陳紅英，彭磊，陸劍豪

(江蘇省啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)被認為是目前世界范圍內引起慢性發(fā)病和慢性死亡的主要原因［1］。若一年時間內慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)超過兩次或者因急性加重住院1次則往往預示以后將頻繁發(fā)生，AECOPD的風險顯著增大。多數AECOPD的發(fā)生是因肺部感染誘發(fā)所致，患者在經過積極抗微生物治療，舒張支氣管，稀釋痰液并促進痰液排出等治療后炎癥得到控制，這個時間點即為肺部感染控制窗(Pulmonary infection control window，PIC窗)，即肺部感染控制的時間段，出窗后可再次感染，延遲了出院，甚至影響預后［2］。本研究通過臨床隨機對照試驗，觀察我院自制化痰止咳合劑對治療AECOPD患者的顯控率，復發(fā)率及肺部感染控制窗、靜脈抗生素使用時間、肺功能及生活質量等方面的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 AECOPD病例的入選標準參考2011年版《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議》(global initiative for chronicobstructive lung disease，GOLD)，并結合中華醫(yī)學會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007版)［3］中相關診斷標準制定。入選病例中醫(yī)辨證屬痰濕阻肺證型，中醫(yī)證候診斷標準參考周仲英編制的《中醫(yī)內科學》［4］中相關內容制定。納入病例均符合上述診斷標準及中醫(yī)辨證分型，簽署臨床研究知情同意書。

1.2 一般情況 入選病例均為2012年2月～2013年2月間啟東市中醫(yī)院呼吸科住院患者。

病例入選后，在靜息臥位未吸氧狀態(tài)下檢測動脈血氣分析，根據血氣分析判斷有無呼吸衰竭進行分層，再用區(qū)組隨機方法(區(qū)組長度為6)將上述分層的病例分別隨機分組為對照組和治療組。對照組及治療組患者在性別、年齡、吸煙指數、體重指數、病程及肺功能等方面差異無顯著統計學意義(P＞0.05)，且排除了嚴重的心、腦、肝、腎等疾病。

1.3 治療方法 對照組:根據患者不同病情按照指南要求給予抗生素、支氣管擴張劑、糖皮質激素、持續(xù)低流量氧療或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等西醫(yī)綜合治療?；颊呷朐汉蠼浄e極抗炎等治療后體溫下降，咳嗽、咯痰等癥狀和肺部干濕啰音等體征好轉;血常規(guī)白細胞總數、分類及C反應蛋白等基本正常;肺部X線片片狀炎性陰影好轉之日起到再次發(fā)生肺部感染之日止為PIC窗。當出現PIC窗出現后，根據患者臨床表現減少抗生素使用種類或停用抗生素等治療，緩解期治療根據COPD分級使用吸入性支氣管擴張劑、吸入性抗膽堿能藥以及吸入性糖皮質激素及其他治療。治療組:在與對照組標準治療的基礎上，加用化痰止咳合劑，每日3次，每次30ml，餐后半小時服用，療程1個月?；抵箍群蟿┯蓡|市中醫(yī)院制劑室提供(批準文號:蘇藥制字 Z04000436;批號130123)。

1.4 觀察指標 1)臨床療效:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］，將臨床療效評價分為臨床控制、顯效、有效、無效四級，分別在療程開始前，治療2周后及治療1個月后記錄癥狀、體征變化;2)PIC窗:即肺部感染控制的時間段，于隨訪3個月時記錄;3)肺功能:在入選時以及治療后3個月檢測肺通氣功能，重點觀察FEV1%的變化。所有入選病例的肺功能檢測時間統一為每天午后 14:00～16:00進行，采用日本CHEST公司HI－801型肺功能儀，由一名長期、熟練擔任此項工作的醫(yī)師進行操作，判斷標準一致。第一秒時間肺活量(FEV1)為使用沙丁胺醇氣霧劑15min后的測定值;4)抗生素靜脈用藥時間(天);5)生存質量:試驗前及3月后填寫CAT量表(COPD assessment test，CAT)評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據統計分析與處理。計數資料用卡方檢驗或非參數檢驗;正態(tài)分布的計量資料數據均以均數±標準差表示，采用t檢驗;非正態(tài)分布計量資料用秩和檢驗;以雙側檢驗，P＜0.05被認為具有統計學意義。

2 結果

2.1 基礎資料 本研究共入選病例75例，其中對照組37例，治療組38例，整個臨床研究觀察過程中不能遵醫(yī)囑治療隨訪脫落2例(其中對照組1例，治療組1例)，死亡3例(其中對照組1例，治療組2例)，3個月后共完成隨訪的有效病例數為70例。死亡3例中2例為呼吸衰竭死亡，1例為交通意外死亡。在評價療效時脫落病例及死亡病例均計為無效，脫落病例及死亡不計入復發(fā)率、PIC窗、肺功能與 CAT量表評分統計。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組顯控率為76.32%，對照組為59.46%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組患者顯控率的比較

2.3 兩組PIC窗比較 隨訪3個月，對照組復發(fā)19例，復發(fā)率為54.29%;治療組復發(fā)12例，復發(fā)率為34.29%，經卡方檢驗，治療組與對照組顯控率差異有統計學意義(P＜0.05)。在復發(fā)的病例中統計 PIC窗，對照組平均為(39.31±16.76)天，治療組平均為(54.50±21.01)天，經統計學分析，兩組有顯著性差異(P ＜0.05)。見表2。

表2 3個月內復發(fā)率及PIC窗的比較(s)

表2 3個月內復發(fā)率及PIC窗的比較(s)

注:與對照組比較，▲P ＜0.05。

組別 n 復發(fā)例數 復發(fā)率(%)PIC窗(d)治療組 35 12 34.29▲ 54.50±21.01▲對照組35 19 54.29 39.31 ±16.76

2.4 兩組肺功能比較 結果顯示，治療組 FEV1%pred治療前后分別為(53.98±11.92)%和(55.31±11.90)%，對照組分別為(52.56 ±11.18)% 和(53.76±11.22)%，兩組治療前后 FEV1%均有所提高，且有統計學意義(P＜0.05)。但治療組治療后與對照組治療后比較，無統計學意義(P=0.576)(表3)。

2.5 兩組靜脈用抗生素時間比較 治療組平均靜脈用抗生素天數為(13.40±2.72)天，對照組平均靜脈用抗生素天數為(15.91±3.93)天。經統計學分析，兩組有顯著性差異(P＜0.05)(表3)。

2.6 兩組CAT量表評分比較 隨訪兩組生活質量均有改善，治療組改善尤為明顯(P＜0.05)(表3)。

2.7 安全性觀察 兩組患者肝腎功能等基礎檢查治療前后均在正常范圍內。治療組有1例服用中藥后出現腹瀉，囑飯后半小時后溫服中藥后好轉。

表3 治療前后FEV1%pred、CAT評分及靜脈抗生素使用天數(s)

表3 治療前后FEV1%pred、CAT評分及靜脈抗生素使用天數(s)

注:與治療前比較，▲P ＜0.05;與對照組比較*P ＜0.05。

組別 n 治療前FEV1%pred 治療后FEV1%pred 抗生素使用天數(d)治療前CAT評分 治療后CAT 評分治療組 35 53.98 ±11.92 55.31 ±11.90▲ 13.40 ±2.72* 26.29 ±6.38 20.63 ±5.95▲＊對照組 35 52.56 ±11.18 53.76 ±11.22▲ 15.91 ±3.93 25.94 ±5.72 23.46 ±5.50▲

3 討論

2011年全球專家共識指出在過去的一年中有2次以上(包括2次)的急性加重，表明該疾病的風險較高，對肺功能和預后有嚴重的不良影響［6］。AECOPD患者住院后在經過積極抗微生物治療，稀釋痰液，促進痰液排出，舒張支氣管等治療后感染得到控制，此時即出現PIC窗。目前研究表明［2］，以PIC窗的出現為契機，及時減少抗感染藥物種類或者由靜脈滴注改為口服治療，對于提高COPD的治療效果有顯著意義。盡管抗生素的應用能減少呼吸道定植菌，但同時也有研究證明［7］，在COPD穩(wěn)定期長期使用抗感染藥物呼吸道內會有菌株易位出現，提示在一些COPD患者細菌易位非常明顯，表明抗生素在COPD穩(wěn)定期清除病原菌的效果并不理想。目前對于COPD生活質量評價，國際國內主流均采用CAT量表評分，CAT量表評分簡單簡便，易于臨床操作，且因為其可靠的信度和較高的效度在國外已經得到廣泛的應用，我國臨床醫(yī)師的研究也表明，CAT量表評分與肺功能分級有高度統一性，能夠準確評估患者生命質量［8－9］。慢性阻塞性肺疾病在中醫(yī)學辨病辨證上多屬于“肺脹”的范疇，疾病發(fā)展的早期正氣不虧，但邪氣充實。隨著疾病的進展，正氣日漸虧損，表現在肺、脾、腎三臟的虧虛，呼吸功能衰退、水液代謝失司，聚濕生痰［10－11］。明代醫(yī)家李中梓提出著名論斷，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，水濕不化，聚而成痰，壅阻于肺，氣機失調而發(fā)為咳喘，久則肺脹。通過臨床實踐，我們總結肺脹的特點為“咳、痰、喘、炎”四字。我院院內制劑化痰止咳合劑以三拗湯、桔梗湯及芍藥甘草湯三個經典方劑為基礎，配伍薏苡仁、僵蠶、象貝母、百部而成方。方中以三拗湯配合薏苡仁、百部宣肺止咳，化痰平喘。馮珊珊等動物實驗表明，三拗湯對實驗大鼠的支氣管肺泡灌洗液的中性細胞和淋巴細胞血液的嗜酸性粒細胞及有顯著的降低作用，對肺病理有改善作用［12］，從基礎領域證明了三拗湯的有效性?！督饏T要略》桔梗湯具有祛痰排膿，宣肺止咳的功效，配喉科圣藥僵蠶疏通氣道，利咽暢喉，現代藥理學研究［13］表明，桔梗具有祛痰止咳、調節(jié)免疫及抗腫瘤等多種藥理活性，而曾氏等［14］的研究亦證明，僵蠶水提取液可以顯著改善實驗大鼠的氣道炎癥反應，減少炎癥細胞因子的浸潤，降低動物行為學評分。而芍藥甘草湯具有舒緩攣急，酸甘化陰的功效，吳斌的實驗研究證明，芍藥甘草湯對導致支氣管平滑肌痙攣的血清炎性介質IgE、IL－4、IL－6具有良好的調節(jié)作用［15］。全方用藥中正平和，藥中病的，使咳、痰、喘、炎四癥全解，氣道通暢，肺復宣肅，呼吸正常，起到祛邪而不傷正，緩急而不留邪的作用，在肺脹急性期及緩解期均可使用，值得臨床推廣。本實驗研究表明，雖然在肺功能的改善上化痰止咳合劑效果不顯著，但在降低復發(fā)率，縮短PIC窗，減少抗生素使用，提高生活質量方面在現代醫(yī)學規(guī)范化治療的基礎上辨證使用對于COPD的治療有較好的臨床療效。

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