周仁利，劉永忠，李小珍

論著·臨床

損傷控制策略下一體化急救模式在危重癥院前院內急救中的應用實踐

周仁利，劉永忠，李小珍

目的探討損傷控制策略下一體化急救模式在危重癥院前院內急救中的應用效果。方法回顧性分析創(chuàng)傷危重癥患者82例的臨床資料，將2010年10月—2012年3月采取常規(guī)急救模式進行急救的40例患者設為對照組，將2012年4月—2013年9月采取損傷控制策略下一體化急救模式進行急救的42例患者設為觀察組，比較2組治療效果。結果觀察組體溫恢復時間、乳酸清除時間及PT、APTT恢復時間(8.8 h±1.3 h、11.3 h±4.2 h、13.2 h±4.7 h、28.9 h±3.2 h)，均短于對照組(分別為14.7 h±3.6 h、32.3 h±7.5 h、29.6 h±17.5 h、39.3 h±4.2 h)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組患者手術時間及術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；住院時間(27.6 d±8.6 d)、ICU監(jiān)護時間(10.3 d±5.7 d)均明顯多于對照組(分別為21.4 d±7.9 d、8.4 d±5.1 d)，觀察組搶救成功率高于對照組(92.86% vs. 82.50%)，術后并發(fā)癥發(fā)生率(21.43%)均明顯低于對照組(47.50%)(P<0.01)。結論在危重癥院前院內急救中應用損傷控制策略下一體化急救模式，可顯著改善生理狀態(tài)，降低病死率及術后并發(fā)癥，提高搶救成功率，是一種值得推廣應用的危重癥救治模式。

損傷控制策略；一體化急救模式；危重癥

嚴重創(chuàng)傷患者傷情復雜、進展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高，多處于大出血或休克狀態(tài)，救治難度較大，且因需要多個科室協(xié)作進行救治，易發(fā)生延誤救治的情況，患者若得不到及時有效的治療，病死率可高達20%～70%[1]。同時臨床研究也表明，嚴重創(chuàng)傷早期即進行復雜的確定性手術治療，反而加重患者機體的創(chuàng)傷，病死率并未獲得改善[2]。為了完善危重癥的救治體系，提高急診急救水平，2012年4月我院開始實施基于損傷控制策略的院前院內一體化急救模式，搶救成功率明顯提高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月—2013年9月經120院前急救后接診入院并進行院內急診救治的多發(fā)性創(chuàng)傷患者82例，均于受傷后42 min～35 h獲得急救。納入標準：(1)體溫<35℃；(2)伴代謝性酸中毒， pH <7.25；(3)PT>16 s，APTT>16 s；(4)血流動力學不穩(wěn)定，神志異常，心動過速，舒張壓﹤70 mm Hg；(5)嚴重失血失液；(6)腹腔嚴重水腫者。其中2010年10月—2012年3月采取常規(guī)急救模式進行急救的40例患者設為對照組， 2012年4月—2013年9月采取損傷控制策略下一體化急救模式進行急救的42例患者設為觀察組。觀察組：男34例，女8例；年齡18～69(37.4±5.8)歲；致傷原因：車禍傷28例，墜落傷10例，爆炸傷2例，刀刺傷2例；損傷部位：骨折及顱腦損傷31例，胸腹部損傷11例；損傷嚴重程度評分(ISS)[2]17～32(27.4±5.3)分。對照組：男33例，女7例；年齡21～68(40.2±6.5)歲；致傷原因：車禍傷28例，墜落傷9例，爆炸傷2例，擠壓傷1例；損傷部位：骨折及顱腦損傷30例，胸腹部損傷10例；ISS評分17～33(28.3±6.1)分。2組患者性別、年齡、致傷原因、損傷部位及損傷嚴重程度評分等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 救治方法

1.2.1 觀察組：采取損傷控制策略下一體化急救模式，以120、外科相關科室、手術室、ICU骨干醫(yī)護人員共同成立的危重癥急救協(xié)作組成員為主要急救力量，統(tǒng)一進行調配，協(xié)作救治危重癥患者。(1)解除致命性損傷：院前急救首先控制出血，即對傷口進行血管結扎、止血帶止血、傷口加壓包扎等，控制感染，臨時關閉傷口，建立多條靜脈通路快速補液，轉運患者。入院后迅速檢查，迅速判斷致命性損傷，采取簡單、快速且有效的簡化手術，手術貫徹損傷控制策略，即止血、處理致命性損傷及抗感染，手術時間<90 min為宜[3]。如腹內不明原因大出血者應立即行剖腹探查，采取腹腔填塞術進行止血，然后再尋找出血點進行處理。(2)ICU監(jiān)護治療：致命性損傷因素解除后，轉入ICU進行重癥監(jiān)護治療，改善生理狀況，如恢復體溫、糾正酸中毒，改善凝血功能等。(3)生理狀態(tài)穩(wěn)定后，延期做確定性手術并繼續(xù)治療：如骨折固定術、腹部臟器修補術等。

1.2.2 對照組：采取院前院內常規(guī)急救模式，包括120醫(yī)護人員采取院前急救措施、轉運患者、院內急救，外科及手術室醫(yī)護人員做好術前準備，抗休克的同時進行手術治療，一期行確定性手術，在解剖結構上修復創(chuàng)傷。術后轉入ICU，由ICU醫(yī)護人員進行監(jiān)護，繼續(xù)控制感染、抗休克、糾正水電解質及酸堿失衡。

1.3 觀測指標 觀測2組患者的體溫恢復時間、乳酸清除時間、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)恢復時間、手術時間、術中出血量、住院時間、ICU監(jiān)護天數(shù)、術后并發(fā)癥及病死率。

2 結 果

2.1 體溫恢復時間、乳酸清除時間、凝血功能恢復時間比較 觀察組體溫恢復時間、乳酸清除時間及PT、APTT恢復時間均顯著短于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者體溫恢復時間、乳酸清除時間、凝血功能恢復時間比較

注：與對照組比較，*P<0.01

2.2 圍手術期住院監(jiān)護時間比較 2組患者手術時間及術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組住院天數(shù)及ICU監(jiān)護天數(shù)均明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術期相關指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 搶救成功率、病死率及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組搶救成功39例(92.86%)，死亡3例(7.14%)，其中死于休克2例，死于術后并發(fā)癥1例；對照組搶救成功33例(82.50%)，死亡7例(17.50%)，觀察組搶救成功率顯著高于對照組(P<0.01)，病死率顯著低于對照組(P<0.01)。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%，明顯低于對照組的47.50%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

3 討 論

創(chuàng)傷性危重癥患者傷后6～8 h內病死率高達80%，降低病死率的關鍵是短時間內完成緊急救治、病因處理及生命支持，即抓住創(chuàng)傷急救的“黃金1小時”[4]。而以往的常規(guī)急救模式未采取損傷控制策略，在患者生命體征尚未穩(wěn)定時即進行復雜手術，對本已紊亂的機體內環(huán)境造成第二次創(chuàng)傷[5]。此外，常規(guī)模式需要120、外科相關科室、ICU、手術室等多個科室密切配合，但由于各個科室專業(yè)不同，需要頻繁會診和術前檢查，耗費了寶貴的救治時間，影響了搶救成功率。我院采取一體化急救模式，以120、外科相關科室、手術室、ICU骨干醫(yī)護人員共同成立的危重癥急救協(xié)作組為主要急救力量，統(tǒng)一進行調配，協(xié)作救治危重癥患者，科學解決了多專業(yè)之間的協(xié)作性，無需頻繁會診，提高了搶救時效性，對提高搶救成功率具有重要意義。

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

損傷控制策略的原則是先救命，后治傷[6]。即對創(chuàng)傷性危重癥患者應首先控制出血，簡化手術，及時處理危及生命的損傷，同時液體復蘇，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，待患者度過急性反應期后，再選擇時機進行確定性手術，從而提高危重癥患者的搶救成功率[7，8]。閆柏剛等[9]認為，創(chuàng)傷后早期實施損傷控制策略，不僅可控制出血及救命，減輕內臟缺血缺氧性損害，同時又能夠迅速穩(wěn)定內環(huán)境，預防臟器組織發(fā)生不可逆損害。嚴重多發(fā)傷并發(fā)休克后易導致致命性三聯(lián)征，即低體溫、酸中毒及凝血功能障礙等，在疾病發(fā)展過程中，三者形成惡性循環(huán)，加劇了機體病理生理狀態(tài)的惡化，導致一系列嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至死亡[10]。本觀察組采取損傷控制策略下的一體化院前院內急救模式，與對照組相比，能夠顯著縮短體溫恢復時間、乳酸清除時間及凝血功能恢復時間，表明該急救模式能夠迅速糾正致命性三聯(lián)征，從而為進一步治療提供了有利條件。

ICU監(jiān)護及治療是創(chuàng)傷性危重癥患者一個重要的治療階段，監(jiān)護期間既要做好重要臟器的功能支持，又要隨時對發(fā)現(xiàn)的病情變化采取積極處理，待機體內環(huán)境穩(wěn)定后再采取確定性手術治療[11]。本結果表明，2組患者手術時間及術中出血量差異無顯著性，但觀察組住院天數(shù)及ICU監(jiān)護天數(shù)明顯多于對照組，這是因為觀察組患者采取了損傷控制策略，需要對危及生命的損傷進行控制，并轉入ICU進行液體復蘇，以恢復生理狀態(tài)，為進行確定性手術做好機體準備；另外，對照組部分患者進入ICU后很快死亡，使同組患者住院天數(shù)及ICU監(jiān)護天數(shù)縮短，因此觀察組患者住院天數(shù)及ICU監(jiān)護天數(shù)較對照組相對較長，但更有利于患者病情的恢復，提高搶救成功率，降低病死率。

創(chuàng)傷性危重癥患者傷后機體釋放大量炎性細胞因子，導致全身炎性反應，同時機體釋放抗炎介質，形成代償性抗炎性反應綜合征，反而抑制了機體免疫機制，致使炎性反應過程失控，損傷局部組織及其他臟器，甚至引起呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭等并發(fā)癥[12]。本結果表明，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示損傷控制策略下一體化急救模式對危重癥患者進行早期救治，控制了炎性反應的進展，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在危重癥院前院內急救中應用損傷控制策略下一體化急救模式，可顯著改善生理狀態(tài)，降低病死率及術后并發(fā)癥，提高搶救成功率，是一種值得推廣應用的危重癥救治模式。

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Applicationofdamagecontrolstrategyguidingfirstaidofpre-hospitalandin-hospitalmodelincriticallyillpatients

ZHOURenli,LIUYongzhong,LIXiaozhen.

DepartmentofEmergency,AnluPeople's(UniversalLove)Hospital.HubeiProvince,Anlu432600,China

ObjectiveTo explore the integration of emergency damage control mode,the effect of the policy applied in critically ill patientSin the pre-hospital/ in-hospital.MethodsRetrospective analysiSof 82 patientScritically ill trauma clinical data.From Oct，2010 to Mar，2012,patientSwere took regular first aid emergency mode iSset to the control group(n=40),from Apr，2012 to Sep，2013,patientSwere took damage control mode integrated emergency first aid strategy were set aSobservation group (n=42),comparing two groups' treatment effect.ResultsTemperature recovery time of the observation group,lactate clearance time and PT,APTT recovery time(8.8 h±1.3 h,11.3 h±4.2 h,13.2 h±4.7 h,28.9 h±3.2 h),are shorter than the control group (14.7 h±3.6 h,32.3 h±7.5 h,29.6 h±17.5 h,39.3 h±4.2 h),the difference waSstatistically significant (P<0.01). 2 groups' operative time and blood losSin patientSshowed no statistically significant differenceS(P>0.05); hospital stay (27.6 d±8.6 d),ICU monitoring time (10.3 d±5.7 d) were significantly shorter than the control group (21.4 d±7.9 d,8.4 d±5.1 d),the succesSrate higher in the observation group (92.86% vs. 82.50%),postoperative complication rate (21.43%) were significantly lower than the control group (47.50%,P<0.01).ConclusionCritically ill patientSpre-hospital/ in hospital emergency first aid in damage control mode integration strategy can significantly improve the physiological state,reduce mortality and complications,improve the succesSrate.

Damage control strategy; Integrated emergency mode; Critically ill

432600 湖北省安陸市人民(普愛)醫(yī)院急診科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.019

2014-01-14)