鄧偉，倪亞莉，謝廣妹，高喜紅

薈萃分析

基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)對(duì)卵巢低反應(yīng)及體外受精臨床 結(jié)局預(yù)測(cè)的Meta分析

鄧偉，倪亞莉，謝廣妹，高喜紅

目的對(duì)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)性及體外受精臨床結(jié)局的能力進(jìn)行Meta分析。方法計(jì)算機(jī)檢索PUBMED、EMBASE、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2013年4月，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)和手工檢索相關(guān)會(huì)議資料。由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)質(zhì)量后，采用MetaDisc1.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入14篇文獻(xiàn)2 306個(gè)周期。結(jié)果顯示：AFC對(duì)卵巢低反應(yīng)(POR)的匯總受試者工作特征曲線(xiàn)(SROC)的AUC=0.825 0,Q*=0.758 1；對(duì)未臨床妊娠(NCP)的AUC=0.528 3，Q*=0.521 2。表明AFC對(duì)POR的準(zhǔn)確性及診斷價(jià)值較高，具有較好的預(yù)測(cè)能力；而對(duì)NCP的診斷價(jià)值較低。亞組分析中，當(dāng)AFC診斷閾值由<4個(gè)增多至<6或7個(gè)時(shí)，POR方面合并敏感度由0.47升至0.81，合并陽(yáng)性似然比由4.11降至2.76；NCP方面合并敏感度由0.21升至0.41，合并陽(yáng)性似然比由1.17升至1.96；表明隨著AFC診斷閾值的增高，其對(duì)POR及NCP的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)能力逐漸增強(qiáng)；研究對(duì)象發(fā)生POR的概率逐漸降低；但發(fā)生NCP的可能性增高，此點(diǎn)與臨床不符。結(jié)論AFC對(duì)卵巢低反應(yīng)有較好的預(yù)測(cè)能力，可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)；但對(duì)體外受精結(jié)局的預(yù)測(cè)能力相對(duì)較差，尚需結(jié)合其他診斷指標(biāo)來(lái)綜合判斷妊娠結(jié)局。

基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)；卵巢低反應(yīng)性；體外受精臨床結(jié)局；Meta分析

輔助生殖技術(shù)的預(yù)后受多個(gè)因素的影響，其中卵巢的反應(yīng)性是最重要的因素之一。在進(jìn)行控制性超排卵前正確預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)性有助于選擇合理的治療方案；有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取最佳的控制性超排卵治療方案以獲得數(shù)量適中、優(yōu)質(zhì)的卵子及胚胎，提高臨床妊娠率。因此，卵巢反應(yīng)性評(píng)估成為目前體外受精技術(shù)(in-vitro fertilization，IVF) 研究的焦點(diǎn)。目前評(píng)價(jià)卵巢反應(yīng)性的方法有:年齡、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、氯米芬刺激試驗(yàn)、基礎(chǔ)卵巢體積、基礎(chǔ)竇狀卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count，AFC)、抗苗勒管激素、抑制素B等。其中AFC因可以較為直觀地反映卵巢儲(chǔ)備功能，與其他生物學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)(如抗苗勒管激素、抑制素B等) 的作用機(jī)制聯(lián)系緊密，又與獲卵數(shù)以及IVF臨床結(jié)局關(guān)系密切，加之監(jiān)測(cè)AFC簡(jiǎn)單易行，故近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于AFC預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及IVF臨床結(jié)局的研究日趨增多。

國(guó)內(nèi)學(xué)者何于夏等[1]研究認(rèn)為，AFC是患者接受輔助生殖技術(shù)前的首要檢查，其能直接有效地評(píng)價(jià)卵巢反應(yīng)性。但目前尚缺乏此方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而單項(xiàng)研究的檢驗(yàn)效能又不足，為此本研究就已發(fā)表的關(guān)于AFC對(duì)卵巢反應(yīng)性和IVF臨床結(jié)局預(yù)測(cè)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，綜合定量評(píng)價(jià)AFC對(duì)上述2個(gè)方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的回顧性或前瞻性隊(duì)列研究，且至少報(bào)道了1個(gè)本研究涉及的結(jié)局指標(biāo)，能從原始文獻(xiàn)或相關(guān)文獻(xiàn)中提取或計(jì)算獲得AFC對(duì)卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)和未臨床妊娠(non clinical pregnancy，NCP)的真陽(yáng)性值(true positive，TP)、假陽(yáng)性值(false positive，F(xiàn)P)、真陰性值(true negative，TN)和假陰性值(false negative，F(xiàn)N)等。語(yǔ)種限中、英文。

1.1.2 研究對(duì)象：接受IVF的不孕癥患者。

1.1.3 結(jié)局觀察指標(biāo)：POR及NCP患者例數(shù)。

1.2 檢索策略 以“antral follicle count”“ovarian response”“clinical pregnancy ”“assisted reproductive technology”為英文檢索詞，檢索PUBMED、EMBASE、Cochrane圖書(shū)館，以“竇卵泡數(shù)”“卵巢反應(yīng)性”“臨床妊娠”“輔助生殖技術(shù)”等為中文檢索詞，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2013年4月，檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并輔以手工檢索會(huì)議資料和追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，包括：(1)試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法、期刊名稱(chēng)、第一作者、出版年、國(guó)別、診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)方法等；(2)診斷參數(shù)信息：TP、FP、TN、FN。然后對(duì)結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，對(duì)有分歧而難以確定是否納入的研究通過(guò)討論或與第3位研究員協(xié)商確定。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)文獻(xiàn)[2，3]并同時(shí)結(jié)合本研究實(shí)際情況，主要以下列4條標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：(1)研究對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)是否明確；(2)是否設(shè)立“金標(biāo)準(zhǔn)”或參考標(biāo)準(zhǔn)；(3)“金標(biāo)準(zhǔn)”和待評(píng)價(jià)試驗(yàn)檢測(cè)的間隔時(shí)間是否足夠短，以避免出現(xiàn)疾病病情的變化；(4)原始文獻(xiàn)或相關(guān)文獻(xiàn)中是否能夠提取或計(jì)算獲得TP、FP、TN、FN。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用MetaDisc 1.4軟件進(jìn)行Meta分析。首先探討各研究間是否有閾值效應(yīng)及其他異質(zhì)性來(lái)源，通過(guò)計(jì)算靈敏度和特異度的Spearman相關(guān)系數(shù)判斷各研究間是否存在閾值效應(yīng)；若各研究間不存在閾值效應(yīng)，異質(zhì)性分析P<0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；P>0.05為研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，然后合并靈敏度(SEN)、陽(yáng)性似然比(PLR)等單一指標(biāo)；如果各研究間存在閾值效應(yīng)，則依據(jù)文獻(xiàn)[4]擬合SROC(匯總受試者工作特征)曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積(AUC)和Q*指數(shù)。再按不同閾值進(jìn)行亞組分析。鑒于各研究納入患者的病因可能存在差異，導(dǎo)致其患病率不同，對(duì)SEN存在一定的干擾，而PLR不受患病率的影響，且又能綜合靈敏度和特異度，故本研究選擇SEN和PLR綜合判斷AFC對(duì)POR與CP結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 初檢文獻(xiàn)786篇,通過(guò)閱讀摘要和全文，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的14篇文獻(xiàn)[5～18],共2 306個(gè)周期。AFC測(cè)定均由彩色超聲診斷儀完成，頻率4～7 MHz。AFC的診斷界值多不相同，為小于3～10個(gè)。大部分研究將POR定義為獲卵數(shù)目小于3～4個(gè)，文獻(xiàn)[7]為小于2個(gè),文獻(xiàn)[9]未具體說(shuō)明。多數(shù)研究將臨床妊娠定義為移植胚胎后35 d經(jīng)超聲檢查見(jiàn)宮內(nèi)孕囊及原始胎血管波動(dòng)、流產(chǎn)或異位妊娠者經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，文獻(xiàn)[14～17]未具體說(shuō)明。所有納入研究均為回顧性隊(duì)列研究。所有納入研究基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1、表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 判斷閾值效應(yīng)：(1)POR預(yù)測(cè)，Spearman相關(guān)系數(shù)=0.737，P=0.001，存在閾值效應(yīng)，匯總SROC曲線(xiàn)，計(jì)算AUC=0.825 0,Q*=0.758 1；(2)NCP預(yù)測(cè)，Spearman相關(guān)系數(shù)=0.550,P= 0.042，存在閾值效應(yīng)，匯總SROC曲線(xiàn)，計(jì)算AUC=0.528 3,Q*=0.521 2。見(jiàn)圖1。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：Ⅰ.研究對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)是否明確；Ⅱ.是否設(shè)立“金標(biāo)準(zhǔn)”或參考標(biāo)準(zhǔn)；Ⅲ.“金標(biāo)準(zhǔn)”和待評(píng)價(jià)試驗(yàn)檢測(cè)的間隔時(shí)間是否足夠短，以避免出現(xiàn)疾病病情的變化；Ⅳ.原始文獻(xiàn)或相關(guān)文獻(xiàn)中是否能夠提取或計(jì)算獲得TP、FP、TN、FN

2.2.2 不同閾值間的亞組分析：(1)AFC小于4個(gè)組。POR預(yù)測(cè)：6個(gè)研究 SEN合并=0.47，95%CI 0.37～0.57；PLR合并=4.11，95%CI 2.47～6.84。未臨床妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)：6個(gè)研究SEN合并=0.21，95%CI 0.17～0.25；PLR合并=1.17，95%CI 0.57～2.41。見(jiàn)圖2、圖3。

(2)AFC小于6個(gè)或7個(gè)組。POR預(yù)測(cè)：6個(gè)研究 SEN合并= 0.81，95%CI 0.73～0.87；PLR合并=2.76，95%CI 1.95～3.91。未臨床妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)：4個(gè)研究SEN合并=0.41，95%CI 0.36～0.46；PLR合并=1.96，95%CI 0.94～4.09。見(jiàn)圖4、圖5。

圖1 AFC預(yù)測(cè)POR(A)及NCP(B)的SROC曲線(xiàn)

圖2 AFC<4對(duì)POR的SEN合并(A)及PLR合并(B)

圖3 AFC<4對(duì)NCP的SEN合并(A)及PLR合并(B)

圖4 AFC<6/7預(yù)測(cè)POR的SEN合并(A)及PLR合并(B)

圖5 AFC>6/7預(yù)測(cè)POR的SEN合并(A)及PLR合并(B)

3 討 論

AFC是指陰道超聲下卵巢內(nèi)可見(jiàn)的直徑2～9 mm的卵泡，其能反映卵巢儲(chǔ)備功能，而且AFC檢查具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、易掌握的特點(diǎn)，是用于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的一項(xiàng)較好的臨床指標(biāo)[19，20]。有研究提示[21，22]， AFC應(yīng)作為IVF前評(píng)價(jià)卵巢反應(yīng)性的首選指標(biāo)。本研究中，AFC對(duì)POR的SROC曲線(xiàn)的AUC接近于1，表明AFC對(duì)POR的準(zhǔn)確性及診斷價(jià)值高，具有較好的預(yù)測(cè)能力；在妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)方面，AUC接近于0.5，Q*指數(shù)亦有所下降，提示其對(duì)NCP的診斷價(jià)值較低，不及對(duì)POR的預(yù)測(cè)能力。其機(jī)制可能為：(1)雖然POR受多種因素的影響，但AFC對(duì)卵巢反應(yīng)性的影響較為重要，故其預(yù)測(cè)POR的能力亦較強(qiáng)。(2)ART結(jié)局受到AFC、年齡、基礎(chǔ)FSH、促性腺激素使用總量、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性等多個(gè)因素影響，對(duì)主要影響因素仍處在研究之中。如陳士嶺等[23]研究發(fā)現(xiàn)，AFC≤7個(gè)且年齡<38歲組的患者臨床妊娠率、分娩率高于AFC>7個(gè)且年齡≥38歲組，提示年齡是影響臨床妊娠率及分娩率的主要因素，AFC次之，AFC主要影響卵子數(shù)量，而年齡主要影響卵子數(shù)量及質(zhì)量；另外，任何年齡不孕婦女的AFC≤7個(gè)或年齡≥38歲且AFC≤10個(gè)是卵巢反應(yīng)性降低較為合適的界定指標(biāo)，而年齡≥40歲的婦女POR發(fā)生率則明顯增加。

亞組分析中，考慮到本研究?jī)H判斷AFC對(duì)POR及NCP的預(yù)測(cè)能力，因此僅選用了SEN和PLR 2個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，而沒(méi)有計(jì)算特異度、陰性似然比等指標(biāo)。SEN是將實(shí)際患者正確地判定為真陽(yáng)性的比例，代表了某種試驗(yàn)檢測(cè)出患者的能力。PLR是指患者中某種試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的機(jī)會(huì)是非患者的多少倍，其值越大說(shuō)明患病的概率越大，試驗(yàn)結(jié)果的診斷價(jià)值越高，其不受患病率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)POR方面，當(dāng)AFC由≤4個(gè)增多至<6個(gè)或7個(gè)時(shí)，AFC對(duì)POR的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)能力將增強(qiáng)(SEN合并由0.47升至0.81)，表明隨著AFC增多，更多的POR患者將被檢測(cè)出，漏診幾率將降低。PLR合并呈下降趨勢(shì)(由4.11降至2.76)，提示隨著AFC增多，研究對(duì)象發(fā)生POR的概率將降低。其原因可能如下：AFC做為評(píng)價(jià)卵巢反應(yīng)性的最佳單一指標(biāo)，當(dāng)AFC≤4個(gè)時(shí)提示卵巢反應(yīng)性重度降低，5～7個(gè)者為卵巢反應(yīng)性中度降低，8～10個(gè)者為卵巢反應(yīng)性輕度降低。國(guó)內(nèi)學(xué)者全吳敏等[24]研究亦發(fā)現(xiàn)，與AFC<5個(gè)相比，AFC<10個(gè)時(shí)，預(yù)測(cè)POR的能力最強(qiáng)，本研究結(jié)果基本與其相符。(2)NCP方面，當(dāng)AFC由≤4個(gè)增多至<6個(gè)或7個(gè)時(shí)，SEN合并呈上升趨勢(shì)(由0.21升至0.41)，提示AFC增多將有更多的NCP患者被發(fā)現(xiàn)，漏診的幾率將降低；PLR合并亦呈上升趨勢(shì)(由1.17升至1.96)，提示隨著AFC增多，患者發(fā)生NCP的可能性略有增高，此點(diǎn)與臨床不符，原因可能為NCP受到的影響因素較多，而AFC本身對(duì)NCP的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，導(dǎo)致合并后的PLR出現(xiàn)了偏差。本研究的局限性：(1)納入文獻(xiàn)質(zhì)量有限。提取的原始資料并不理想，盡管通過(guò)電子郵件聯(lián)系了相關(guān)作者，但大多數(shù)作者沒(méi)有回信，故文獻(xiàn)涵蓋不夠全面，本研究中數(shù)據(jù)大多數(shù)是根據(jù)原始文獻(xiàn)的相關(guān)資料計(jì)算得到；此外，盡管?chē)?guó)內(nèi)關(guān)于AFC的臨床研究較多，但缺少?gòu)拿舾卸取⑻禺惗?、?yáng)性似然比做診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，故本研究存在一定的選擇偏倚。(2)亞組分析較少。由于納入研究質(zhì)量有限，本文未分析AFC<9個(gè)或10個(gè)的SEN合并及PLR合并，僅通過(guò)2個(gè)數(shù)值區(qū)間來(lái)推測(cè)其診斷能力趨向，可能存在研究?jī)?nèi)偏倚，限制了本研究的臨床應(yīng)用價(jià)值。(3)年齡也是POR的重要預(yù)測(cè)因子，不同年齡階段的POR所對(duì)應(yīng)的AFC可能不同，但因納入文獻(xiàn)的質(zhì)量有限未能進(jìn)一步對(duì)不同年齡階段進(jìn)行亞組分析，只能通過(guò)單項(xiàng)研究的結(jié)果進(jìn)行描述性分析，降低了AFC的可信性。(4)由于不孕癥的病因較多，各個(gè)研究納入患者的病因構(gòu)成存在差異，由此可能存在疾病譜偏倚[22]，在一定程度上擴(kuò)大或減低了AFC的診斷價(jià)值。

總之，盡管有上述局限，本研究發(fā)現(xiàn)AFC對(duì)卵巢反應(yīng)性有較好的預(yù)測(cè)能力，隨著AFC的增多(不超過(guò)10個(gè))，其對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)能力亦逐漸增強(qiáng)，提示在臨床應(yīng)用中AFC可做為卵巢反應(yīng)性的單一預(yù)測(cè)指標(biāo)，若能結(jié)合年齡則其預(yù)測(cè)能力可能更強(qiáng)。但AFC對(duì)IVF臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)能力較差，在判斷IVF臨床妊娠結(jié)局時(shí)尚需結(jié)合其他診斷指標(biāo)來(lái)綜合判斷。

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AMeta-analysisofantralfolliclecountpredictingovarianpoorresponseandIVFoutcome

DENGWei,NIYali,QIUjie,XIEGuangmei,GAOXihong.

MaternalandChildHealthHospitalofGansu,Lanzhou730050,ChinaCorrespondingauthor:NIYali,E-mail：niyali@126.com

ObjectiveTo assessment the predictive value of antral follicle count for ovarian poor response and IVF outcome.MethodsWe searched PUBMED,EMBASE,Cochrane Library,Chinese Biomedical Literature Database,database,etc. ArticleScollected studieSmet the inclusion criteria,were retrieved from time building a database to April 2013,with retrospective referenceSand manual included in the study retrieve relevant meeting materials. By the two researcherSaccording to inclusion and exclusion criteria independently screened the literature and evaluation of the quality of the extracted data,using MetaDisc1.4 Meta-analysiSsoftware.Results2 306 cycleSin 14 literatureSwere included. The resultSshowed that:AFC low ovarian response (POR) summary receiver operating characteristic curve (SROC) of AUC = 0.825 0,Q*= 0.758 1; for non-clinical pregnancy (NCP) of AUC = 0.528 3,Q*=0.521 2. AFC indicate the accuracy and diagnostic value of POR iShigh,haSa better predictive capability; while lower diagnostic value of the NCP. Subgroup analysiSshowed that,when the AFC diagnostic threshold increased by a < 4 to < 6 or 7,POR aspectScombined sensitivity rose from 0.47 to 0.81,positive likelihood ratio from the merger fell from 4.11 to 2.76; NCP combined aspectSof the sensitivity rose from 0.21 to 0.41,positive likelihood ratio combined rose from 1.17 to 1.96; show that with the increase of AFC diagnostic threshold,and itSability to accurately predict and NCP POR gradually increased; probability study POR occurSgradually reduced; yet occurred NCP'Spossibility of increased,itSdiscrepancieSwith clinic.ConclusionAFC haSgood prediction ability to the ovarian poor response,but haSpoorer prediction ability to IVF outcome. Prediction of pregnancy outcome remainSto be combined with other diagnostic indicator to overall judgment.

BasiSof the number of antral follicles; Ovarian low reactivity; IVF clinical outcomes; Meta-analysis

甘肅省科技廳國(guó)際合作項(xiàng)目(No.1011WCGA165)

730050 蘭州，甘肅省婦幼保健院

倪亞莉,E-mail：niyali@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.027

2013-12-12)