何天湖，代劍華，周倩，彭貴勇

罕少見病例

內(nèi)鏡治療Dieulafoy病1例并文獻復習

何天湖，代劍華，周倩，彭貴勇

Dieulafoy??；內(nèi)鏡；診斷；治療

患者，女，69歲，因間斷嘔血伴黑便5 d入院。5 d前無明顯誘因出現(xiàn)嘔鮮紅色血液，并伴有黑便，外院行胃鏡檢查提示“食管賁門交界處出血”，給予抑酸、止血、補液等對癥處理，癥狀不能緩解。為進一步明確診斷并治療遂來我院就診，門診以“消化道出血”收入院。既往體健，無飲酒及服用非甾類藥物史，否認高血壓、乙型肝炎等病史。入院后查體：T 37℃, P 98次/min，R 20次/min，BP 96/70mm Hg，體質量40kg。貧血貌，皮膚鞏膜無黃染及蜘蛛痣，心肺腹均正常。實驗室檢查：血WBC 7.21×109/L，Hb 75 g/L，HCT 23.7%，PLT 167×109/L。電解質：鉀離子3.97 mmol/L，鈉離子142.00mmol/L，氯離子104.90mmol/L，鈣離子1.90mmol/L，尿素氮6.7 mmol/L，肌酐53.0μmol/L，ALT 11IU/L，AST 21U/L，總蛋白56.00g/L，白蛋白31.70g/L，總膽紅素8.70μmol/L，心肌酶譜：正常。血型鑒定+交叉配血：RH血型鑒定RH(D)，ABO血型鑒定O，血型單特異性抗體鑒定：抗體篩查陰性。傳染病四項均陰性。入院后急查胃鏡所見：食管黏膜光滑，血管紋理清晰，無靜脈曲張。賁門閉合良好，胃腔內(nèi)中等量新鮮血液，影響觀察，所見胃底黏膜光滑，胃角形態(tài)正常。胃竇黏膜光滑，蠕動正常。幽門圓形，開閉自如。十二指腸球部黏膜光滑，未見糜爛、潰瘍。反復沖洗后見胃體上段前壁大彎側見一約0.4 cm隆起，底部見一線形血液噴出，術中予以2枚鈦夾夾閉，沖洗后未見明顯活動性出血(圖1、2)。內(nèi)鏡診斷：Dieulafoy病。術后繼續(xù)給予抑酸、補液等治療。術后3d正常進食，觀察無再出血表現(xiàn)，大便轉黃后出院。

圖1 胃體見活動性出血

圖2 2枚鈦夾閉合創(chuàng)面

討論胃部恒徑動脈破裂而引起的出血性疾病稱為Dieulafoy病，是引起急性上消化道出血的原因之一，發(fā)生率約為1%～2%，以出血量大，病情兇險，病死率高為主要特點[1]。發(fā)生以近端胃最多見，80%～95%的病灶位于小彎側賁門下6 cm以內(nèi)，其次為十二指腸(約15%)、結腸(約2%)可見，也有報道該病發(fā)生于食管、小腸、支氣管者。男性發(fā)病率是女性發(fā)病率的2倍以上，老年人約占發(fā)病患者的90%以上，尤其是高發(fā)于伴有心肺功能及慢性腎功能不全的高齡患者，其間又以服用NSAID類、阿司匹林、華法林等藥物患者多發(fā)[2，3]。

Dieulafoy 病臨床起病突然，無明顯征兆，以間歇性、反復性嘔血或柏油樣便為主要表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克。早先因為對該病缺乏認識，病死率可高達80%以上[4]。70%以上的Dieulafoy 病患者可以在胃鏡下明確診斷，鏡下可見病灶呈淺表性凹陷、糜爛、潰瘍，缺損處有血管顯露，表面有血凝塊附著，伴有動脈搏動性或呈噴射樣出血；偶見伴有搏動性出血的小血管突出于正常黏膜表面。有時部分患者在活動性出血時，由于胃內(nèi)大量積血或血凝塊掩蓋病灶，內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)出血部位；較小的病灶即便在出血停止時行胃鏡檢查，也易于被忽視，因此，部分患者可能需要反復行胃鏡檢查方可發(fā)現(xiàn)出血病灶。Dieulafoy 病診斷時應注意與食管靜脈曲張破裂出血、賁門撕裂綜合征、出血性胃血管擴張、潰瘍合并出血等相鑒別。

失血性休克和多器官功能衰竭為Dieulafoy 病死亡的主要原因。既往外科手術曾是Dieulafoy 病的一線治療方法，包括近端胃大部切除術和局部楔形切除術，但術后出血易復發(fā)[5]。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展及器械的更新，目前內(nèi)鏡治療止血成功率達90%以上，使病死率從最初的80%降低至8.6%[6]。主要方法有：(1)微波或熱探頭凝固治療；(2)注射治療；(3)套扎或止血夾治療[7，8]。每種治療方法根據(jù)病變程度及位置各有優(yōu)劣，文獻報道相對于內(nèi)鏡熱凝及注射治療，套扎或止血夾治療操作簡單，有更高的成功率。止血夾治療適用于血管顯露性病變出血，1次治療不成功，可多次重復，直至止血滿意[9，10]。套扎治療操作相對簡單，而且內(nèi)鏡前端有透明帽，檢查時可使胃內(nèi)視野更清晰，治療時病變黏膜被吸進內(nèi)鏡頂端透明帽后套扎，止血效果肯定，術后7 d左右套扎環(huán)脫落，結扎部位黏膜表面形成潰瘍，多用于食管—胃結合部、胃體后壁近賁門處的病變，直徑小于1.0cm 的病變。多種方法聯(lián)合治療的再出血率低于單一方法治療。對于內(nèi)鏡治療失敗而又不能耐受外科手術者，選擇性腹腔動脈造影可作為必要的補充診斷，發(fā)現(xiàn)病灶的同時行胃左動脈栓塞，可作為特別治療手段，適合于支氣管Dieulafoy 病活動性出血。文獻報道Dieulafoy病再出血發(fā)生率為9%～40%，且單一治療的再出血率高于聯(lián)合治療，再出血時內(nèi)鏡仍為治療首選[11，12]。

1 Chaer R, Helton WS. Dieulafoy’s disease[J].Am Coll Sur，2003，196(2):290-296.

2 Alshumrani G, Almuaikeel M. Angiographic findings and endovascular embolization in Dieulafoy disease: a case report and literature review[J].Diagn Intervent Radiol，2006，12(3):151-154.

3 Pathan NF, El-Fanek H. A 70-year-old man with episodes of upper gastrointestinal bleeding[J].Arch Pathol Lab Med，2006，130(2):27-29.

4 Sai Prasad TR, Lim KW, Lim KT, et al. Bleeding jejunal Dieulafoy pseudopolyp: capsule endoscopic detection and laparoscopic-assisted resection[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17(4):509-512.

5 Alva S, Abir F, Tran D. Laparoscopic gastric wedge resection for Dieulafoy’s disease following pre-operative endoscopic localisation with India ink and endoscopic clips[J].JSLS，2006，10(2):244-246.

6 Baxter M,Aly EH.Dieulafoy’s lesion: current trends in diagnosis and management[J].Ann R Coll Surg Engl，2010，92(7):548-554.

7 Iacopini F, Petruzziello L, Marchese M, et al. Haemostasis of Dieulafoy’s lesion by argon plasma coagulation[J].Gastrointest Endosc，2007，66(1):20-26.

8 王紀東，李文平，陳曉燕，等.胃鏡下金屬夾聯(lián)合黏膜內(nèi)注射治療Dieulafoy病38例臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8(14)：166-167.

9 熱合曼，古麗巴哈爾.胃底Dieulafoy病伴消化道出血一例[J].臨床誤診誤治，2011，24(z1)：45.

10 胡楊，陽學風，吳清，等.介入治療Dieulafoy病致上消化道出血的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(31)：138-139.

11 Marangoni G, Cresswell AB, Faraj W, et al. An uncommon cause of life-threatening gastrointestinal bleeding: 2synchronous Dieulafoy lesions[J].J Paediatr Surg，2009，44(2):441-443.

12 張紅光.內(nèi)鏡下診治Dieulafoy病12例分析[J].疑難病雜志 ，2009，8(12)：749-750.

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍消化病研究所

彭貴勇，E-mail:pgy63@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.036

2013-09-25)