時(shí)良璽，楊潤(rùn)華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京210014)

慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)系指在慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病過(guò)程中短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀［1］。目前COPD的確切病因還不十分清楚，但免疫功能低下可增加機(jī)體對(duì)外源性感染的易感性，使病情進(jìn)一步惡化和遷延不愈。有鑒于此，本研究筆者應(yīng)用中藥免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療AECOPD患者60例，旨在評(píng)價(jià)其對(duì)機(jī)體免疫功能及療效的影響，為臨床治療提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年6月在我院診治的AECOPD患者90例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年修訂)［2］。所有患者均排除嚴(yán)重的心腦血管疾病、慢性消耗性疾病及惡性腫瘤，無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能損害，1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑及中醫(yī)中藥治療。按照隨機(jī)對(duì)照的原則將患者分為3組:常規(guī)治療組(A組)、玉屏風(fēng)顆粒組(B組)和黃芪精口服液組(C組)。A組男17例，女13例;年齡65～79歲，平均(69.5±4.8)歲;病程9～20年，平均(13.9±4.5)年;嚴(yán)重程度Ⅲ～Ⅳ級(jí)，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10例。B組男19例，女11例;年齡67～80歲，平均(71.6±5.5)歲;病程10～22年，平均(15.0±5.1)年;嚴(yán)重程度Ⅲ～Ⅳ級(jí)，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)9例。C組男16例，女14例;年齡65～79歲，平均(70.0±5.2)歲;病程10～20年，平均(14.8±4.7)年;嚴(yán)重程度Ⅲ～Ⅳ級(jí)，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)11例。3組患者在性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重度構(gòu)成方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 1)A組:予以沙丁胺醇?xì)忪F劑、氨茶堿等舒張支氣管、鹽酸氨溴索化痰，以頭孢呋辛、左氧氟沙星等靜滴抗感染;發(fā)生低氧血癥者以28%～30%吸入氧濃度控制性吸氧［1］。2)B組:在A組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以玉屏風(fēng)顆粒(廣東環(huán)球制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)Z10930036)，開(kāi)水沖服，5 g/次，3次/d。3)C組:在A組上常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以黃芪精口服液(江蘇揚(yáng)子江制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)Z32020370)口服，10 mL/次，3次/d。3組療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) 1)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。2)總有效率。顯效:患者咳嗽、咳痰和氣喘等臨床癥狀明顯減輕或完全消失，肺部聽(tīng)診羅音明顯減少或完全消失;有效:患者臨床癥狀由重度轉(zhuǎn)為輕度或由中度轉(zhuǎn)為癥狀完全消失，肺部聽(tīng)診羅音明顯減少;無(wú)效:患者臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至明顯加重，肺部聽(tīng)診羅音無(wú)明顯減少［3］。3)癥狀體征緩解時(shí)間。以患者咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難、肺部羅音等癥狀體征緩解的時(shí)間計(jì)算。4)3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/30×100%。以再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性及發(fā)熱等癥狀，判定為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

B、C 組治療后 IgA、IgG、IgM 和 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前及A組明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。3組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但B、C組治療后較A組癥狀體征緩解時(shí)間明顯縮短、3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯降低(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 3組免疫球蛋白及外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較(±s，n=30)

注:與本組治療前比較，#P＜0．05;與A組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 免疫球蛋白水平IgA/(g/L) IgG/(g/L) IgM/(g/L)淋巴細(xì)胞亞群水平CD3+/% CD4+/% CD4+/CD8 T+A 組 治療前 0．8 ±0．2 8．8 ±2．2 0．7 ±0．3 53．1 ±1．8 32．0 ±2．2 0．9 ±0．3治療后 1．1 ±0．1 10．0 ±1．8 1．0 ±0．5 54．9 ±1．5 34．2 ±1．9 1．0 ±0．5 B 組 治療前 1．0 ±0．4 8．2 ±2．0 0．6 ±0．2 54．0 ±2．0 31．5 ±1．8 0．8 ±0．4治療后 1．9 ±0．5# 13．2 ±2．3#△ 1．5 ±0．4#△ 62．6 ±1．7#△ 42．7 ±2．3#△ 1．5 ±0．3#△C 組 治療前 0．9 ±0．3 7．9 ±1．7 0．8 ±0．2 53．5 ±1．4 32．3 ±2．0 0．9 ±0．6治療后 1．8 ±0．4# 12．7 ±2．1#△ 1．6 ±0．3#△ 60．8 ±1．6#△ 40．8 ±1．7#△ 1．4 ±0．4#△

表2 3組總有效率、癥狀體征緩解時(shí)間及3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較(n=30)

3 討論

COPD是一組以氣流受限為特征的慢性肺部疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，甚至還可累及肺外各器官，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且患病率和病死率均較高。本病依據(jù)病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期，在急性加重期時(shí)患者咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時(shí)加重、痰量明顯增加或成黃痰。其發(fā)病的機(jī)制仍不完全清楚，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為細(xì)菌或病毒感染是誘發(fā)COPD急性加重的主要因素［1］。然而，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)患者免疫功能低下或紊亂增加了機(jī)體對(duì)外源性感染的易感性，是促使COPD急性加重的原因之一［4］。血清免疫球蛋白水平及各種T細(xì)胞亞群的相互作用維持著機(jī)體正常的免疫功能，而AECOPD患者多存在不同程度的IgA、IgG、IgM合成減少和外周血 T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降［5］。為此，免疫調(diào)節(jié)治療是減輕加重期癥狀和控制復(fù)發(fā)不可或缺的一環(huán)。免疫調(diào)節(jié)劑可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異和非特異性免疫應(yīng)答，尤其是通過(guò)增強(qiáng)呼吸道巨噬細(xì)胞活性、糾正T淋巴細(xì)胞亞群失衡、提高T細(xì)胞因子干擾素的生成釋放、上調(diào)IgA、IgG、IgM水平，增強(qiáng)呼吸道黏膜對(duì)抗細(xì)菌、病毒等病原微生物的能力［6］。已有研究［4-5，7］證實(shí)了免疫調(diào)節(jié) 劑對(duì)COPD急性加重的臨床有效性，但是免疫調(diào)節(jié)劑多系生物制品，不良反應(yīng)較多，如發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉及注射部位硬結(jié)等，嚴(yán)重者還可以出現(xiàn)肝、腎功能損害。

由于多數(shù)補(bǔ)益類(lèi)中藥的活性成分多糖或糖聚合物具有良好的免疫促進(jìn)作用，且安全性和耐受性良好，因而中藥免疫調(diào)節(jié)劑，特別是復(fù)方制劑在AECOPD的預(yù)防和治療中的應(yīng)用日益被重視，并取得了較好的臨床效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD可歸屬于“咳嗽”“上氣”“喘證”“肺脹”等病范疇［8］，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肺、脾、腎三臟虛損乃病之本，外邪、痰濁之屬為病之標(biāo)。AECOPD以標(biāo)實(shí)為急，但標(biāo)實(shí)與本虛多互為因果，每因久病本虛，復(fù)感外邪，而致病情發(fā)作或加劇。本研究筆者在辨證論治理論的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥免疫調(diào)節(jié)劑玉屏風(fēng)顆粒和黃芪精口服液治療AECOPD患者，2種制劑均以黃芪為主藥，因黃芪性微溫味甘，入肺、脾、腎經(jīng)，有益氣補(bǔ)虛、扶正固本之功，其有效成分黃芪多糖、黃芪皂甙等能抗衰老、抗缺氧、興奮呼吸、增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體體液和細(xì)胞免疫功能、促進(jìn)干擾素系統(tǒng)，可提高機(jī)體抗病力，且具有較廣泛的抗菌、抑制病毒的作用［9］。經(jīng)與單純接受舒張支氣管、化痰、抗感染及控制性吸氧等常規(guī)治療的AECOPD患者對(duì)照，結(jié)果顯示玉屏風(fēng)顆粒組和黃芪精口服液組治療后IgA、IgG、IgM 和 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯升高、癥狀體征緩解時(shí)間明顯縮短、3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。初步表明中藥免疫調(diào)節(jié)劑可以通過(guò)改善AECOPD患者免疫功能，縮短癥狀體征緩解時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率。但由于條件所限，本研究樣本量較少，缺乏大規(guī)模的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)用中藥免疫調(diào)劑后在總體有效率方面與對(duì)照組比較未發(fā)現(xiàn)有明顯差異，其確切療效有待今后進(jìn)一步研究。

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