孫雪峰，武潤桃，王佳旭，王會(huì)賓，李曉麗，陳寶霞，任輝，魯蓓，高曉平，石玉寶

論著·臨床

微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)聯(lián)合圍瘢痕期干預(yù)治療臨床分析

孫雪峰，武潤桃，王佳旭，王會(huì)賓，李曉麗，陳寶霞，任輝，魯蓓，高曉平，石玉寶

目的觀察微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)聯(lián)合圍瘢痕期干預(yù)治療對(duì)預(yù)防瘢痕形成的臨床效果。方法選取創(chuàng)傷手術(shù)患者690例，隨機(jī)分為常規(guī)縫合組、微創(chuàng)無痕組(微創(chuàng)無痕縫合術(shù))和微創(chuàng)+干預(yù)組(微創(chuàng)無痕縫合術(shù)+圍瘢痕期干預(yù))，每組230例，術(shù)后6、12個(gè)月，應(yīng)用溫哥華瘢痕量表法(VSS)結(jié)合應(yīng)用超高頻超聲瘢痕厚度檢測(cè)，定量評(píng)估皮膚愈合后瘢痕形成情況，觀察3組治療效果并進(jìn)行比較。結(jié)果治療6個(gè)月、12個(gè)月后3組溫哥華瘢痕評(píng)分比較，微創(chuàng)+干預(yù)組<微創(chuàng)無痕組<常規(guī)縫合組(P<0.05，P<0.01)；超高頻超聲檢測(cè)瘢痕厚度結(jié)果顯示，6個(gè)月、12個(gè)月后3組比較，微創(chuàng)+干預(yù)組<微創(chuàng)無痕組<常規(guī)縫合組(P<0.05，P<0.01)；12個(gè)月后皮膚愈合瘢痕明顯減輕的順序?yàn)椋何?chuàng)+干預(yù)組>微創(chuàng)無痕組>常規(guī)縫合組(P<0.01)。結(jié)論微創(chuàng)無痕縫合術(shù)結(jié)合圍瘢痕期干預(yù)治療能有效地預(yù)防瘢痕組織形成。

微創(chuàng)無痕縫合術(shù)；圍瘢痕期；干預(yù)治療；溫哥華瘢痕評(píng)分；超高頻超聲；瘢痕厚度

瘢痕是人體在修復(fù)創(chuàng)傷時(shí)的必然產(chǎn)物，國內(nèi)大量學(xué)者都在進(jìn)行研究，希望徹底消滅瘢痕，但迄今仍是醫(yī)學(xué)科學(xué)界尚未解決的疑難問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人民生活水平的不斷提高,患者對(duì)各種創(chuàng)傷及手術(shù)后達(dá)到無瘢痕治療效果的需求也越來越突顯,進(jìn)而促使微創(chuàng)外科有了快速發(fā)展。目前，微創(chuàng)無痕這一手術(shù)方式在歐美呈蓬勃發(fā)展的趨勢(shì)。本研究采用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)，從源頭上預(yù)防瘢痕形成，并在瘢痕形成的過程中結(jié)合綜合治療方法給予干預(yù)治療，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年9月—2012年10月我院就診的創(chuàng)傷患者及擇期手術(shù)患者690例，男361例，女329例，年齡8～65(34.5±8.5)歲；其中面頸部傷口384例，四肢傷口175例，軀干傷口131例；皮膚傷口長度<2 cm 158例，2～5cm 265例，>5cm 267例。全部患者均簽署知情同意書。按損傷部位、傷口長度及傷口類型隨機(jī)分為常規(guī)縫合組(常規(guī)縫合組)、微創(chuàng)無痕組(微創(chuàng)無痕縫合組)和微創(chuàng)+干預(yù)組(微創(chuàng)無痕縫合+圍瘢痕期干預(yù)治療組)。入組者需排除有瘢痕體質(zhì)家族史、皮膚病及其他營養(yǎng)不良、慢性消耗病史者。3組患者性別、年齡、手術(shù)部位、傷口長度及皮膚傷口類型等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)縫合組：采用常規(guī)外科手術(shù)間斷對(duì)位縫合法，應(yīng)用1-0尼龍絲線，常規(guī)油紗外敷，無菌敷料包扎，術(shù)后隔日換藥，常規(guī)拆線。術(shù)前1%利多卡因+鹽酸腎上腺素(濃度為1∶40萬)局部麻醉。

1.2.2 微創(chuàng)無痕組：采用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)。(1)術(shù)者配備頭戴式光源，佩戴眼鏡式2～4倍可調(diào)手術(shù)放大鏡，采用顯微手術(shù)器械和不同型號(hào)單包針線一體高分子精細(xì)縫合線, 通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，培訓(xùn)研究組成員掌握微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)。(2)創(chuàng)傷傷口完全清創(chuàng)。先期應(yīng)用生理鹽水清洗傷口，用1%利多卡因+鹽酸腎上腺素(濃度為1∶40萬)+曲安奈德(1 mg/ml)混合液，選用2.5ml注射器于創(chuàng)傷口邊緣皮下行局部浸潤麻醉。用微齒鑷于真皮下牽拉開創(chuàng)口，盡量減少夾持皮膚層。3%過氧化氫液清洗創(chuàng)口深部，進(jìn)一步止血及減少滲出，生理鹽水再次沖洗，清創(chuàng)異物及積血。傷口較深者要分層縫合，充分閉合術(shù)腔，腔隙大或滲出多者，放置引流。選用1-0尼龍絲線縫合肌層。創(chuàng)口無明顯張力者，用5-0可吸收線皮下倒梨型外翻縫合，將線結(jié)置于深部組織內(nèi)，皮膚應(yīng)用7-0快速吸收線皮內(nèi)對(duì)位縫合，若創(chuàng)口短，皮下縫合后創(chuàng)口皮緣對(duì)合良好，可不用皮內(nèi)縫合，應(yīng)用局部減張膠貼牽拉，加壓包扎。若創(chuàng)傷口邊緣不齊或皮膚挫傷嚴(yán)重，在不影響功能情況下用手術(shù)刀垂直皮膚切齊創(chuàng)緣，視張力情況將切緣向兩側(cè)游離，于距切緣至少1 cm處皮下皮內(nèi)遠(yuǎn)處減張縫合，減張時(shí)采用3-0或4-0可吸收皮針縫線，由皮下深層組織入針，于皮下游離處距創(chuàng)口邊緣≤1 cm處出針，于距切緣>l cm處皮下皮內(nèi)穿過真皮縫合一針，穿真皮處要形成局部凹陷，縫線于皮下分離層到達(dá)創(chuàng)口對(duì)側(cè)按同樣距離先穿越真皮層留下局部凹陷后對(duì)位于皮下深層組織出針，做到雙側(cè)對(duì)位對(duì)稱拉攏縫合，力量適中，將線結(jié)埋入深層組織內(nèi)。無需過密，否則異物局部炎性反應(yīng)大，甚至影響局部血運(yùn)，在此基礎(chǔ)上采用5-0或7-0快速吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合，關(guān)閉切口。

1.2.3 微創(chuàng)+干預(yù)組：微創(chuàng)無痕縫合同微創(chuàng)無痕組。圍瘢痕期干預(yù)治療措施：(1)局部麻醉時(shí)應(yīng)用少量曲安奈德局部注射，若術(shù)后1～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)瘢痕增生，續(xù)用曲安奈德瘢痕區(qū)注射，將曲安奈德1 ml加2%利多卡因3 ml或2%布比卡因1 ml，充分混勻后在疲痕內(nèi)與基底部注射。一般每10天注射1次，6次為1療程。(2)創(chuàng)口縫合后，局部油紗覆蓋，外敷無菌紗布12層，加壓包扎。術(shù)后隔日換藥，去除引流，面頸部創(chuàng)口5d拆除固定引流縫線。拆線后1～3 d，若創(chuàng)口無感染或滲出，應(yīng)用硅凝膠膜貼(上海威寧整形產(chǎn)品有限公司生產(chǎn))貼覆于創(chuàng)口上方，并應(yīng)用彈力繃帶加壓干預(yù)治療。硅凝膠膜每天使用8～24 h，可取下清洗、晾干再用，無黏性后丟棄。期間局部涂抹抑制瘢痕生長藥膏，療程6個(gè)月。創(chuàng)面愈合后盡早開始加壓。內(nèi)層壓力以1.3～2.0kPa (10～15mm Hg)為宜，一般連續(xù)加壓3～6個(gè)月。(3)口服積雪苷片(上海現(xiàn)代制藥股份有限公司生產(chǎn))每次2片，每日3次。(4)干預(yù)治療。如在炎性滲出期(術(shù)后1周)給予生物頻譜照射(傷口>2 cm，采用WS-ШA型周林頻譜治療儀，每次30分鐘,體表溫度控制在35～38℃，距離30cm；或He-Ne激光照射(傷口<2 cm,距離7 cm，每次1～3 min)；組織紅腫期(術(shù)后2～3周)給予超短波治療，微熱量，每次15分鐘；瘢痕形成期(術(shù)后3周)給予10%碘化鉀局部導(dǎo)入治療，用10%碘化鉀溶液，浸濕主電極襯墊濾紙上，接直流電療機(jī)陰極，輔電極對(duì)置于病變區(qū)相對(duì)應(yīng)部位上，與陽極相聯(lián)，電極面積根據(jù)病變范圍而定，電流密度0.05～0.1 mA/cm,20min/次，每日1次,10次1療程，2～3個(gè)療程，間隔1周。

1.3 瘢痕厚度探查 應(yīng)用超高頻超聲(UBM)進(jìn)行定量判定瘢痕厚度。

表1 3組患者一般資料比較

1.4 評(píng)定方法與標(biāo)準(zhǔn) 采用溫哥華瘢痕量表法(Vancouver scar scale,VSS)[1]，于術(shù)后第6、12個(gè)月，由3名研究者按該方法對(duì)比皮膚愈合瘢痕情況，包括色素、充血狀況、瘢痕厚度、柔軟度，各自單獨(dú)評(píng)分，取平均值。進(jìn)行皮膚愈合瘢痕初步評(píng)估：(1)色澤：皮膚顏色與身體其他部位比較近似正常為0分；色澤較淺為1分；混合色澤為2分；色澤較深為3分。(2)血管分布：瘢痕膚色與身體正常膚色近似為0分；膚色偏粉紅為1分；膚色偏紅為2分；膚色呈紫色為3分。(3)厚度：正常為0分；>1 mm為1分；1～2 mm為2分；2～4 mm為3分；>4 mm為4分。(4)柔軟度：正常為0分；柔軟的(在最少阻力下皮膚能變形)為1分；柔順的(在壓力下能變形)為2分；硬的(不能變形，移動(dòng)呈塊狀，對(duì)壓力有阻力)為3分；彎曲(組織如繩狀，皮膚愈合瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮)為4分；攣縮(瘢痕永久性短縮致殘廢與扭曲)為5分；總分最高15分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高說明皮膚愈合瘢痕越重，反之越輕。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 690例患者中3例因不合作或有其他干預(yù)措施剔除，完成試驗(yàn)687例，其中微創(chuàng)+干預(yù)組230例，微創(chuàng)無痕組229例(剔除面部切口<2 cm 1例)，常規(guī)縫合組228例(剔除四肢切口<2 cm及2～5cm各1例)。

2.2 溫哥華瘢痕量表評(píng)分比較 皮膚創(chuàng)傷愈合6、12個(gè)月后，微創(chuàng)+干預(yù)組、微創(chuàng)無痕組在皮膚光澤、顏色、血管分布、瘢痕厚度、柔軟度均優(yōu)于常規(guī)縫合組，而微創(chuàng)+干預(yù)組又優(yōu)于微創(chuàng)無痕組(P<0.05，P<0.01)；微創(chuàng)+干預(yù)組和微創(chuàng)無痕組均無皮膚愈合瘢痕攣縮，常規(guī)縫合組則出現(xiàn)瘢痕攣縮1例。見表2。

2.3 超高頻超聲測(cè)量瘢痕厚度 瘢痕厚度結(jié)果顯示，6個(gè)月后微創(chuàng)+干預(yù)組<微創(chuàng)無痕組<常規(guī)縫合組(P<0.05)；12個(gè)月后微創(chuàng)+干預(yù)組<微創(chuàng)無痕組<常規(guī)縫合組(P<0.01)。12個(gè)月后皮膚愈合瘢痕明顯減輕的順序?yàn)椋何?chuàng)+干預(yù)組>微創(chuàng)無痕組>常規(guī)縫合組(P<0.01)。見表3。

3 討 論

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)患雙方對(duì)瘢痕預(yù)防、治療或者術(shù)式的選擇，已由單純的追求修復(fù)功能障礙或簡單的切除以改善外觀，發(fā)展到要求美學(xué)修復(fù)和生活質(zhì)量并重[2]。如何減小切口張力、防止瘢痕攣縮，將手術(shù)創(chuàng)傷帶來的瘢痕最小化和最隱蔽化是美容外科的重要課題。目前臨床多采用改變切口術(shù)式來減弱瘢痕的影響，Dobrinja等[3]和Sahny[4]研究表明小切口手術(shù)較其他手術(shù)方式(例如腔鏡輔助手術(shù))外觀更為滿意。臨床實(shí)踐證明縫線越粗、縫合張力越大、瘢痕越明顯，而減張縫合能最大限度地降低皮膚的張力，減少瘢痕的產(chǎn)生。本課題組采用頭戴式光源保證良好的視線，佩戴手術(shù)放大鏡保證手術(shù)視野及清晰度, 采用顯微外科及整形外科微創(chuàng)手術(shù)器械及精細(xì)美容縫合線，運(yùn)用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)，真皮下減張[5]，從源頭上預(yù)防瘢痕的形成。而皮膚創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的生物過程，其中包括炎性反應(yīng)、細(xì)胞增殖、膠原代謝、毛囊形成和色素沉積等病理生理過程。在圍瘢痕期采用曲安奈德局部注射，早期具有抗炎、抗過敏作用，后期抑制瘢痕成纖維細(xì)胞增殖及I、III型膠原的合成，促進(jìn)細(xì)胞凋亡而抑制病理性瘢痕生長[6]。硅凝膠膜貼能減少水份通透性，從而減少了毛細(xì)血管的刺激，抑制毛細(xì)血管增生，減少膠原沉積，控制瘢痕增生；并應(yīng)用彈力繃帶加壓，使局部缺氧，線粒體功能減退，使成纖維細(xì)胞增殖受阻，最后變性壞死，生成膠原纖維和基質(zhì)功能大大降低，從而導(dǎo)致瘢痕變薄軟化[7]。積雪苷能明顯抑制T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤,降低TGF-pl表達(dá)水平,抑制膠原蛋白的合成,從而影響成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白生成[8]。早期配合物理因子理療，可使傷口表面干燥，加速周圍毛細(xì)血管增生，增進(jìn)新陳代謝，減少細(xì)菌繁殖，并使真皮的膠原纖維修復(fù)后排列整齊，加大皮膚張力，避免傷口裂開，使生發(fā)層細(xì)胞代謝加快，細(xì)胞增生活躍，尤其是線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯增多，促進(jìn)組織自身修復(fù)愈合，對(duì)毛囊和毛根的生長也有明顯的促進(jìn)作用[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，超短波有增加氧供的作用，而瘢痕組織中的膠原合成需要氧的供應(yīng)，由此推測(cè)超短波有可能會(huì)導(dǎo)致膠原的過度增生，故在急性期使用比較好，時(shí)間不宜過長[10]。在超短波治療中，我們只用于組織紅腫期(術(shù)后2～3周)，并嚴(yán)格控制時(shí)間和劑量，避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生。在瘢痕形成期(術(shù)后3周以后)給予能松解粘連、軟化瘢痕的10%碘化鉀局部導(dǎo)入治療，使結(jié)締組織迅速分解、吸收、脫色、復(fù)平，進(jìn)一步預(yù)防和減輕了瘢痕的形成。研究結(jié)果顯示，在預(yù)防瘢痕組織形成過程中，減輕程度上微創(chuàng)+干預(yù)組>微創(chuàng)無痕組>常規(guī)縫合組(P<0.01)，證實(shí)運(yùn)用微創(chuàng)無痕縫合術(shù)結(jié)合物理因子對(duì)瘢痕組織形成進(jìn)行干預(yù)治療，能有效地預(yù)防瘢痕，減少病理性瘢痕的產(chǎn)生。

表2 3組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的瘢痕評(píng)分比較分)

注：與常規(guī)縫合組比較，*P<0.05，#P<0.01；與微創(chuàng)無痕組比較，△P<0.05,☆P<0.01

表3 3組愈合后6個(gè)月、12個(gè)月的瘢痕厚度比較

注：與常規(guī)縫合組比較，*P<0.05，#P<0.01；與微創(chuàng)無痕組比較，△P<0.05,☆P<0.01

本研究中采用超高頻超聲來測(cè)量瘢痕厚度。超高頻超聲頻率為20～50MHz，分辨率達(dá)50μm，是1990年由加拿大醫(yī)生Palvin[11]研制而成，應(yīng)用OCT式掃描方法，具有線性、無失真、寬視野的特點(diǎn)，因其具有低倍顯微鏡般的分辨率又稱為超聲顯微鏡(UBM)。UBM能夠準(zhǔn)確區(qū)分表皮層和真皮層。人類皮膚厚度約為0.5～4.0mm，其中表皮層0.07～1.6 mm，真皮層0.4～2.4 mm，在UBM下表皮為線狀強(qiáng)回聲，較薄。真皮為帶狀低回聲，灰度同肌肉相似，且隨著年齡的增長，真皮層回聲逐漸增強(qiáng)[12，13]。借助超聲顯微鏡，游玉芳等[14]觀察了兔耳增生性瘢痕的發(fā)展過程，并對(duì)比組織病理檢查結(jié)果，得出UBM可以準(zhǔn)確地定量判定瘢痕厚度的結(jié)論。在超聲顯微鏡下，瘢痕組織為不均質(zhì)低回聲，邊界較清楚。

目前，人們從不同角度進(jìn)行了大量研究,從細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)、免疫機(jī)制、生長因子調(diào)控等多方面取得了卓有成效的成果,并應(yīng)用在瘢痕的治療上,取得了一定療效。順應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的潮流,采用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)早期預(yù)防瘢痕形成,并于圍瘢痕期行干預(yù)治療已經(jīng)成為臨床外科醫(yī)師必須著手去做的一項(xiàng)有意義的工作。但在眾多的治療方法中，如何達(dá)到預(yù)防病理性瘢痕的最優(yōu)治療效果，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的自身?xiàng)l件和需求制定最佳的綜合治療方案。臨床研究表明：運(yùn)用微創(chuàng)無痕縫合術(shù)結(jié)合物理因子在圍瘢痕期進(jìn)行干預(yù)治療，只要掌握好時(shí)期和劑量，避免不良反應(yīng)，就能取得經(jīng)濟(jì)、安全、有效、美觀的治療效果。其中，微創(chuàng)無痕縫合術(shù)和不同物理因子對(duì)預(yù)防瘢痕的機(jī)制和定量分析等方面還有待于進(jìn)一步深入探討。

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Clinicalapplicationofminimallyinvasivenonscarsuturetechniqueandinterventiontreatmentinroundcicatricialphase

SUNXuefeng,WURuntao,WANGJiaxu,WANGHuibin,LIXiaoli,CHENBaoxia,RENHui,LUBei,GAOXiaoping,SHIYubao.

DepartmentofOtorhinolaryngology,HeadandNeckSurgery,TheSecondAttachedHospitalofHebeiNorthernInstitute,Xuanhua075100,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of application of minimally invasive non scar suture technique & intervention treatment in round cicatricial phase to prevent scar formation.MethodsSelected 690cases of trauma surgery patients were randomly divided into conventional suture group, minimally invasive trace group (minimally invasive suturing trace) and minimally invasive + intervention group (minimally invasive suturing trace + round scarring of the intervention), 230patients in each group, 6 and 12 months after surgery, the application of the Vancouver scar scale Act (VSS) application UHF ultrasound combined with scar thickness measurement, quantitative assessment of skin scarring after healing, observed three treatment groups results and compare them.ResultsAfter treatment for 6 months, 12 months after the Vancouver scar scores between the three groups , minimally invasive intervention group < minimally invasive trace group < conventional suture group (P<0.05,P<0.01); UHF ultrasound showed scar thickness, 6 months, 12 months after the three groups, minimally invasive intervention group < minimally invasive trace group < conventional suture group (P<0.05,P<0.01); 12 months after the healing of skin scarring significantly reduced in the following order: a minimally invasive intervention group > Seamless minimally invasive group> conventional suture group (P<0.01).ConclusionSeamless minimally invasive suture scars combined circumference of intervention can be effective in preventing the formation of scar tissue.

Minimally invasive non scar suture technique; Round cicatricial phase; Intervention treatment; Vancouver scar scale; Ultrahigh frequency ultrasonic; Scar thickness

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(No.20100148)

075100 宣化，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(孫雪峰、王會(huì)賓、李曉麗、高曉平)，康復(fù)科 (武潤桃)，功能科(王佳旭、陳寶霞)，口腔頜面外科(任輝)，外科(魯蓓、石玉寶)

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.026

2013-11-22)