周智，左文山，謝躍，王黎明

論著·臨床

5-氟尿嘧啶聯(lián)合大清止血膜預(yù)防肌腱粘連的臨床研究

周智，左文山，謝躍，王黎明

目的評(píng)價(jià)5-氟尿嘧啶聯(lián)合大清止血膜預(yù)防肌腱粘連的臨床療效。方法屈指肌腱損傷患者80例隨機(jī)分成觀察組(40例)和對(duì)照組(40例)，觀察組在肌腱吻合術(shù)后局部應(yīng)用5-氟尿嘧啶25 mg/ml浸泡的腦棉片貼合于肌腱修復(fù)部位的腱鞘滑膜面，然后用大清止血膜覆蓋預(yù)防肌腱粘連；對(duì)照組常規(guī)肌腱吻合后用生理鹽水沖洗。觀察2組術(shù)后4 周和8周肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度的變化，以及3個(gè)月行肌腱松解患者增生肌腱瘢痕組織TGF-β1、MMP-9的比較。結(jié)果80例患者創(chuàng)口均I期愈合，術(shù)后4周和8周觀察組肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組(分別為205.05°±7.33° vs. 185.10°±4.36°和257.20°±6.46° vs. 201.30°±5.34°,P<0.05)；3個(gè)月后觀察組TGF-β1和MMP-9低于對(duì)照組[(220±46)個(gè)/cm2vs. (372±81)個(gè)/cm2和(11.96±1.45)mg/g vs. (11.91±1.60)mg/g，P<0.05]。結(jié)論5-氟尿嘧啶聯(lián)合大清止血膜可應(yīng)用于預(yù)防屈指肌腱損傷術(shù)后肌腱粘連且效果良好，值得推廣。

5-氟尿嘧啶；大清止血膜；粘連；肌腱；TGF-β1；MMP-9

隨著社會(huì)的進(jìn)步和工業(yè)的發(fā)展，手外傷在工業(yè)社會(huì)很常見，很多伴有肌腱損傷。肌腱損傷、離斷后，盡管施行肌腱吻合術(shù)，但修復(fù)后發(fā)生的粘連，會(huì)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，成為臨床亟待解決的難題。2012年10月—2013年10月對(duì)40例肌腱修復(fù)術(shù)中肌腱縫合口周圍滑膜鞘局部應(yīng)用5-氟尿嘧啶，然后用大清止血膜包繞覆蓋肌腱以預(yù)防肌腱修復(fù)術(shù)后粘連，并與40例肌腱修復(fù)后局部應(yīng)用生理鹽水沖洗患者進(jìn)行療效比較，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 單個(gè)手指屈指肌腱損傷患者80例，男58例，女22例，年齡16～48歲，中位數(shù)32.3歲；拇指21例，食指22例，中指12例，環(huán)指7例，小指18例；其中切割傷31例，砸軋傷15例，沖壓傷23例，斷指再植11例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～8h，手術(shù)時(shí)間1～5 h。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組40例。觀察組中男30例，女10例，年齡17～53歲，中位數(shù)34.5歲；拇指11例，食指10例，中指7例，環(huán)指3例，小指9例；其中切割傷17例，砸軋傷7例，沖壓傷11例，斷指再植5例；對(duì)照組中男28例，女12例，年齡16～47歲，中位數(shù)32.3歲；拇指10例，食指12例，中指5例，環(huán)指4例，小指9例；其中切割傷14例，砸軋傷8例，沖壓傷12例，斷指再植6例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：行臂叢神經(jīng)阻滯65例，行全身麻醉15例。麻醉滿意后應(yīng)用氣囊止血帶，傷口常規(guī)雙氧水、碘伏以及生理鹽水沖洗后徹底清創(chuàng)，尋找肌腱斷端，必要時(shí)延長(zhǎng)傷口，采取改良Kessler縫合法修復(fù)肌腱，合并血管神經(jīng)損傷者同時(shí)修復(fù)。觀察組在肌腱吻合術(shù)后將修復(fù)后的肌腱挑起，用5-氟尿嘧啶25 mg/ml浸泡的20mm×7 mm×1mm腦棉片貼合于肌腱修復(fù)部位的腱鞘滑膜面4次，每次1min[1，2]，避免藥液與肌腱接觸及多余藥液在腱鞘內(nèi)流動(dòng)，之后用生理鹽水20ml沖洗肌腱及腱周組織，7-0無損傷縫線單純縫合腱鞘，然后用大清止血膜(北京大清生物技術(shù)有限公司)覆蓋肌腱，最后縫合皮膚；對(duì)照組在肌腱吻合術(shù)后僅以生理鹽水沖洗，縫合腱鞘和皮膚。

1.2.2 術(shù)后處理: 患者術(shù)后常規(guī)石膏屈腕屈指位外固定，保持肌腱無張力，應(yīng)用抗生素和甘露醇3d，5 d起所有患者傷指均在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下行有限性主動(dòng)伸直，輕度被動(dòng)屈曲功能鍛煉，傷口常規(guī)換藥直至2周拆線，3周去除外固定，功能鍛煉。

1.3 分子生物學(xué)檢測(cè) 3個(gè)月后2組患者部分行肌腱松解時(shí)取出增生肌腱瘢痕組織，進(jìn)行轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-1(TGF-β1)、金屬基質(zhì)蛋白酶-9(MMP-9)過度表達(dá)數(shù)值的比較。各組于術(shù)后3個(gè)月沿原切口切開皮膚，切取吻合處增生肌腱瘢痕組織，按TGF-β1轉(zhuǎn)原位雜交試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)說明，采用原位雜交方法，用圖像分析技術(shù)觀察肌腱吻合處組織TGF-β1的陽性表達(dá)情況，并計(jì)數(shù)單位面積內(nèi)的陽性細(xì)胞表達(dá)數(shù)(個(gè)/cm2)，每個(gè)增生肌腱疤瘢組織取10個(gè)位置，取其均值。同時(shí)行吻合處增生肌腱瘢痕組織標(biāo)本的MMP-9測(cè)定，采用ELISA法(試劑盒購自上海依科賽生物公司)，將抗人MMP-9單抗包被酶標(biāo)版上，標(biāo)準(zhǔn)品與樣品中的人MMP-9結(jié)合，加入生物素化的抗人MMP-9抗體，形成免疫復(fù)合物連接在板上，辣根過氧化物酶標(biāo)記的Streptavidin與生物素結(jié)合，加入酶底物四甲基聯(lián)苯胺(TMB)，出現(xiàn)藍(lán)色，加入終止液硫酸，顏色變黃，在450nm處測(cè)定光度(OD)值，MMP-9濃度與OD值呈正比，通過繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線求出標(biāo)本中MMP-9濃度。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參照1975年美國手外科學(xué)會(huì)推薦的肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度系統(tǒng)(TAM)評(píng)定[3]:將掌指關(guān)節(jié)(MP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)主動(dòng)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度之和即為該指總主動(dòng)活動(dòng)度，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM≥健側(cè)的75%；可：TAM≥健側(cè)的50%；差：TAM<健側(cè)的50%,分別在術(shù)后4周、8周末記錄患側(cè)MP、PIP、DIP主動(dòng)屈曲度、主動(dòng)伸直受限度，計(jì)算并記錄術(shù)后4周、8周的總主動(dòng)活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

80例患者均獲得3～6個(gè)月隨訪，均I期愈合，無感染；修復(fù)肌腱無再次斷裂；部分患者行2次手術(shù)肌腱松解，其中觀察組8例，對(duì)照組15例。

2.1 總主動(dòng)活動(dòng)度比較 2組患者治療4周、8周后手部肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療4周、8周后手部肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度的比較度)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 TGF-β1、MMP-9表達(dá)比較 2組部分患者行肌腱松解，其增生肌腱瘢痕組織TGF-β1、MMP-9的過度表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組部分患者增生肌腱瘢痕組織TGF-β1、MMP-9的比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

肌腱損傷修復(fù)后常見的并發(fā)癥是肌腱粘連，肌腱粘連的形成主要是內(nèi)源性和外源性愈合不平衡的結(jié)果，2種愈合過程的相對(duì)平衡由肌腱位置、損傷程度及術(shù)后運(yùn)動(dòng)決定。影響肌腱愈合形成肌腱粘連的主要原因有以下幾點(diǎn)[4]：(1)在外源性愈合中，由于成纖維細(xì)胞由周圍組織向肌腱斷端生長(zhǎng)，易形成肌腱與周圍組織的粘連，這是肌腱形成粘連的主要因素；(2)由于炎性反應(yīng)，局部組織滲出增多，機(jī)化后加重肌腱的粘連；(3)肌腱細(xì)胞在自身增殖的過程中與周圍組織形成粘連。因此在肌腱的修復(fù)過程中，如何將外源性修復(fù)的因素降到最低程度，使其盡可能地通過內(nèi)源性愈合方式生長(zhǎng)，是避免發(fā)生粘連的關(guān)鍵[5]。

5-氟尿嘧啶是一種嘧啶類的氟化物，能干擾DNA合成，對(duì)RNA的合成也有一定的抑制作用[6]。Cerovac等[7]報(bào)道5-氟尿嘧啶能明顯抑制腱鞘滑膜上的成纖維細(xì)胞。局部單次應(yīng)用5-氟尿嘧啶對(duì)成纖維細(xì)胞的抑制作用可持續(xù)36～48d，有效阻止肢體制動(dòng)條件下的肌腱粘連，優(yōu)先抑制腱鞘源性的成纖維細(xì)胞增殖。Moran等[8]用不同濃度5-氟尿嘧啶溶液作用于雞的肌腱斷端，發(fā)現(xiàn)在25 mg/ml時(shí)能夠明顯降低術(shù)后肌腱粘連程度。國內(nèi)盛加根等[9]研究發(fā)現(xiàn)，局部單次使用bFGF及5-氟尿嘧啶在有效促進(jìn)雞屈肌腱愈合的同時(shí)能減輕肌腱粘連。大清止血膜作為置入體內(nèi)的可吸收降解生物止血材料，具備良好的安全性，同時(shí)有獨(dú)特的防粘連作用，有效降低了術(shù)后組織粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，它的有效成分醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉和羧甲基殼聚糖近年來臨床已廣泛應(yīng)用[10]，對(duì)人體無毒、無不良反應(yīng)[11]，這2種成分最終在體內(nèi)代謝為CO2和H2O，所以安全性很高。

近年來很多學(xué)者對(duì)肌腱粘連分子機(jī)制進(jìn)行了深入研究。Xia等[12]發(fā)現(xiàn) TGF-β1雖能促進(jìn)肌腱細(xì)胞的膠原合成，但增加了術(shù)后粘連組織的形成。Katzel 等[13]通過Smad3蛋白缺失小鼠模型發(fā)現(xiàn)，Smad3蛋白缺失能減少修復(fù)時(shí)膠原蛋白、MMP-9基因和蛋白表達(dá)的增加，減少肌腱修復(fù)時(shí)瘢痕形成。Loiselle等[14]通過對(duì)比MMP-9基因缺失小鼠和正常小鼠肌腱損傷愈合模型發(fā)現(xiàn)，MMP-9基因缺失小鼠肌腱粘連較正常小鼠明顯減少，而后對(duì)MMP-9基因缺失小鼠行正常小鼠骨髓移植后發(fā)現(xiàn)粘連明顯增加，說明 MMP-9 來源于骨髓并遷移至損傷處，引起了粘連形成。故TGF-β1是導(dǎo)致肌腱粘連的重要細(xì)胞因子，MMP-9是導(dǎo)致肌腱粘連的一種重要的酶。肌腱修復(fù)組織中這2種物質(zhì)含量越高，肌腱粘連越加重。參照文獻(xiàn)，本文治療后3個(gè)月部分患者行肌腱松解時(shí)切取得增生肌腱瘢痕組織，并對(duì)組織中TGF-β1、MMP-9的含量作了測(cè)定并比較，發(fā)現(xiàn)大清止血膜明顯抑制了增生肌腱瘢痕組織中TGF-β1、MMP-9的表達(dá)，從而為證明其減輕肌腱粘連提供了重要的組織學(xué)依據(jù)。

本研究觀察組患者應(yīng)用5-氟尿嘧啶的腦棉片貼合吻合口周圍的腱鞘局部浸潤，既可避免藥液與肌腱吻合口的接觸，又可限制藥液在腱鞘中流動(dòng)，與腱鞘的大面積接觸而影響腱鞘的生理功能；用藥后生理鹽水沖洗既可最大限度地減少藥物吸收所導(dǎo)致的不良作用，又可減少殘留藥液對(duì)肌腱吻合口修復(fù)的影響。應(yīng)用5-氟尿嘧啶后再用大清止血膜可減少出血同時(shí)減輕粘連。聯(lián)合應(yīng)用負(fù)載藥物的防粘連膜成為目前研究熱點(diǎn)，其不但能通過薄膜的屏障作用防止或減輕粘連，還可通過藥物的藥理作用影響肌腱愈合的外源性機(jī)制，達(dá)到減輕粘連的目的。國外Karaaltin等[15]將負(fù)載5-氟尿嘧啶的可生物降解明膠應(yīng)用于雞屈肌腱損傷模型，發(fā)現(xiàn)低劑量(10mg)的5-氟尿嘧啶可通過明膠緩釋作用抑制成纖維細(xì)胞趨化增殖以及bFGF、TGF-β1等生長(zhǎng)因子的表達(dá)，進(jìn)而減輕肌腱粘連。

總之，5-氟尿嘧啶聯(lián)合大清止血膜預(yù)防肌腱粘連、改善手部肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度、減少致粘連因子TGF-β1、MMP-9的表達(dá)，值得在臨床工作中推廣。

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Clinicalresearchofjoint5-fluorouracilandDaqinghemostaticmembraneinpreventionoftendonadhesion

ZHOUZhi*,ZUOWenshan,XIEYue,WANGLiming.

*DepartmentofOrthopedics,Huai'anFirstHospitalAffiliatedNanjingMedicalUniversity,Huai'an223300,China

ObjectiveTo evaluate the joint 5-fluorouracil andDaqinghemostatic membrane's clinical efficacy of prevent tendon adhesion.Methods80patients with flexor tendon injury were randomly divided into observation group (40cases) and control group (40cases), in the observation group, after topical application of 5-fluorouracil 25 mg/ml cotton soaked in the tendon piece fit in the synovial tendon sheath repair site surface, then covered with aDaqinghemostatic membrane to prevent tendon adhesion; control group with conventional saline water tendon anastomosis. Observe the 2groups postoperative four weeks' and 8weeks' tendon changes in the total active motion, and comparing 3months hypertrophic tendon scar tissue TGF-β1and MMP-9 in patients with release treatment.Results80patients were stage I wound healed, after 4 and 8weeks, total active tendon in observation group better than the control group (205.05°±7.33°vs. 185.10°±4.36°and 257.20°±6.46°vs. 21.30°±5.34°,P<0.05); after 3months, the observation group's TGF-β1and MMP-9 lower than the control group [ (220±46) cells /cm2vs.(372±81)cells/cm2and (11.96±1.45) mg/g vs. (11.91±1.60) mg/g,(P<0.05)].Conclusion5-fluorouracil andDaqinghemostatic membrane can be applied to prevent tendon adhesions after flexor tendon injury and the result is good, worthy of promotion.

5-fluorouracil;Daqinghemostatic membrane; Adhesions; Tendon; TGF-β1; MMP-9

223300 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科(周智、左文山、謝躍)；210000 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科(王黎明)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.024

2013-12-09)