劉 甦,楊曉瑞,岳 紅,郭 徽

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048)

不同麻醉方式對(duì)老年肺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

劉 甦,楊曉瑞,岳 紅,郭 徽

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048)

目的 探討硬膜外麻醉和全身麻醉對(duì)老年肺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 100例擇期行肺癌根治術(shù)老年肺癌患者隨機(jī)分為硬膜外麻醉組和全身麻醉組，采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)分(MMSE)表評(píng)估2組患者術(shù)前1 d及術(shù)后4 h、8 h、1 d、4 d的認(rèn)知功能水平及2組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后4 h、8 h、1 d 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分均較麻醉前降低，其中硬膜外麻醉組患者評(píng)分均高于全身麻醉組(P<0.05)，而術(shù)后4 d時(shí)2組MMSE評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)，并且與麻醉前相比亦無(wú)顯著性差異。術(shù)后4 h和術(shù)后8 h硬膜外麻醉組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均低于全身麻醉組(P均<0.05)。結(jié)論 硬膜外麻醉與全身麻醉均可影響老年肺癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，但硬膜外麻醉較全身麻醉能降低老年肺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

術(shù)后認(rèn)知功能；硬膜外麻醉；全身麻醉；老年；肺癌

麻醉后患者的恢復(fù)情況，特別是麻醉后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，一直是麻醉學(xué)研究的熱點(diǎn)。其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者麻醉后容易出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，指的是手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)定向記憶思維注意力、自知力等中樞神經(jīng)功能改變[1-2]。該并發(fā)癥會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚者會(huì)發(fā)展成長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后的生活質(zhì)量。POCD確切發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，手術(shù)麻醉方式為其中重要誘因。但目前對(duì)于不同手術(shù)方式對(duì)患者認(rèn)知障礙影響的研究尚少。本研究比較了硬膜外麻醉和全麻麻醉對(duì)老年肺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年5月—2013年5月本院收治65歲以上、擇期行肺癌根治術(shù)(肺葉切除+淋巴結(jié)清掃，不包括一側(cè)全肺切除)的患者100例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，全身系統(tǒng)無(wú)特殊疾病，無(wú)既往精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或服用相應(yīng)藥物史，術(shù)前均未使用麻醉藥及相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物，并且患者術(shù)前簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)(MMSE)評(píng)分≥27分。將患者按照隨機(jī)對(duì)照原則分為硬膜外麻醉組和全身麻醉組，每組50例，2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間以及麻醉時(shí)間比較均無(wú)顯著性差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般情況比較±s)

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。全身麻醉組：使用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.8 mg/kg進(jìn)行靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)，根據(jù)麻醉的深度調(diào)整吸入七氟醚的濃度以及靜脈泵入瑞芬太尼的速度等維持麻醉，同時(shí)靜脈間斷注射阿曲庫(kù)銨10～20 mg維持肌松。硬膜外麻醉組：使用L2—3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，予以0.5%布比卡因10 mg行蛛網(wǎng)膜下腔注射，硬膜外腔按需追加0.25%布比卡因，予面罩吸氧。2組患者術(shù)中均使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓等生命指標(biāo)。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后4 h、8 h、1 d以及4 d以MMSE對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，并計(jì)算POCD發(fā)生率。MMSE評(píng)價(jià)表中包括定向、識(shí)記、計(jì)算和注意、記憶、言語(yǔ)、空間結(jié)構(gòu)等能力的評(píng)價(jià)。POCD判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：小學(xué)以下≤17分；小學(xué)≤20分；中學(xué)及以上≤24分；術(shù)后MMSE評(píng)分較前降低2分即認(rèn)為認(rèn)知功能下降。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)完成情況 2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)。

2.2 手術(shù)前后2組MMSE評(píng)分比較 2組患者術(shù)前MMSE評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，而術(shù)后4 h、8 h、1 d 2組評(píng)分與麻醉前比較均有不同程度降低，其中硬膜外麻醉組評(píng)分均高于全身麻醉組(P均<0.05)。至術(shù)后4 d時(shí)，2組的評(píng)分基本恢復(fù)術(shù)前水平，且2組之間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后2組MMSE評(píng)分比較，分)

2.3 手術(shù)后2組POCD發(fā)生情況比較 術(shù)后4 h及8 h 2組POCD發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后1 d及4 d 2組POCD發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P均>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后POCD發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

麻醉對(duì)于手術(shù)能夠順利進(jìn)行有著至關(guān)重要的作用，但是麻醉后出現(xiàn)的并發(fā)癥近年來(lái)也成為人們研究的熱點(diǎn)。其中POCD作為手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，受到醫(yī)學(xué)界越來(lái)越多的重視[4]。POCD是指麻醉后患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，尤其好發(fā)于老年患者，是老年人麻醉術(shù)后早期較為常見的神經(jīng)功能并發(fā)癥[5]。近年一項(xiàng)多中心研究報(bào)告，在患者術(shù)后2～10 d內(nèi)POCD的發(fā)生率為25%左右[6]。周小燕等[7]研究認(rèn)為，該病屬于麻醉術(shù)后患者記憶力和集中力的下降，根據(jù)發(fā)病時(shí)間及臨床特征可將這種記憶力和集中力的下降分為2類：①譫妄，多出現(xiàn)于麻醉術(shù)后早期；②術(shù)后認(rèn)知障礙，患者出現(xiàn)術(shù)后記憶功能損傷及健忘綜合征，嚴(yán)重者可有語(yǔ)言概括能力及人格改變，影響患者社會(huì)活動(dòng)、工作及生活。

POCD的發(fā)病機(jī)制還沒有研究明確，一般認(rèn)為是在老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的進(jìn)一步紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。許多研究已證實(shí)，該病發(fā)生率與患者年齡成正相關(guān)，尤其是在年齡大于70歲的老年患者中，究其原因可能與患者年齡增加后，出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退以及全身血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力減退有關(guān)[7]。

目前對(duì)于POCD的研究中最為常用評(píng)估方式即是MMSE[8]，因?yàn)榫哂休^高的有效性和可信性并且簡(jiǎn)便易行，廣泛應(yīng)用于老年人術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，患者都伴有早期評(píng)分的顯著降低，說(shuō)明2種麻醉方法都會(huì)影響患者術(shù)后認(rèn)知功能。并且術(shù)后4 h、8 h及1 d較術(shù)前均顯著降低，同時(shí)硬膜外麻醉組評(píng)分高于全身麻醉組；而隨時(shí)間延續(xù)，至術(shù)后4 d 2組患者的評(píng)分基本達(dá)到正常水平，且2組之間也無(wú)顯著性差異。同時(shí)，患者術(shù)后4 h及8 h POCD發(fā)生率硬膜外麻醉組明顯低于全麻組。以上結(jié)果說(shuō)明，硬膜外麻醉與全身麻醉均可影響老年肺癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，硬膜外麻醉患者術(shù)后早期即有較好的精神智能狀態(tài)。

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郭徽，E-mail：16325519@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.042

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1008-8849(2014)23-2605-02

2013-09-15