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        損傷控制策略下一體化急救模式在危重癥院前院內(nèi)急救中的應(yīng)用實踐

        2014-08-10 12:28:29周仁利劉永忠李小珍
        疑難病雜志 2014年4期
        關(guān)鍵詞:危重癥監(jiān)護(hù)病死率

        周仁利,劉永忠,李小珍

        論著·臨床

        損傷控制策略下一體化急救模式在危重癥院前院內(nèi)急救中的應(yīng)用實踐

        周仁利,劉永忠,李小珍

        目的探討損傷控制策略下一體化急救模式在危重癥院前院內(nèi)急救中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析創(chuàng)傷危重癥患者82例的臨床資料,將2010年10月—2012年3月采取常規(guī)急救模式進(jìn)行急救的40例患者設(shè)為對照組,將2012年4月—2013年9月采取損傷控制策略下一體化急救模式進(jìn)行急救的42例患者設(shè)為觀察組,比較2組治療效果。結(jié)果觀察組體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間及PT、APTT恢復(fù)時間(8.8 h±1.3 h、11.3 h±4.2 h、13.2 h±4.7 h、28.9 h±3.2 h),均短于對照組(分別為14.7 h±3.6 h、32.3 h±7.5 h、29.6 h±17.5 h、39.3 h±4.2 h),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);住院時間(27.6 d±8.6 d)、ICU監(jiān)護(hù)時間(10.3 d±5.7 d)均明顯多于對照組(分別為21.4 d±7.9 d、8.4 d±5.1 d),觀察組搶救成功率高于對照組(92.86% vs. 82.50%),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(21.43%)均明顯低于對照組(47.50%)(P<0.01)。結(jié)論在危重癥院前院內(nèi)急救中應(yīng)用損傷控制策略下一體化急救模式,可顯著改善生理狀態(tài),降低病死率及術(shù)后并發(fā)癥,提高搶救成功率,是一種值得推廣應(yīng)用的危重癥救治模式。

        損傷控制策略;一體化急救模式;危重癥

        嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高,多處于大出血或休克狀態(tài),救治難度較大,且因需要多個科室協(xié)作進(jìn)行救治,易發(fā)生延誤救治的情況,患者若得不到及時有效的治療,病死率可高達(dá)20%~70%[1]。同時臨床研究也表明,嚴(yán)重創(chuàng)傷早期即進(jìn)行復(fù)雜的確定性手術(shù)治療,反而加重患者機(jī)體的創(chuàng)傷,病死率并未獲得改善[2]。為了完善危重癥的救治體系,提高急診急救水平,2012年4月我院開始實施基于損傷控制策略的院前院內(nèi)一體化急救模式,搶救成功率明顯提高,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 2010年10月—2013年9月經(jīng)120院前急救后接診入院并進(jìn)行院內(nèi)急診救治的多發(fā)性創(chuàng)傷患者82例,均于受傷后42 min~35 h獲得急救。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫<35℃;(2)伴代謝性酸中毒, pH <7.25;(3)PT>16 s,APTT>16 s;(4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,神志異常,心動過速,舒張壓﹤70 mm Hg;(5)嚴(yán)重失血失液;(6)腹腔嚴(yán)重水腫者。其中2010年10月—2012年3月采取常規(guī)急救模式進(jìn)行急救的40例患者設(shè)為對照組, 2012年4月—2013年9月采取損傷控制策略下一體化急救模式進(jìn)行急救的42例患者設(shè)為觀察組。觀察組:男34例,女8例;年齡18~69(37.4±5.8)歲;致傷原因:車禍傷28例,墜落傷10例,爆炸傷2例,刀刺傷2例;損傷部位:骨折及顱腦損傷31例,胸腹部損傷11例;損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)[2]17~32(27.4±5.3)分。對照組:男33例,女7例;年齡21~68(40.2±6.5)歲;致傷原因:車禍傷28例,墜落傷9例,爆炸傷2例,擠壓傷1例;損傷部位:骨折及顱腦損傷30例,胸腹部損傷10例;ISS評分17~33(28.3±6.1)分。2組患者性別、年齡、致傷原因、損傷部位及損傷嚴(yán)重程度評分等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 救治方法

        1.2.1 觀察組:采取損傷控制策略下一體化急救模式,以120、外科相關(guān)科室、手術(shù)室、ICU骨干醫(yī)護(hù)人員共同成立的危重癥急救協(xié)作組成員為主要急救力量,統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)配,協(xié)作救治危重癥患者。(1)解除致命性損傷:院前急救首先控制出血,即對傷口進(jìn)行血管結(jié)扎、止血帶止血、傷口加壓包扎等,控制感染,臨時關(guān)閉傷口,建立多條靜脈通路快速補液,轉(zhuǎn)運患者。入院后迅速檢查,迅速判斷致命性損傷,采取簡單、快速且有效的簡化手術(shù),手術(shù)貫徹?fù)p傷控制策略,即止血、處理致命性損傷及抗感染,手術(shù)時間<90 min為宜[3]。如腹內(nèi)不明原因大出血者應(yīng)立即行剖腹探查,采取腹腔填塞術(shù)進(jìn)行止血,然后再尋找出血點進(jìn)行處理。(2)ICU監(jiān)護(hù)治療:致命性損傷因素解除后,轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療,改善生理狀況,如恢復(fù)體溫、糾正酸中毒,改善凝血功能等。(3)生理狀態(tài)穩(wěn)定后,延期做確定性手術(shù)并繼續(xù)治療:如骨折固定術(shù)、腹部臟器修補術(shù)等。

        1.2.2 對照組:采取院前院內(nèi)常規(guī)急救模式,包括120醫(yī)護(hù)人員采取院前急救措施、轉(zhuǎn)運患者、院內(nèi)急救,外科及手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員做好術(shù)前準(zhǔn)備,抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)治療,一期行確定性手術(shù),在解剖結(jié)構(gòu)上修復(fù)創(chuàng)傷。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU,由ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù),繼續(xù)控制感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。

        1.3 觀測指標(biāo) 觀測2組患者的體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)恢復(fù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及病死率。

        2 結(jié) 果

        2.1 體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間、凝血功能恢復(fù)時間比較 觀察組體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間及PT、APTT恢復(fù)時間均顯著短于對照組(P<0.01)。見表1。

        表1 2組患者體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間、凝血功能恢復(fù)時間比較

        注:與對照組比較,*P<0.01

        2.2 圍手術(shù)期住院監(jiān)護(hù)時間比較 2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組住院天數(shù)及ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)均明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

        表2 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

        注:與對照組比較,*P<0.05

        2.3 搶救成功率、病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組搶救成功39例(92.86%),死亡3例(7.14%),其中死于休克2例,死于術(shù)后并發(fā)癥1例;對照組搶救成功33例(82.50%),死亡7例(17.50%),觀察組搶救成功率顯著高于對照組(P<0.01),病死率顯著低于對照組(P<0.01)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%,明顯低于對照組的47.50%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表3。

        3 討 論

        創(chuàng)傷性危重癥患者傷后6~8 h內(nèi)病死率高達(dá)80%,降低病死率的關(guān)鍵是短時間內(nèi)完成緊急救治、病因處理及生命支持,即抓住創(chuàng)傷急救的“黃金1小時”[4]。而以往的常規(guī)急救模式未采取損傷控制策略,在患者生命體征尚未穩(wěn)定時即進(jìn)行復(fù)雜手術(shù),對本已紊亂的機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成第二次創(chuàng)傷[5]。此外,常規(guī)模式需要120、外科相關(guān)科室、ICU、手術(shù)室等多個科室密切配合,但由于各個科室專業(yè)不同,需要頻繁會診和術(shù)前檢查,耗費了寶貴的救治時間,影響了搶救成功率。我院采取一體化急救模式,以120、外科相關(guān)科室、手術(shù)室、ICU骨干醫(yī)護(hù)人員共同成立的危重癥急救協(xié)作組為主要急救力量,統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)配,協(xié)作救治危重癥患者,科學(xué)解決了多專業(yè)之間的協(xié)作性,無需頻繁會診,提高了搶救時效性,對提高搶救成功率具有重要意義。

        表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

        注:與對照組比較,*P<0.05

        損傷控制策略的原則是先救命,后治傷[6]。即對創(chuàng)傷性危重癥患者應(yīng)首先控制出血,簡化手術(shù),及時處理危及生命的損傷,同時液體復(fù)蘇,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,待患者度過急性反應(yīng)期后,再選擇時機(jī)進(jìn)行確定性手術(shù),從而提高危重癥患者的搶救成功率[7,8]。閆柏剛等[9]認(rèn)為,創(chuàng)傷后早期實施損傷控制策略,不僅可控制出血及救命,減輕內(nèi)臟缺血缺氧性損害,同時又能夠迅速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,預(yù)防臟器組織發(fā)生不可逆損害。嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后易導(dǎo)致致命性三聯(lián)征,即低體溫、酸中毒及凝血功能障礙等,在疾病發(fā)展過程中,三者形成惡性循環(huán),加劇了機(jī)體病理生理狀態(tài)的惡化,導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn),甚至死亡[10]。本觀察組采取損傷控制策略下的一體化院前院內(nèi)急救模式,與對照組相比,能夠顯著縮短體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間及凝血功能恢復(fù)時間,表明該急救模式能夠迅速糾正致命性三聯(lián)征,從而為進(jìn)一步治療提供了有利條件。

        ICU監(jiān)護(hù)及治療是創(chuàng)傷性危重癥患者一個重要的治療階段,監(jiān)護(hù)期間既要做好重要臟器的功能支持,又要隨時對發(fā)現(xiàn)的病情變化采取積極處理,待機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再采取確定性手術(shù)治療[11]。本結(jié)果表明,2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無顯著性,但觀察組住院天數(shù)及ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)明顯多于對照組,這是因為觀察組患者采取了損傷控制策略,需要對危及生命的損傷進(jìn)行控制,并轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行液體復(fù)蘇,以恢復(fù)生理狀態(tài),為進(jìn)行確定性手術(shù)做好機(jī)體準(zhǔn)備;另外,對照組部分患者進(jìn)入ICU后很快死亡,使同組患者住院天數(shù)及ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)縮短,因此觀察組患者住院天數(shù)及ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)較對照組相對較長,但更有利于患者病情的恢復(fù),提高搶救成功率,降低病死率。

        創(chuàng)傷性危重癥患者傷后機(jī)體釋放大量炎性細(xì)胞因子,導(dǎo)致全身炎性反應(yīng),同時機(jī)體釋放抗炎介質(zhì),形成代償性抗炎性反應(yīng)綜合征,反而抑制了機(jī)體免疫機(jī)制,致使炎性反應(yīng)過程失控,損傷局部組織及其他臟器,甚至引起呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭等并發(fā)癥[12]。本結(jié)果表明,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,提示損傷控制策略下一體化急救模式對危重癥患者進(jìn)行早期救治,控制了炎性反應(yīng)的進(jìn)展,有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

        綜上所述,在危重癥院前院內(nèi)急救中應(yīng)用損傷控制策略下一體化急救模式,可顯著改善生理狀態(tài),降低病死率及術(shù)后并發(fā)癥,提高搶救成功率,是一種值得推廣應(yīng)用的危重癥救治模式。

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        9 閆柏剛,徐世偉,萬中庚,等.損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(2):106-107.

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        Applicationofdamagecontrolstrategyguidingfirstaidofpre-hospitalandin-hospitalmodelincriticallyillpatients

        ZHOURenli,LIUYongzhong,LIXiaozhen.

        DepartmentofEmergency,AnluPeople's(UniversalLove)Hospital.HubeiProvince,Anlu432600,China

        ObjectiveTo explore the integration of emergency damage control mode,the effect of the policy applied in critically ill patientSin the pre-hospital/ in-hospital.MethodsRetrospective analysiSof 82 patientScritically ill trauma clinical data.From Oct,2010 to Mar,2012,patientSwere took regular first aid emergency mode iSset to the control group(n=40),from Apr,2012 to Sep,2013,patientSwere took damage control mode integrated emergency first aid strategy were set aSobservation group (n=42),comparing two groups' treatment effect.ResultsTemperature recovery time of the observation group,lactate clearance time and PT,APTT recovery time(8.8 h±1.3 h,11.3 h±4.2 h,13.2 h±4.7 h,28.9 h±3.2 h),are shorter than the control group (14.7 h±3.6 h,32.3 h±7.5 h,29.6 h±17.5 h,39.3 h±4.2 h),the difference waSstatistically significant (P<0.01). 2 groups' operative time and blood losSin patientSshowed no statistically significant differenceS(P>0.05); hospital stay (27.6 d±8.6 d),ICU monitoring time (10.3 d±5.7 d) were significantly shorter than the control group (21.4 d±7.9 d,8.4 d±5.1 d),the succesSrate higher in the observation group (92.86% vs. 82.50%),postoperative complication rate (21.43%) were significantly lower than the control group (47.50%,P<0.01).ConclusionCritically ill patientSpre-hospital/ in hospital emergency first aid in damage control mode integration strategy can significantly improve the physiological state,reduce mortality and complications,improve the succesSrate.

        Damage control strategy; Integrated emergency mode; Critically ill

        432600 湖北省安陸市人民(普愛)醫(yī)院急診科

        10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.019

        2014-01-14)

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