林榮繁

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科，南寧市 530012)

免氣腹與二氧化碳?xì)飧垢骨荤R膽囊切除術(shù)的對(duì)比研究▲

林榮繁

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科，南寧市 530012)

目的探討免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC)的臨床價(jià)值。方法將80例患膽囊結(jié)石、膽囊息肉或膽囊炎患者分成兩組(A組和B組)，A組行GLC(n=40)，B組行二氧化碳?xì)飧垢骨荤R膽囊切除術(shù)(n=40)，記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切孔感染、術(shù)后肩部疼痛情況；以及術(shù)前和手術(shù)30 min及手術(shù)結(jié)束10 min BP、HR、CVP、PaCO2、PetCO2、Paw、pH；術(shù)前術(shù)后CRP、IL-6、PT、APTT、Fib、TT、D-D二聚體、CK、LDH、HBOH、CK-MB、GOT、GPT、ALP、GGT、TBIL、BUN、Cr；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果80例手術(shù)全部成功， B組術(shù)后6例肩部疼痛，A組無肩部疼痛(P<0.05)；B組手術(shù)30 min及手術(shù)結(jié)束10 min時(shí)Bp、HR、PaCO2、PetCO2、Paw均高于A組，而pH、CVP降低(P<0.01)；B組術(shù)后24 h CRP、IL-6、PT、APTT、Fib、D-D二聚體、CK、CK-MB、ALT、AST、Cr高于A組(P<0.01)；術(shù)后72 h CRP、APTT、D-D二聚體、CK、ALT、AST高于A組(P<0.01)；術(shù)后24 h、72 h BUN 高于A組(P<0.05)；術(shù)后24 h ALP高于A組(P<0.05)。B組住院費(fèi)用比A組高(P<0.01)。結(jié)論免氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的心、肺、肝、腎功能、血?dú)夂湍δ苡绊懶?，費(fèi)用低，適應(yīng)證廣，具有較高的臨床價(jià)值。

免氣腹；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石是外科常見病，非手術(shù)治療不能完全治愈，容易復(fù)發(fā)、膽囊萎縮和瓷樣改變、甚至癌變。只有進(jìn)行手術(shù)治療才能達(dá)到完全治愈。手術(shù)方法有傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)和創(chuàng)傷小的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，以及四孔法、三孔法到二孔法氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和不斷改進(jìn)，免氣腹腹腔鏡技術(shù)得到了應(yīng)用。我院2008年1月至2012年10月開展免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC)，并與同期行氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(pneumoperitoneum laparoscopic cholecystectomy，PLC)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在探討GLC的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本組研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)是：①急、慢性膽囊炎；②膽囊息肉；③膽囊結(jié)石；④患者發(fā)病時(shí)間≤72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)病時(shí)間>72 h的膽囊炎患者；②合并有心肺腦疾病、急慢性肝腎疾病、血液疾病、惡性腫瘤、糖尿病和精神病等；③有腹部手術(shù)史，尤其有中、上腹部手術(shù)史等。本組80例分成GLC組(A組)和PLC組(B組)。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 (x±s)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)醫(yī)師條件 參加該項(xiàng)研究的外科醫(yī)師條件要求：掌握開腹膽囊切除技術(shù)；經(jīng)進(jìn)修學(xué)習(xí)掌握腹腔鏡闌尾切除和膽囊切除技術(shù)。共4名醫(yī)師，共同完成免氣腹組手術(shù)和氣腹腹腔鏡組手術(shù)。

1.2.2 儀器、試劑及器械設(shè)備 日立Hitachi 7080全自動(dòng)生化分析儀、賽默飛世爾MultsKan MK3分析儀和邁瑞800生化分析儀，德國(guó)狼牌腹腔鏡。由上海執(zhí)誠(chéng)生化技術(shù)有限公司、北京四正柏生物科技有限公司和深圳邁瑞生化責(zé)任有限公司提供試劑盒。

1.2.3 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全麻。A組：患者仰臥，頭高腳位低15°～20°；術(shù)者于臍上2 cm處用左手抓起腹壁，持1.2 mm鋼針沿正中穿過皮下約5 cm，抓手固定兩端鋼針，用腹壁提拉器將下腹壁提起，臍下緣切口10 mm，置入10 mm trocar作為觀察孔。腹腔鏡直視下，分別在劍突下3～4 cm處、右鎖骨中線肋緣下或右腋前線下3～5 cm處腹壁置10 mm 和5 mm trocar進(jìn)行免氣腹三孔法膽囊切除術(shù)。B組：不用腹壁提拉器，用二氧化碳?xì)飧菇飧?，行三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 標(biāo)本的采集及檢測(cè) 抽取受試對(duì)象術(shù)前、手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束10 min、術(shù)后24 h、72 h靜脈血各3 mL，靜置4 h，2 000 rPmin(離心半徑15 cm)離心15 min ，吸取血清分裝Eppendorf 管。血清標(biāo)本于-20℃凍存待統(tǒng)一條件下檢測(cè)。采用乳膠凝集比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白，試劑盒由上海執(zhí)誠(chéng)生化技術(shù)有限公司提供，所用儀器：日本日立公司生產(chǎn)的HITACHI7080全自動(dòng)生化分析儀；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)檢測(cè)IL-6，試劑盒由北京四正柏生物科技有限公司提供，所用儀器：賽默飛世爾(上海)儀器有限公司生產(chǎn)的MultsKan MK3分析儀；肝功能、腎功能、心肌酶、凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)采用酶法檢測(cè)，試劑盒由深圳邁瑞生化責(zé)任有限公司提供，所用儀器：邁瑞800生化儀。將所有受試對(duì)象標(biāo)本采集完成后使用同一批號(hào)的試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間(min)：從切開皮膚到縫完皮膚所需的時(shí)間；②切孔感染情況；③術(shù)后肩部疼痛情況；④術(shù)前、手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束10 min 氣道峰壓和血?dú)?Paw、pH、PaCO2、PetCO2)；⑤術(shù)前和術(shù)后24 h、72 h心肌酶譜(CK、CK-MB、LDH、HBOH)、血液動(dòng)力(SBP、DBP、HR、CVP)；⑥肝功能(TBIL、ALT、AST、ALP、GGT)、腎功能(BUN、Cr)；⑦凝血功能(PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體)、CRP(mg/L、IL-6(pg/ml)；⑧術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間：術(shù)后回到病房后到第一次下床的時(shí)間(h)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后回到病房后到第1次肛門排氣的時(shí)間(h)；⑨術(shù)后住院時(shí)間：術(shù)后回到病房后到病人痊愈出院的時(shí)間(d)；⑩住院費(fèi)用：入院到出院的總費(fèi)用(元)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 氣道峰壓和血?dú)庾兓?B組術(shù)中Paw、PetCO2、PaCO2較術(shù)前明顯升高，術(shù)中、術(shù)后pH降低(P<0.01)；B組術(shù)中、術(shù)后Paw、PetCO2、PaCO2明顯高于A組(P<0.01)，術(shù)中、術(shù)后pH低于A組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前、中、后pH、PetCO2、PaCO2及氣道壓(Paw)變化 (x±s)

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 B組術(shù)中SBP、DBP、HR較術(shù)前明顯升高，術(shù)中CVP比術(shù)前降低(P<0.05)；B組術(shù)中SBP、DBP、HR明顯高于A組(P<0.01)，而CVP低于A組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前、中、后BP、HR、CVP變化 (x±s)

2.3 心肌酶變化 B組術(shù)后24 h CK、CK-MB、HBOH較術(shù)前明顯升高(P<0.05)；B組術(shù)后24 h、72 h CK明顯高于A組(P<0.01)，術(shù)后24 h CK-MB高于A組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后心肌酶譜的變化 (x±s)

2.4 肝功能變化 兩組術(shù)后24 h TBIL、ALT、AST較術(shù)前明顯升高(P<0.01)；兩組術(shù)后72 h ALT、AST比術(shù)前明顯升高(P<0.01)；B組術(shù)后24 h、72 h ALT、AST高于A組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組術(shù)前、后肝功能的變化 (x±s)

2.5 腎功能變化 B組術(shù)后24 h Cr比術(shù)前升高(P<0.01)；B組術(shù)后24 h BUN和Cr均比A組高(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組術(shù)前、后腎功能的變化 (x±s)

2.6 凝血功能及應(yīng)激變化 B組術(shù)后24 h PT、APTT比術(shù)前降低(P<0.01)、FIB、D-D二聚體比術(shù)前升高(P<0.01)；A組術(shù)后24 h D-D二聚體比術(shù)前升高(P<0.01)；B組術(shù)后24 h PT、APTT低于A組(P<0.01)，72 h APTT仍低于A組(P<0.01)；B組術(shù)后24 h FIB、D-D二聚體比A組高(P<0.01)，72 D-D二聚體仍高于A組(P<0.01)。兩組術(shù)后24 h CRP、IL-6比術(shù)前均升高(P<0.01)、B組術(shù)后72 h CRP仍高于A組(P<0.01)；B組術(shù)后24 h CRP、IL-6高于A組(P<0.01)。詳見表7。

表7 兩組術(shù)前、術(shù)后凝血功能的變化 (x±s)

2.7 術(shù)后并發(fā)癥 兩組病例全部獲得隨訪，時(shí)間為12～36個(gè)月。B組術(shù)后肩部疼痛率明顯高于A組(P<0.01)。詳見表8。

2.8 手術(shù)后恢復(fù)及費(fèi)用情況 B組住院費(fèi)用明顯高于A組(P<0.01)。詳見表9。

表8 兩組術(shù)后肩部疼痛和切口感染比較

表9 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 (x±s)

3 討 論

3.1 心肺功能 GLC并未改變腹腔內(nèi)壓力，沒有使膈肌抬高，不影響呼吸道通氣，對(duì)呼吸系統(tǒng)不會(huì)造成很大的影響。二氧化碳PLC需向腹腔內(nèi)充入二氧化碳建立氣腹，使腹腔產(chǎn)生一定壓力，形成易于操作的手術(shù)空間。CO2氣腹建立后，腹腔內(nèi)壓力即升高，使膈肌上抬，運(yùn)動(dòng)受限，氣道壓力增高，肺順應(yīng)性下降，潮氣量和肺泡通氣量減少，導(dǎo)致通氣功能障礙。氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響主要是腹腔內(nèi)壓力升高，影響靜脈回流，前負(fù)荷減少，CO2吸收入血致高碳酸血癥，引起交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放、腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管壓力改變，后負(fù)荷增加，表現(xiàn)為心輸出量、心率、動(dòng)脈血壓等指標(biāo)改變[1，2]。行 PLC 時(shí)，CO2高壓氣腹可以使 PaCO2明顯升高甚至出現(xiàn)高碳酸血癥，CO2潴留致其總量增多，嚴(yán)重者可致呼吸性酸中毒、CO2麻醉[3]。本研究B組術(shù)中Paw、PetCO2、PaCO2比術(shù)前明顯升高，并明顯高于A組(P<0.01)，術(shù)中因CO2高壓氣腹，CO2的吸收積蓄，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后pH降低(P<0.01)，而引起呼吸性酸中毒。因手術(shù)應(yīng)激B組術(shù)中心肌酶譜比術(shù)前明顯升高(P<0.01)，并明顯高于A組(P<0.01)，氣腹壓使靜脈回流減少，B組術(shù)中CVP比術(shù)前降低(P<0.05)，并明顯低于A組(P<0.01)；A組對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響。免氣腹腹腔鏡技術(shù)避免了氣腹對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能的影響，同時(shí)使患者享受到微創(chuàng)外科手術(shù)的優(yōu)越性[4]。

3.2 應(yīng)激、肝腎功能和凝血功能 LC在一定程度上損害肝臟與機(jī)體，對(duì)肝功能造成不同程度的損傷，特別是CRP的改變[5]。IL-6是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)中最敏感最重要的一種標(biāo)志物和介導(dǎo)物，是手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的最佳指標(biāo)，是介導(dǎo)炎癥損傷、參與免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞因子之一，也是檢測(cè)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度的主要指標(biāo)[6]。本研究顯示，兩組術(shù)后24 h CRP、IL-6比術(shù)前均升高(P<0.01)，B組升高更明顯，明顯高于A組(P<0.01)。本研究B組是在氣腹情況下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷、二氧化碳及其氣腹的壓力增加了應(yīng)激反應(yīng)程度，另外氣腹壓的作用使腹腔肝腎等臟器血流灌注減少，腔靜脈回流緩慢，繼而出現(xiàn)術(shù)后ALT、AST、Cr明顯高于A組(P<0.01)，PT、APTT比術(shù)前縮短，并比A組低(P<0.01)，F(xiàn)IB、D-D二聚體比術(shù)前升高，并比A組高(P<0.01)。免氣腹腹腔鏡比二氧化碳?xì)飧垢骨荤R膽囊手術(shù)引起機(jī)體免疫功能變化更小。B組術(shù)后24 h PT、APTT比術(shù)前降低(P<0.01)，F(xiàn)IB、D-D二聚體比術(shù)前升高(P<0.01)；A組術(shù)后24 h D-D二聚體比術(shù)前升高(P<0.01)；B組術(shù)后24 h PT、APTT低于A組(P<0.01)，72 h APTT仍低于A組(P<0.01)；B組術(shù)后24 h FIB、D-D二聚體比A組高(P<0.01)，72 h D-D二聚體仍高于A組(P<0.01)，B組患者血液處于高凝狀態(tài)，有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

研究結(jié)果表明，免氣腹腹腔鏡技術(shù)對(duì)氣腹有禁忌證的患者也可以實(shí)施手術(shù)，可避免氣腹并發(fā)癥[7]，尤其對(duì)于合并心肺功能障礙、老年、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，我們提倡選擇免氣腹腹腔鏡技術(shù)，以減少對(duì)機(jī)體的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。該技術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，容易掌握，實(shí)用性強(qiáng)，患者住院費(fèi)用低，可以擴(kuò)大腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，具有較高的臨床價(jià)值，尤其能在基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。

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Comparativestudyofgaslesswithcarbondioxidepneumoperitoneumlaparoscopiccholecystectomy

LINRongfan

(DepartmentofGeneralSurgery;NanningRedCrossHospital,Nanning530012,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of gasless laparoscopic cholecystectomy(GLC).MethodsEighty patients with gallbladder stones, gallbladder polyps, or cholecystitis patients were divided into two groups, one group underwent GLC (n=40), another group underwent carbon dioxide pneumoperitoneum laparoscopic cholecystectomy (PLC,n=40).Operation time, postoperative incision infection, and postoperative shoulder pain of the two groups were recorded; BP, HR, CVP, PaCO2, PetCO2, Paw, and pH before operation, 30 minutes after the start of operation, and 10 min after operation, as well as preoperative and postoperative CRP, IL-6, PT, APTT, Fib, TT, D-two, CK, LDH dimer, HBOH, CK-MB, GOT, GPT ALP, GGT, TBIL, BUN, and Cr were measured. And ambulation after operation, postoperative gastrointestinal function recovery time, postoperative hospitalization time,and cost of hospitalization of the two groups were also observed and compared between the two groups.ResultsThe operation was successfully completed in 80 cases, with 6 cases of postoperative shoulder pain in PLC group observed, but none in GLC group.(P<0.05); Thirty minutes after the start of operation, and 10 min after operation, BP, HR, PaCO2, PetCO2, Paw were higher and PH and CVP lower in PLC group than in GLC group (P<0.01); 24h after operation,CRP, IL-6, PT, APTT, Fib, D-two dimer, CK, CK-MB, ALT, AST, Cr in group PLC were higher than in GLC (P<0.01); 72h after operation, CRP, APTT, D-two dimer, CK, ALT, and AST were higher in PLC group than in GLC (P<0.01); 24h and 72h after operation, BUN in PLC group was higher than in GLC group (P<0.05); 24h after operation, ALP was higher in PLC group than that GLC group (P<0.05), and hospital costs in PLC group was higher than in GLC group (P<0.01).ConclusionsGLC has less influence on heart, lung, liver, kidney function, blood gas, and coagulation function of the patients,with low cost, wide indications,and high clinical value.

Gasless; Laparoscopy; Cholecystectomy

廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目基金資助課題(南科發(fā)200802122C)

林榮繁(1964～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)外科、普通外科和胸外科。

R 575.6

A

1673-6575(2014)02-0136-05

10.11864/j.issn.1673.2014.02.04

2014-01-18

2014-03-06)