楊志瑜

罕少見病例

嗜酸性粒細胞增多致限制型心肌病1例

楊志瑜

心肌病，限制型；嗜酸性粒細胞增多

患者，男，45歲。主因活動后胸悶、氣短1個月，加重2 d入院?；颊?個月前活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，夜間可平臥入睡，于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查示：心肌缺血，口服阿司匹林腸溶片無明顯好轉，活動耐量較前下降。2 d前無明顯誘因上述癥狀加重，伴咳嗽，以夜間為重，坐起后好轉，口服抗生素治療，無明顯好轉，來我院門診。行心臟彩色多普勒超聲示：左室內(nèi)中下段及心尖部心內(nèi)膜不均勻明顯增厚，粘連，左室中下段及心尖部心腔明顯狹窄(僅細小血流通過)，左室腔長徑變小(殘留心腔橫徑為3.7～6.8 mm)，左房明顯增大(見圖1)；左心耳附壁血栓，二、三尖瓣中度反流，肺動脈高壓(估測收縮壓70mm Hg)，左室限制性舒張功能障礙，LVEF 0.63；既往否認冠心病、感冒病史，否認藥物過敏史。無長期大量吸煙及飲酒史，家族中無遺傳病及同類疾病患者。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率100次/min，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，二、三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血WBC 3.52×1012/L,N 0.209,L 0.158,嗜酸粒細胞0.594,骨髓增生活躍,ME=3∶1,粒細胞增生活躍,桿狀核粒細胞比例減低,中性分葉核粒細胞比例增高,嗜酸性粒細胞比例增高。腫瘤四項陰性；風濕三項、紅細胞沉降率、ENA多肽檢查均未見異常。心電圖示：竇性心動過速 Ptf(V1)陽性，廣泛導聯(lián)ST段壓低。胸部CT未見明顯異常。入院診斷為：限制型心肌??；嗜酸性粒細胞增多癥；心律失常；竇性心動過速；左心耳附壁血栓；肺動脈高壓，心功能III級(NYHA)。給予小劑量利尿藥物，避免降低心室充盈而影響心排出量；華法林抗凝、 ACEI逆轉心室重構、洋地黃控制心室率，患者病情明顯好轉，患者要求出院，定期來院復查，1個月后復查心臟彩色超聲左心耳附壁血栓消失，嗜酸性粒細胞雖較前有所降低但仍持續(xù)偏高，加用小劑量潑尼松10mg口服,1個月后減量至5mg維持劑量，治療過程中患者無不適癥狀發(fā)作。

討論限制型心肌病是以心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌纖維化，引起舒張期難以舒展及充盈受限，心臟舒張功能嚴重受損，而收縮功不能保持正?；騼H輕度受損的心肌病。本例患者的臨床表現(xiàn)和心臟超聲檢查所見異常改變完全符合限制型心肌病的特點。嗜酸性粒細胞增多可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，包括心臟(58%)、皮膚(56%)、神經(jīng)系統(tǒng)(54%)和血液系統(tǒng)(49%)等[1]。

圖1 心臟彩色多普勒超聲：左室中下段及心尖部心腔明顯狹窄，左室腔長徑變小

近年研究認為，限制型心肌病的發(fā)病機制與嗜酸性粒細胞增多關系密切。嗜酸性粒細胞顆粒中有一種堿性蛋白可損害血管內(nèi)膜，長期高嗜酸性粒細胞和組織浸潤，可導致心內(nèi)膜增厚及心肌纖維化[2]，這種嗜酸性粒細胞具有空泡和脫顆粒的形態(tài)學異常，嗜酸性粒細胞顆粒溶解，氧化代謝增高，并釋放出具有細胞毒性的蛋白，可損傷心肌細胞，并作用于肌漿膜和線粒體呼吸鏈中的酶成分，心內(nèi)膜心肌損傷程度取決于嗜酸性粒細胞向心內(nèi)膜心肌浸潤的嚴重程度和持續(xù)時間。嗜酸性粒細胞浸潤心肌引起心肌炎，關于嗜酸性粒細胞向心肌內(nèi)浸潤及引起嗜酸性粒細胞脫顆粒的原因尚不清楚，如病毒、寄生蟲等感染，這些因子與心肌組織具有相同的抗原簇，誘發(fā)自身免疫反應，引起限制型心肌病。此外，部分病因未明者，表現(xiàn)為心室舒張期松弛障礙和充盈受限，患者心內(nèi)膜增厚或纖維化原因不明，伴有嗜酸性粒細胞增多癥，此即原發(fā)性(或特發(fā)性)限制型心肌病。有報道本病有時呈家族性發(fā)病，本患者否認有心臟疾病家族史，其2個兒子均訴平日體健，但未曾行心臟彩超等檢查。

此外，嗜酸性粒細胞增多具有高凝傾向，影響凝血系統(tǒng)，易形成血栓，栓塞可發(fā)生于任何部位，如心內(nèi)膜、腦部、雙下肢[3～5]，機制可能為嗜酸性粒細胞通過脫顆粒釋放其中的神經(jīng)素、嗜酸性陽離子蛋白和主要堿性蛋白而發(fā)生作用。嗜酸性粒細胞通過釋放血小板活化因子及白三烯促進嗜酸性粒細胞聚集，導致血栓形成[6]。本病例左心房血栓形成，經(jīng)華法林抗凝治療后血栓消失。

嗜酸性粒細胞浸潤導致的多個器官受累，特別是心臟受累,是嗜酸性粒細胞增多癥死亡的主要原因[7]。嗜酸性粒細胞增多引起心臟病變的治療從文獻和本患者資料可知,通過糖皮質激素治療控制血嗜酸性粒細胞計數(shù),結合抗心力衰竭的治療常?？墒辜膊÷曰?心力衰竭癥狀部分緩解[8]。目前隨著分子生物學的發(fā)展，治療方面也出現(xiàn)新的研究進展，除以往應用的糖皮質激素、細胞毒藥物等，新型藥物如酪氨酸激酶抑制劑、ATP競爭性抑制劑、多激毒抑制劑等藥物不斷涌現(xiàn)[9]，為臨床治療提供了廣闊的前景。

1 符洋，郭學利，王子凡，等.特發(fā)性嗜酸細胞增多致周圍血管栓塞4例治療體會[J].鄭州大學學報：醫(yī)學版,2011, 46(2):319-320.

2 劉暘，霍麗珍，馮媛媛，等.原發(fā)性嗜酸細胞增多癥伴肺間質纖維化及心臟附壁血栓形成一例報告[J].標記免疫分析與臨床,2009, 16(3):192-193.

3 Lin CH,Chang WN,Chua S,et al.Idiopathic hypereosinophilia syndrom with loeffler endocarditis,embolic cerebral infarction,and left hydranencephaly:a case report[J].Acta Neurol Taiwan,2009,18(3):207-212.

4 邱宇珍,周詠明.特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥1例[J].疑難病雜志,2012,11(6): 473-474.

5 杜妍,肖莉.慢性嗜酸粒細胞性白血病并變應性肉芽腫性血管炎一例[J].臨床誤診誤治, 2010,23(7): 628-629,封3.

6 耿立霞，鄭敏，李光海，等.特發(fā)性嗜酸細胞增多伴下肢動脈血栓形成1例并文獻復習[J].臨床醫(yī)藥實踐,2010, 19(2):133.

7 田莊，方全，趙大春，等.嗜酸細胞增多癥患者心臟受累的臨床和病理表現(xiàn) [J].中華內(nèi)科學雜志,2010, 48(5):684-687.

8 Huntqeburth M,Lindner M, Fries JW,et al.Hypereosinophilic syndrome associated with acute necrotizing myocarditis and cardiomyopathy[J].Z Kardiol, 2005, 94(11):7612-7661.

9 郭靜明，韓丹壘.高嗜酸性粒細胞綜合征的診治進展[J].實用醫(yī)學雜志,2012, 28(9):1395-1397.

050037 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內(nèi)三科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.038

2013-08-29)