馬亦旻

(江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300)

美沙拉嗪、思密達(dá)聯(lián)合錫類散灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎療效觀察

馬亦旻

(江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300)

目的 觀察美沙拉嗪、思密達(dá)聯(lián)合錫類散灌腸治療活動期潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的臨床療效及安全性。方法 選擇63例輕、中度UC活動期患者, 隨機(jī)分成2組, 治療組32例, 對照組31例,2組均以口服美沙拉嗪為基礎(chǔ),治療組加用思密達(dá)聯(lián)合錫類散保留灌腸,對照組選用地塞米松保留灌腸,觀察2組患者治療后的臨床療效及癥狀改善情況。結(jié)果 治療組總有效率為94%(30/32),對照組為81%(25例/31例),2組比較有顯著性差異(P<0.05)。治療組在緩解腹瀉、腹痛、便血等癥狀方面顯著優(yōu)于對照組,且未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 以口服美沙拉嗪為基礎(chǔ),聯(lián)合思密達(dá)及錫類散灌腸較單一地塞米松灌腸在治療輕、中度活動期UC的近期療效顯著,且不良反應(yīng)小,臨床可推廣應(yīng)用。

潰瘍性結(jié)腸炎；美沙拉嗪；思密達(dá)；錫類散；聯(lián)合用藥

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種病變主要限于大腸黏膜及黏膜下層的直腸和結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病,目前病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等。近年來,本病在我國發(fā)病率逐漸增加,發(fā)病年齡多見于20～30歲。2009年1月—2011年12月筆者通過將美沙拉嗪、思密達(dá)、錫類散3種藥物協(xié)同應(yīng)用治療本病,取得了較好的臨床療效, 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期收治的輕、中度活動期UC患者63例,診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會消化病分會炎癥性腸病協(xié)作組制定的《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》,均經(jīng)Sutherland疾病活動指數(shù)判定,同時具有典型的臨床表現(xiàn),如不同程度腹瀉、便血,腸鏡檢查可見不同程度的充血水腫、糜爛、潰瘍等。將患者隨機(jī)分為2組：治療組32例,男20例,女12例；年齡20～64歲。對照組31例,男18例,女13例；年齡22～65歲。2組基線資料均衡。

1.2 方法 2組均以口服美沙拉嗪(1 g/次,4次/d)為基礎(chǔ)治療方案,配合調(diào)整飲食、靜脈補液等治療措施。在此基礎(chǔ)上，治療組應(yīng)用思密達(dá)(6 g)及錫類散(1 g)加入100 mL生理鹽水中保留灌腸,每晚1次。對照組將地塞米松5 mg加入100 mL生理鹽水保留灌腸,每晚1次。2組保留時間為2～4 h,囑患者變更體位。所有患者在療程結(jié)束后1周內(nèi)復(fù)查腸鏡。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見判定療效[1]。完全緩解:臨床癥狀消失,結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常;有效:臨床癥狀基本消失,結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥或假性息肉形成;無效:經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡和病理檢查均無明顯改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 Sutherland DAI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后Sutherland DAI評分比較,分)

注:①與對照組比較，P<0.05。

2.3 主要癥狀及腸鏡改善情況比較 見表3。

表3 2組治療前后主要癥狀及腸鏡改善情況 例/例(%)

注：表中數(shù)值依次為改善癥狀例數(shù)/出現(xiàn)癥狀例數(shù)(改善率)。

2.4 2組不良反應(yīng)比較 2組不良反應(yīng)比較無顯著性差異，見表4。

表4 2組不良反應(yīng)情況比較 例(%)

3 討 論

UC的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,免疫、感染、遺傳、精神因素、氧自由基的作用可能與本病相關(guān)[2]。此外,國外最新研究報道低陽光暴露[3]及肥胖[4]可能也是本病發(fā)生的危險因素。在治療上,有氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等可供選擇,其中免疫抑制劑通過抑制細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)來減輕組織損傷,但在治療過程中,相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為不能耐受,如不同程度的胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)障礙,甚至出現(xiàn)神經(jīng)毒性或急性腎衰竭等危重反應(yīng),故對于輕、中度UC來說,不作為一線藥物。近年來,生物制劑開始用于治療本病,目前較常用的是英夫利西單抗,它屬于TNF-α拮抗劑,國外應(yīng)用較為廣泛,且取得了不錯的臨床療效[5]。但對于國內(nèi)多數(shù)病人來說,難以承受其高昂的價格,所以也不作為治療本病的一線藥物。

筆者根據(jù)長期臨床經(jīng)驗用藥,認(rèn)為對于輕、中度UC,治療上可選擇美沙拉嗪為基礎(chǔ)用藥。它通過定向在回腸末端、結(jié)腸釋放,抑制結(jié)腸黏膜釋放白三烯、前列腺素E,減少巨噬細(xì)胞向炎癥灶遷移,從而消除氧自由基等損傷因子,抑制激活的白細(xì)胞產(chǎn)生炎性遞質(zhì)而發(fā)揮抗炎作用[6]。另外,美沙拉嗪本身半衰期短,在體內(nèi)代謝成乙?；衔锖?半衰期延長5倍以上,大部分可和血漿蛋白結(jié)合。所以,相對于柳氮磺胺吡啶、糖皮質(zhì)激素等藥物來說,不良反應(yīng)較少。這與國內(nèi)相當(dāng)一部分學(xué)者研究報道吻合[7-9]。

活動期UC患者腸鏡可見腸黏膜有不同程度的損傷,臨床也有學(xué)者通過建構(gòu)UC大鼠模型,發(fā)現(xiàn)UC大鼠結(jié)腸細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損,表現(xiàn)為微絨毛稀疏、紊亂乃至脫落,線粒體腫脹,粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張,杯狀細(xì)胞明顯減少,提示腸黏膜屏障損傷是UC腹瀉的重要原因[10-11]。所以,保護(hù)和修復(fù)腸黏膜可以迅速緩解患者癥狀,延緩疾病發(fā)展,思密達(dá)具有較好的定位能力,通過覆蓋腸黏膜,黏附于整個腸腔表面,從而吸附細(xì)菌、毒素等攻擊因子,有效緩解病源微生物的攻擊,保護(hù)受損的腸黏膜另外,思密達(dá)通過使腸黏膜黏液增厚,可以達(dá)到增強(qiáng)腸黏膜屏障的作用。

錫類散首見《金匱翼》,是由牛黃、冰片、珍珠、人指甲、象牙屑、青黛、壁錢組成,具有清熱解毒,化腐生肌之功,臨床可應(yīng)用于消化性潰瘍、口腔潰瘍、UC等多種疾病[12],實驗研究認(rèn)為,錫類散對5-HT、組胺等物質(zhì)有良好的抑制作用[13],在一定條件下可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群的平衡，從而降低免疫反應(yīng)程度，減輕炎癥損傷[14]，故能有效減輕腸道充血及水腫,促進(jìn)潰瘍的愈合。

糖皮質(zhì)激素也是治療UC的重要藥物,它主要是通過降低毛細(xì)血管的通透性,穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜,減少白三烯、前列腺素、血栓素等致炎因子的產(chǎn)生,從而抑制免疫反應(yīng),使臨床癥狀緩解。雖然,糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險較大,但對于輕、中度遠(yuǎn)端UC,或廣泛性UC,或要求快速緩解癥狀的患者來說,小劑量的局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素顯示了良好的治療效果[15],目前在臨床應(yīng)用也十分廣泛。

本研究以美沙拉嗪為基礎(chǔ)用藥治療,通過對照, 發(fā)現(xiàn)錫類散和思密達(dá)聯(lián)合灌腸,效果要優(yōu)于單一使用地塞米松灌腸,前者有效率達(dá)到94%;通過Sutherland DAI評分,發(fā)現(xiàn)2組在用藥前評分無顯著性差異,治療后2組評分均降低,且治療組降低幅度優(yōu)于對照組;在主要癥狀及腸鏡結(jié)果改善方面,治療組也占一定優(yōu)勢;另外,治療組產(chǎn)生不良反應(yīng)較少。

對于三者協(xié)同用藥的優(yōu)勢,筆者做出了以下推論:美沙拉嗪作為基礎(chǔ)用藥,作用于病變腸黏膜,可抑制炎癥因子的產(chǎn)生,減少致病因素的攻擊性;思密達(dá)灌腸可直接和病變腸黏膜充分接觸,不僅可以保護(hù)受損的腸黏膜,還可以增強(qiáng)腸黏膜的屏障作用;錫類散則具有清熱解毒、化腐生肌的獨特功效,可刺激受損腸黏膜修復(fù),促進(jìn)潰瘍愈合,三者協(xié)同,可加強(qiáng)抗炎因子的優(yōu)勢作用,抑制促炎因子的致病作用,使抗炎及促炎因子的平衡狀態(tài)不被破壞,而美沙拉嗪聯(lián)合地塞米松則主要作用于抗炎因子,治療作用單一,故臨床療效可能不如前者。

通過以上臨床療效觀察,筆者認(rèn)為美沙拉嗪口服聯(lián)合思密達(dá)及錫類散灌腸在治療輕、中度UC上有一定優(yōu)勢,值得臨床推廣應(yīng)用。但本次療效觀察未對思密達(dá)及錫類散的單藥療效設(shè)組,故不能確定單藥的具體有效率,也未對重度UC進(jìn)行探索,有待深入研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組. 對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見[J]. 胃腸病學(xué)，2007，12(8):488-495

[2] 趙旭東,張薇. 潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(10)：1501-1502

[3] Nerich V,Jantchou P. Low exposure to sunlight is a risk factor for Crohn’s disease[J]. Aliment Pharmacol Ther,2011，33(8)：940

[4] Mendall MA,Viran Gunasekera A,et al. Is obesity a risk factor for Crohn’s disease?[J]. Dig Dis Sci,2011,56(3):837

[5] Ford AC,Sandborn WJ. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease:systematic review and meta-analysis[J]. Am J Gastroenterol,2011，106(4)：644

[6] Gisbert JP,Gomollon F,Mate J,et al. Role of 5-aminosalicylic acid in treatment of inflamematory bowel disease:a systematic review[J]. Dig Dis Sci,2002,47(3):471

[7] 溫育鵬,胡亞麗. 美沙拉嗪與柳氮磺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效對比研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(4):138-139

[8] 劉彥琦,張占軍. 美沙拉嗪與SASP治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效對比觀察[J]. 蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2009,41(3):309-312

[9] 柳汝明,吳斌,趙雨晉,等. 美沙拉嗪與柳氮磺吡啶比較治療潰瘍性結(jié)腸炎療效與安全性的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(2):181-186

[10] 江學(xué)良,崔慧斐,任晶. 思密達(dá)治療潰瘍性結(jié)腸炎腹瀉的機(jī)制和療效[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2011,6(14):2031-2033

[11] 白愛平. 炎癥性腸病腸粘膜屏障損傷機(jī)制[J]. 世界華人消化雜志,2008,16(28):3187-3191

[12] 周繼勇,陳振華,曹泮懸,等. 錫類散加味灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎29例[J]. 中醫(yī)雜志,2011,52(21):1862-1864

[13] 趙建杰,李剛,高貴峰. 錫類散抗炎鎮(zhèn)痛化驗研究[J]. 上海中醫(yī)藥雜志,2011,45(2):69-71

[14] 劉端勇,趙海梅,趙寧,等. 八味錫類散對大鼠潰瘍性結(jié)腸炎CD3,CD4,CD8 T淋巴細(xì)胞的影響[J]. 中國中藥雜志,2008,33(11):1301-1304

[15] 楊小軍,侯曉華. 腎上腺皮質(zhì)激素在潰瘍性結(jié)腸炎中的應(yīng)用[J]. 臨床消化病雜志,2007,19(1):11-12

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.020

R574.62

B

1008-8849(2014)23-2558-03

2013-08-10