○胡文波

（南方航空股份有限公司北方分公司地服部 遼寧 沈陽 110169）

一、案例分析

2014年上半年的一天上午，某航空公司飛機執(zhí)行飛往某地的航班任務(wù)，到達后，?？吭?號廊橋。根據(jù)工作計劃安排，公司客艙部勤務(wù)室司機A某和車輛引導(dǎo)員B某負責該機的短停勤務(wù)保障。大約07：55分左右，B某見飛機已完成配餐裝卸，遂通知A某駕駛民航垃圾車去2號廊橋下工作，自己則直接步行趕到2號廊橋引導(dǎo)垃圾車對靠飛機后服務(wù)門。A某上車后徑自驅(qū)車開向3號廊橋的飛機后部，誤將駕駛的垃圾車當作污水車，且錯把3號廊橋當成2號廊橋，按照污水車的勤務(wù)流程，開始倒車接近飛機。正在2號廊橋的B某發(fā)現(xiàn)這一異常后，揮手示意垃圾車開至2號廊橋，但A某未能察覺并繼續(xù)倒車，B某見狀趕緊朝垃圾車跑去，但為時已晚，最終垃圾車與3號廊橋的飛機尾部發(fā)生了碰撞，造成后部機身蒙皮穿透性破裂。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，垃圾車駕駛員A某在頭一天航后工作結(jié)束后，在機場附近飲用了啤酒、洋酒和白酒等多種酒精類飲品。A某酒后值班期間，同班組人員均未指出和制止其違章行為。

針對這個事件，我們采用REASON模型分析，發(fā)現(xiàn)正是由于一連幾個環(huán)節(jié)的缺陷，也就是相關(guān)的工作流程和規(guī)章及監(jiān)控等方面存在的缺陷，最終造成了這樣的結(jié)果。依照模型圖解，我們從個人和組織兩個方面入手剖析。首先，從司機個人來講，他冒險違規(guī)操作，說明單位對他的吸引力不夠，單位的規(guī)章制度可能已經(jīng)對他失去效用。其次，從組織因素進行探討，發(fā)現(xiàn)有以下幾個方面需要進行改進。一是單位應(yīng)該給執(zhí)行任務(wù)的司機提供帶有航班號、?？繕蛭坏刃畔⒌暮桨嘈畔⒈硪约跋嚓P(guān)的任務(wù)單據(jù)，避免司機靠自己的意識或記憶去執(zhí)行任務(wù)。二是各級值班領(lǐng)導(dǎo)要有相應(yīng)的值班檢查單，標明不同時間段的檢查內(nèi)容，崗前必須檢查是否飲酒或疲勞駕駛等潛在隱患。三是要建立多重的值班監(jiān)控體系，一級查一級，只要一層檢查不失控，隱患就可能避免。四是完善潛在危險源的補救措施，例如：在內(nèi)場車上可以安裝行車記錄儀或倒車影像雷達等，使司機在倒車時，可以直接觀察到車身后面的情況，或是預(yù)警裝置，當其他人員發(fā)現(xiàn)不安全苗頭時，能夠及時將信息傳達到駕駛室內(nèi)，盡量增加補救的可行性。相信，只要我們勤于查找安全漏洞，認真分析，完善流程，堅持以人為本，對癥下藥，內(nèi)場車輛的風(fēng)險雖然很大，但是大多是可控的，下面從三個方面談?wù)剬?nèi)場車輛風(fēng)險的看法。

二、內(nèi)場車輛風(fēng)險分析

內(nèi)場車輛風(fēng)險分析過程如圖1所示。

圖1 內(nèi)場車輛風(fēng)險示意圖

三、自然災(zāi)害風(fēng)險分析

對于內(nèi)場車輛來說，自然災(zāi)害風(fēng)險，也就是極其惡劣天氣下的車輛運行風(fēng)險。首先，天氣不好或能見度過低時，內(nèi)場車輛要停止運行。如果有特殊任務(wù)時，必須有專人指揮。其次，惡劣天氣條件下，內(nèi)場車輛要停放在避風(fēng)處且不易被雷擊的區(qū)域，重心較高的內(nèi)場車輛，例如：客梯車等，要撐起支腳，防止車輛被風(fēng)刮倒，冬季時，還要及時清掃客梯上的積雪，防止旅客摔倒。同時，對于可能出現(xiàn)的情況，要有相應(yīng)的應(yīng)急流程。如雷擊使車輛突然起火，特別是載有旅客的擺渡車失火，相關(guān)單位必須有應(yīng)急處理預(yù)案。其三，雷雨大風(fēng)天氣，內(nèi)場車輛無任務(wù)時，必須遠離飛機，即使有保障任務(wù)，也要與飛機保持足夠的安全距離，特別是零距離接觸飛機的客梯車、食品車、清、污水車等，防止飛機因風(fēng)大搖晃，與車輛發(fā)生刮碰。

四、設(shè)備原因風(fēng)險分析

1、車輛設(shè)計缺陷或不足風(fēng)險

首先，內(nèi)場車隊在接受車輛時，要詳細查看說明書，對車輛的各項性能要在廠家人員的協(xié)助下，一一調(diào)試，并組織員工培訓(xùn)及考核，確保每名司機真正掌握為止；其次，內(nèi)場車輛多為液壓系統(tǒng)，電子調(diào)控，車隊要提前制定系統(tǒng)失靈時的應(yīng)對措施。例如：客梯車的前探頭如果自動調(diào)控距離設(shè)置失靈，正常天氣情況下，司機應(yīng)按照按握緊拳頭，順拳大小距離，大約5CM的距離對接，如果風(fēng)天，應(yīng)按照橫拳大小距離，大約10CM的距離對接。第三，對于車輛在日常運行過程中出現(xiàn)的問題，要及時記錄，在與公司修理廠溝通協(xié)調(diào)后，能自行解決的立即解決。例如：北方分公司為了防止客梯車擋版不牢固，又加雙層鐵板加固。對于屬于廠家的問題，要及時向廠家反饋，在廠家的幫助下整改，盡可能地減少原有設(shè)備帶來的風(fēng)險。這一點極其重要，2013年，某單位生產(chǎn)的牽引車就是因為設(shè)計缺陷，造成過車輛與飛機相刮碰的事故。

2、車輛老化等引起的風(fēng)險

由于內(nèi)場車輛在禁區(qū)內(nèi)長期低速運轉(zhuǎn)，一般在使用三年后，就會各類故障頻發(fā)，如果車齡過長，還可能發(fā)生自燃等事故。這就要求各用車單位，必須嚴格執(zhí)行車輛管理制度，包括“車場日”制度等，做好車輛的“定點”維修和保養(yǎng)工作，即“車場日”時，對于本周車輛的維修部位，即故障點進行復(fù)檢，對車輛的常見故障進行排查檢修，確保車輛的完好率。二是逐步建立和完善車輛技術(shù)檔案，車輛檔案中應(yīng)詳盡地記載車輛常見和多發(fā)故障種類、維修周期等項信息，從源頭上消除由于設(shè)備老化，危機飛機安全的可能性。三是加強培訓(xùn)，使司機具有各類應(yīng)急操作的處理能力，熟練掌握處理流程。特別是突發(fā)事件的處理，例如：車輛剎車系統(tǒng)突然失靈，司機如何操作，向什么方向行駛，都要有預(yù)案。

五、人為原因風(fēng)險分析

1、合同工待遇問題引起的安全隱患

圖2 馬斯洛需求層次理論

目前分公司的內(nèi)場司機絕大部分是合同工，我們用馬斯諾的需求層次論來分析一下合同工的現(xiàn)狀。首先，從生理需求上，新招聘的內(nèi)場司機每月實際到手的可支配收入平均在2000元左右，A1票司機在2500元左右，按照目前的物價標準，保證日常開銷都不足，有的員工因此都找不到對象。況且，外單位的誘惑又非常大，在沈陽從事大客工作的司機，社會工資平均在3500元以上。此外，北方分公司雖然大部分單位司機實行三班倒，但還是有部分單位實行兩班倒，造成司機非常疲憊，有的新來司機上崗干了一天，就遞交了辭職信。而現(xiàn)有的部分司機因為兩班倒，拒絕再與分公司續(xù)簽合同，人員短缺現(xiàn)象將進一步惡化。其次，從安全需求分析，大多數(shù)員工為了生計，維持家庭穩(wěn)定，選擇兼職第二份職業(yè)，而單位每月的例會或培訓(xùn)，又會影響司機的第二份工作，司機大多存在一定的逆反心態(tài)。另外，違規(guī)的罰款，司機也怨聲載道。為了嚴格管理，各單位普遍實施重獎重罰，對于違規(guī)罰款一般在500元左右，相當于司機每月的四分之一收入。第三，從社會需求和尊重需求來說，部分單位領(lǐng)導(dǎo)明顯輕視合同工，對于合同工的訴求置之不理，造成合同工有很大的心理落差。因此，航空公司對于部分合同工來說，已經(jīng)缺少了足夠的吸引力，他們不是非常珍惜這份工作。一旦有司機因為一般原因違規(guī)，被大額罰款時，干脆就辭職不干了。對于嚴重違章，給公司造成重大損失的司機，航空公司往往為了防止突破綜合治理指標，只是辭退了事，不追究刑事責任，對安全的負面影響非常大。因此，在目前工資待遇無法大幅提高的前提下，各單位的管理者應(yīng)該采用各種方式去調(diào)研，弄清員工未滿足的需求是什么，然后有針對性地去激勵，調(diào)動他們?yōu)閷崿F(xiàn)需求而努力的動力。分公司也捕捉到了問題的苗頭，一方面要求各級工會組織全力做好穩(wěn)定思想工作，另一方面分公司及部分單位還設(shè)立了互助基金，幫助特困員工解決實際需求。在此基礎(chǔ)上，各有車單位一是要加強責任意識、安全意識、法律意識的教育和學(xué)習(xí)，規(guī)范隊伍的行為，樹立正確的人生價值觀。二是各級組織要在生活上關(guān)心他們，工作上尊重他們，員工家里有大事兒，單位主要領(lǐng)導(dǎo)盡量到家里走訪慰問，用實際行動感化每一位員工。三是要積極發(fā)揮班組的作用，讓員工在班組中體會到自己存在的價值，產(chǎn)生實現(xiàn)尊重需求和自我實現(xiàn)的動力，從而增強全體員工的集體榮譽感和敬業(yè)精神。

2、司機的自身素質(zhì)

“安全行車”不是一句口號，它有著豐富的內(nèi)涵，和司機的自身素質(zhì)息息相關(guān)。這里所說的司機自身素質(zhì)包括思想素質(zhì)、身體素質(zhì)、操作技能等方方面面。這些因素相互作用，相互影響，各因素對于安全的重要性盡管不一致，但在一定條件下會發(fā)生轉(zhuǎn)化，在某些場合也有可能成為起決定性作用的因素。下面主要從三個方面論述一下司機的素質(zhì)。一是身體素質(zhì)。良好的身體素質(zhì)是做好一切工作的前提。內(nèi)場工作的特殊性，又要求用人單位絕不能選聘有過高血壓、腰脫等病史的司機，一旦病情發(fā)作，司機自己無法控制車輛，安全隱患非常大。其次在工作中，要堅決杜絕“帶病”開車、連續(xù)加班開“疲勞”車現(xiàn)象。二是思想素質(zhì)。行為是思想的具體體現(xiàn)，一名內(nèi)場司機必須要用正確的思想武裝自己的頭腦，要把國家、企業(yè)和集體的利益放在心上。遵守規(guī)章應(yīng)該成為武裝司機頭腦的重要組成部分。各個單位在日常工作中，也要用各種方式、方法激勵和引導(dǎo)司機，建立良好的工作氛圍。三是操作行為和操作技術(shù)。藝高人膽大，技術(shù)過硬是安全行車的重要條件。駕駛技術(shù)的高低不僅體現(xiàn)在汽車的操作水平上，還與人的心理活動、生理條件有關(guān)。技術(shù)是可以通過后天的學(xué)習(xí)和實踐來獲得的。內(nèi)場司機要想具有高超的技術(shù)，首先要學(xué)習(xí)安全行車的各種知識。不但要熟悉車輛行駛特性，還要了解車輛性能，能夠熟練掌握復(fù)雜天氣和特殊情況的操作技能。二是要糾正不良的駕駛行為。通常來說，交通事故往往是在幾秒鐘內(nèi)發(fā)生的，因而部分司機不良行為隱患較大，到航空公司工作時，早已養(yǎng)成了習(xí)慣，改起來有些困難，但是必須要整改。此外，由于司機在外界強烈的視覺干擾或分散注意力的環(huán)境中，接受和處理信息的能力是有限的。我們一方面要盡量保證駕駛環(huán)境中，傳遞信息的速率不超過駕駛員處理信息的能力，另一方面要鍛煉司機的抗干擾能力。

3、培訓(xùn)管理

做好培訓(xùn)工作，可以大大提高司機的業(yè)務(wù)技能，減少差錯的可能性。由于目前內(nèi)場司機的文化水平普遍不高，因此培訓(xùn)內(nèi)容一定要務(wù)實，增加直觀性、通俗性。但在傳授駕駛技能的同時，必須增加綜合性專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，注重司機再學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，著重提高司機分析問題、解決問題的能力，特別是應(yīng)急情況的處理能力。其次，強化培訓(xùn)制度管理，培訓(xùn)效果和成績要與教師和司機的績效工資掛鉤，使教師能夠認真?zhèn)湔n，全力幫助學(xué)員盡快提高技能，同時司機也能夠以積極的態(tài)度面對培訓(xùn)學(xué)習(xí)。最后是加強培訓(xùn)工作的管理，主管部門不但要檢查培訓(xùn)記錄，而且要抽查培訓(xùn)效果，看看是否達到培訓(xùn)的目的。各單位主要領(lǐng)導(dǎo)要把參加本單位的培訓(xùn)納入到日常管理中，以身作則，才能把培訓(xùn)工作落到實處。

4、規(guī)章及工作流程

目前，關(guān)于所有的民航法規(guī)都是根據(jù)民航事業(yè)的發(fā)展從實踐中積累的寶貴經(jīng)驗，或是從慘痛的教訓(xùn)中提煉出來的精華。因此，所有的內(nèi)場司機必須全面學(xué)習(xí)，認真掌握，不能明知故犯，知道自己應(yīng)該做什么、不應(yīng)該做什么和應(yīng)該怎么做。在執(zhí)行規(guī)章制度的管理上，建立多重有效的監(jiān)控體系，明確責任人，并有記錄。要大力提倡無懲罰報告制度，鼓勵自檢自查。另外，規(guī)章制度即使再細，也不能代替司機根據(jù)掌握的實際情況而做出的判斷。因此，為了獲得更高的安全性，適當?shù)氖侄魏头椒ǚ浅Ｓ斜匾?。對于無故不執(zhí)行安全規(guī)章的行為要重罰，對于補漏安全差錯的行為要重獎。為了確保安全生產(chǎn)，我們的操作標準必須要明確，使執(zhí)行過程變得容易操作。例如：地服部針對內(nèi)場車輛距離飛機15米處點試剎車，要求司機以兩個停機位之間的紅線作為剎車的參照物，如果沒有紅線或紅線不清晰，根據(jù)沈陽桃仙機場機坪的地磚為參照物。每塊地磚寬度大約為3米，5塊地磚處點試剎車?？吞蒈嚿灯脚_位置以機翼伸展的長度為參照，量化了操作標準，大幅降低了車輛刮碰飛機的可能性。

5、組織管理

任何一架飛機的保障任務(wù)，都是由幾種車型共同保障完成的，即使一輛內(nèi)場車，也往往由指揮員和司機兩人保障。因此，如何處理不同個體之間的關(guān)系，發(fā)揮出“1+1>2”的功效，對于保證航空安全將起到非常大的促進作用。首先，大力開展班組建設(shè)活動，在班組中建立良好的溝通氛圍。通過相互提醒而彌補過失達到保證安全的目的。建立良好的溝通還能事半功倍。一個人發(fā)現(xiàn)問題要讓全組都知道，信息共享才能群策群力，一個人做事也要得到其他人的認可，防止決策失誤出現(xiàn)偏差。二是班組成員間要合理分工。對于每天的內(nèi)場保障任務(wù)應(yīng)當合理分配，發(fā)揚團隊精神，避免過度疲勞和無所事事，研究表明過度疲勞和無所事事都會降低人的處境警覺意識和主動參與的愿望，對安全不利。良好的處境意識可以幫助班組做出正確的決策，化險為夷。三是正確處理班組成員間的關(guān)系。班組成員之間是相互配合相互信任相互協(xié)作的關(guān)系，應(yīng)當相互尊重意見和建議。尤其班組長更應(yīng)當充分聽取班組成員的建議，廣泛收集相關(guān)信息，集思廣益才能做出最合理明智的決定。四是正確決策。事故研究表明：大多數(shù)事故都是通過正確處理可以避免的。這就要求司機在遇到緊急情況時能夠正確決策，否則功虧一簣，釀成殘禍。在這里向介紹一種簡單快捷的決策程序，F(xiàn)ORDEC模式，它是德國漢莎航空公司多年研究成果，對于內(nèi)場車輛的安全防范工作有一定的幫助。F（Factors）因素：收集所處環(huán)境中可能影響判斷及決策的各種情況；O（Options）選擇：針對目前狀況你可能面臨的各種選擇；R（R isks&Benefits）風(fēng)險與利益：分析每一個選擇存在的利弊；D（Decisions）決策：通過以上步驟的分析與評估而作出決定；E（Excute）執(zhí)行：對所做決定的具體執(zhí)行步驟；C（Check）檢查：在執(zhí)行過程中進行檢查，如發(fā)現(xiàn)有新的因素產(chǎn)生及時重新評估和決策。

多年的實踐經(jīng)驗說明一個道理：安全管理工作只有起點而沒有終點。我們只有竭盡全力地克服一切困難和不利因素，不斷深挖自身的內(nèi)部潛力，不斷優(yōu)化工作流程，不斷提高工作標準，因勢利導(dǎo)地對所屬員工展開有的放矢的思想教育工作，才能最大限度地降低各類風(fēng)險，確保安全工作無差錯。

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