王建強，楊增強

罕少見病例

Creutzfeldt-Jakob病1例

王建強，楊增強

Creutzfeldt-Jakob??；診斷；治療

患者，男，66歲。以“頭暈伴雙上肢不自主抖動2個月，意識障礙1個月”代訴于2012年2月2日入院。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，自覺頭重腳輕，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴及聽力減退癥狀，同時伴有言語障礙，語速減慢，雙上肢不自主運動，不能自主進食，當?shù)蒯t(yī)院治療無效，1個月前開始出現(xiàn)意識障礙，嗜睡，呼之能應(yīng)，對答基本正確，家屬發(fā)現(xiàn)其記憶力明顯減退，在當?shù)厥嗅t(yī)院診斷為“帕金森綜合征”，治療2周后未見好轉(zhuǎn)。10d前出現(xiàn)大、小便失禁，不認識家人，意識障礙較前加重，言語含糊不清，言語重復(fù)，遂來我院就診。既往無高血壓及糖尿病史，無外傷、一氧化碳中毒及毒物接觸史。查體：嗜睡狀，記憶力減退，定向力減退，不認識家人，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約2mm，直接、間接反射靈敏，眼球活動自如，雙目緊閉，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無偏斜，懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中，頸項強直，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力4級，四肢肌張力增高，感覺檢查不配合，腱反射(+++)，雙側(cè)巴氏征(+)，頭顱MR(2011-12-07)：未見明顯異常，頭顱MR(2012-01-28)：雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)邊緣、左側(cè)尾狀核頭部異常信號，炎性病變可能(見圖1、圖2)。銅藍蛋白測定陰性，一氧化碳分析陰性，腦電圖輕度異常，腎功能檢查正常，腦脊液生化：蛋白0.47 g/L，常規(guī)檢查：細胞數(shù)0個，隱球菌涂片及抗酸染色(-)，腦脊液病毒系列檢查(-)，腦脊液送市、省防疫站檢查14-3-3蛋白。入院診斷：智能減退原因待查，Creutzfeldt-Jakob病？病毒性腦炎？代謝性腦??？入院后給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥為主，4 d后出現(xiàn)易驚恐、肌陣攣發(fā)作，對外界刺激無意識反應(yīng)，復(fù)查腦電圖檢查：高度異常，枕區(qū)未見a節(jié)律，半球前區(qū)可見慢波節(jié)律，期間偶發(fā)尖波及尖慢波。8d后患者自動出院，1個月后經(jīng)陜西省、西安市防疫站回報腦脊液14-3-3蛋白檢查陽性，補充診斷為：Creutzfeldt-Jakob病。

討論1920年Creufeldt首次報告1例酷似多發(fā)性硬化的解剖病例，1921—1923年Jakob報告5例相似病例，1923年，Spiemayer命名為Creufeldt-Jakob病(CJD)[1]。該病是可傳播的致命性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以快速進展性癡呆及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓局灶性病變?yōu)樘卣鳎浅Ｒ姷娜祟愲玫鞍撞?，又稱為皮質(zhì)—紋狀體—脊髓變性，本病呈全球性分布，人群年發(fā)病率為1/100萬，患者多為中老年，平均發(fā)病年齡60歲。病因可概括為外源性朊蛋白感染、內(nèi)源性朊蛋白基因突變。病理改變可見腦呈海綿狀變性，皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓萎縮變性，顯微鏡下可見神經(jīng)元丟失、星形膠質(zhì)細胞增生、海綿狀變性，變異性CJD改變?yōu)楹＞d狀變性，以丘腦最為明顯，且海綿狀區(qū)域出現(xiàn)的PrP陽性的淀粉樣斑塊與傳統(tǒng)類型不同。臨床表現(xiàn)大致分為3個時期[2]：初期，主要表現(xiàn)乏力，易疲勞，注意力不集中，失眠，抑郁不安，記憶力困難，有時伴有頭痛，眩暈，視力模糊或共濟失調(diào)等神經(jīng)癥狀；中期，亦稱癡呆—肌陣攣期，此期記憶力障礙突出，人格改變，直至癡呆，有時伴有癇性發(fā)作，輕偏癱，視力障礙，小腦性共濟失調(diào)，肌陣攣；晚期，呈現(xiàn)尿失禁，無動緘默或去皮質(zhì)強直[3，4]。

圖1 頭顱MR提示左側(cè)尾狀核頭部異常信號

圖2 頭顱MR提示雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)邊緣異常信號

輔助檢查：腦脊液檢查蛋白可增高，腦脊液免疫熒光檢測14-3-3蛋白呈陽性，對CJD的診斷價值總敏感度為96%，其特異性為80%，而近期無腦梗死的患者其特異性可高達99%[5]。腦電圖改變被認為是臨床診斷CJD的重要依據(jù)，疾病早期可見廣泛非特異性慢波，中期以后出現(xiàn)彌漫性慢波、周期性同步發(fā)電，表現(xiàn)形式為三相尖慢波或棘慢波[6]。影像學(xué)特點：頭顱MR的T2像可顯示雙側(cè)尾狀核、殼核對稱性均質(zhì)高信號，無增強效應(yīng)，T1可完全正常，此征像對CJD診斷頗有意義。近幾年的研究表明：DWI對CJD的早期診斷有很高的敏感性(92.3%)和特異性(93.8%)，早期CJD患者即可在DWI上出現(xiàn)皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)異常高信號，皮質(zhì)異常高信號被稱為“花邊征”，晚期異常信號可消失。腦活檢可發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)和PrPsc。

根據(jù)本例患者臨床表現(xiàn)：進行性癡呆、肌陣攣、無動緘默，結(jié)合腦電圖、腦脊液、頭顱核磁共振檢查，均支持診斷CJD。本病要與Alzheimer病、帕金森病相鑒別：CJD病情進展迅速，有其他局灶性損害表現(xiàn)，而Alzheimer病、帕金森病多隱匿起病，進展緩慢，且無其他局灶癥狀和體征，腦電圖無典型的周期性三相波，腦脊液14-3-3蛋白檢查可鑒別。目前CJD仍屬無法治愈的致死性疾病，90%的病例于1年內(nèi)死亡，死因多以肺部感染、壓瘡為主，病程遷延數(shù)年者很罕見。

1 Finkenstaedt M,Szudra A,Zerr I,et al.MR imaging of Creutzfeldt-Jakob disease[J].Radiology,1996,199(3):793-789.

2 戴曉蓉,鄔劍軍,董強.Creutzfeldt-Jakob病11例臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008,25(2):208-210.

3 譚娟，古聯(lián).Creutzfeldt-Jakob病1例[J].疑難病雜志，2008，7(11)：696-696.

4 孫光林，劉晨，許利剛.散發(fā)型Creutzfeldt-Jakob 病三例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2011，24(8)：14-16.

5 宋正權(quán)，時建銓，徐俊，等.Creutzfeldt-Jakob病八例臨床及隨訪情況[J].臨床誤診誤治， 2009，22(12): 44-45.

6 吳非,汪志忠,黎紅華,等.散發(fā)型Creufeldt-Jakob病1例[J].疑難病雜志,2011,10(1):69-70.

710054 西安，中鐵一局西安中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.034

2013-10-16)