[2] 沈曉明，王衛(wèi)平. 兒科學[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:102-105

[3] 栗緒娥，郭月香. 新生兒缺氧缺血性腦病早期護理干預的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012,21(5)：544-546

[4] 黃梅香. 新生兒缺氧缺血性腦病的早期綜合干預及康復治療[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2013,7(6)：122-123

[5] 梅道啟，李自強. 超早期干預對新生兒缺氧缺血性腦病預后的影響[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2013,30(1)：28-29

[6] 杜春勝. 早期干預對新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2004,13(7)：865-867

[7] 楊星華. 新生兒缺氧缺血性腦病的早期綜合干預臨床研究[J]. 中國實用醫(yī)藥，2013,23(3)：28-29

[8] 范存仁. CDCC嬰幼兒智能發(fā)育測驗手冊[M]. 北京：團結出版社,1988：124-125

[9] 陳颯英. 嬰幼兒發(fā)育評估方法[M]. 北京：金盾出版社,2007：446-448

[10] 田靜. 新生兒缺氧缺血性腦病的早期康復護理干預[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2012，25(6)：983-984

[11] 陳麗珍. 新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的發(fā)病機制與研究進展[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013,11(1)：452-453

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.045

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