周仁利，劉永忠，李小珍

論著·臨床

損傷控制策略下一體化急救模式在危重癥院前院內(nèi)急救中的應(yīng)用實踐

周仁利，劉永忠，李小珍

目的探討損傷控制策略下一體化急救模式在危重癥院前院內(nèi)急救中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析創(chuàng)傷危重癥患者82例的臨床資料，將2010年10月—2012年3月采取常規(guī)急救模式進(jìn)行急救的40例患者設(shè)為對照組，將2012年4月—2013年9月采取損傷控制策略下一體化急救模式進(jìn)行急救的42例患者設(shè)為觀察組，比較2組治療效果。結(jié)果觀察組體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間及PT、APTT恢復(fù)時間(8.8 h±1.3 h、11.3 h±4.2 h、13.2 h±4.7 h、28.9 h±3.2 h)，均短于對照組(分別為14.7 h±3.6 h、32.3 h±7.5 h、29.6 h±17.5 h、39.3 h±4.2 h)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；住院時間(27.6 d±8.6 d)、ICU監(jiān)護(hù)時間(10.3 d±5.7 d)均明顯多于對照組(分別為21.4 d±7.9 d、8.4 d±5.1 d)，觀察組搶救成功率高于對照組(92.86% vs. 82.50%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(21.43%)均明顯低于對照組(47.50%)(P<0.01)。結(jié)論在危重癥院前院內(nèi)急救中應(yīng)用損傷控制策略下一體化急救模式，可顯著改善生理狀態(tài)，降低病死率及術(shù)后并發(fā)癥，提高搶救成功率，是一種值得推廣應(yīng)用的危重癥救治模式。

損傷控制策略；一體化急救模式；危重癥

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高，多處于大出血或休克狀態(tài)，救治難度較大，且因需要多個科室協(xié)作進(jìn)行救治，易發(fā)生延誤救治的情況，患者若得不到及時有效的治療，病死率可高達(dá)20%～70%[1]。同時臨床研究也表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷早期即進(jìn)行復(fù)雜的確定性手術(shù)治療，反而加重患者機(jī)體的創(chuàng)傷，病死率并未獲得改善[2]。為了完善危重癥的救治體系，提高急診急救水平，2012年4月我院開始實施基于損傷控制策略的院前院內(nèi)一體化急救模式，搶救成功率明顯提高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月—2013年9月經(jīng)120院前急救后接診入院并進(jìn)行院內(nèi)急診救治的多發(fā)性創(chuàng)傷患者82例，均于受傷后42 min～35 h獲得急救。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫<35℃；(2)伴代謝性酸中毒， pH <7.25；(3)PT>16 s，APTT>16 s；(4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，神志異常，心動過速，舒張壓﹤70 mm Hg；(5)嚴(yán)重失血失液；(6)腹腔嚴(yán)重水腫者。其中2010年10月—2012年3月采取常規(guī)急救模式進(jìn)行急救的40例患者設(shè)為對照組， 2012年4月—2013年9月采取損傷控制策略下一體化急救模式進(jìn)行急救的42例患者設(shè)為觀察組。觀察組：男34例，女8例；年齡18～69(37.4±5.8)歲；致傷原因：車禍傷28例，墜落傷10例，爆炸傷2例，刀刺傷2例；損傷部位：骨折及顱腦損傷31例，胸腹部損傷11例；損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)[2]17～32(27.4±5.3)分。對照組：男33例，女7例；年齡21～68(40.2±6.5)歲；致傷原因：車禍傷28例，墜落傷9例，爆炸傷2例，擠壓傷1例；損傷部位：骨折及顱腦損傷30例，胸腹部損傷10例；ISS評分17～33(28.3±6.1)分。2組患者性別、年齡、致傷原因、損傷部位及損傷嚴(yán)重程度評分等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 救治方法

1.2.1 觀察組：采取損傷控制策略下一體化急救模式，以120、外科相關(guān)科室、手術(shù)室、ICU骨干醫(yī)護(hù)人員共同成立的危重癥急救協(xié)作組成員為主要急救力量，統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)配，協(xié)作救治危重癥患者。(1)解除致命性損傷：院前急救首先控制出血，即對傷口進(jìn)行血管結(jié)扎、止血帶止血、傷口加壓包扎等，控制感染，臨時關(guān)閉傷口，建立多條靜脈通路快速補液，轉(zhuǎn)運患者。入院后迅速檢查，迅速判斷致命性損傷，采取簡單、快速且有效的簡化手術(shù)，手術(shù)貫徹?fù)p傷控制策略，即止血、處理致命性損傷及抗感染，手術(shù)時間<90 min為宜[3]。如腹內(nèi)不明原因大出血者應(yīng)立即行剖腹探查，采取腹腔填塞術(shù)進(jìn)行止血，然后再尋找出血點進(jìn)行處理。(2)ICU監(jiān)護(hù)治療：致命性損傷因素解除后，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療，改善生理狀況，如恢復(fù)體溫、糾正酸中毒，改善凝血功能等。(3)生理狀態(tài)穩(wěn)定后，延期做確定性手術(shù)并繼續(xù)治療：如骨折固定術(shù)、腹部臟器修補術(shù)等。

1.2.2 對照組：采取院前院內(nèi)常規(guī)急救模式，包括120醫(yī)護(hù)人員采取院前急救措施、轉(zhuǎn)運患者、院內(nèi)急救，外科及手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員做好術(shù)前準(zhǔn)備，抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)治療，一期行確定性手術(shù)，在解剖結(jié)構(gòu)上修復(fù)創(chuàng)傷。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，由ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，繼續(xù)控制感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。

1.3 觀測指標(biāo) 觀測2組患者的體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)恢復(fù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及病死率。

2 結(jié) 果

2.1 體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間、凝血功能恢復(fù)時間比較 觀察組體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間及PT、APTT恢復(fù)時間均顯著短于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間、凝血功能恢復(fù)時間比較

注：與對照組比較，*P<0.01

2.2 圍手術(shù)期住院監(jiān)護(hù)時間比較 2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組住院天數(shù)及ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)均明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 搶救成功率、病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組搶救成功39例(92.86%)，死亡3例(7.14%)，其中死于休克2例，死于術(shù)后并發(fā)癥1例；對照組搶救成功33例(82.50%)，死亡7例(17.50%)，觀察組搶救成功率顯著高于對照組(P<0.01)，病死率顯著低于對照組(P<0.01)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%，明顯低于對照組的47.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

3 討 論

創(chuàng)傷性危重癥患者傷后6～8 h內(nèi)病死率高達(dá)80%，降低病死率的關(guān)鍵是短時間內(nèi)完成緊急救治、病因處理及生命支持，即抓住創(chuàng)傷急救的“黃金1小時”[4]。而以往的常規(guī)急救模式未采取損傷控制策略，在患者生命體征尚未穩(wěn)定時即進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)，對本已紊亂的機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成第二次創(chuàng)傷[5]。此外，常規(guī)模式需要120、外科相關(guān)科室、ICU、手術(shù)室等多個科室密切配合，但由于各個科室專業(yè)不同，需要頻繁會診和術(shù)前檢查，耗費了寶貴的救治時間，影響了搶救成功率。我院采取一體化急救模式，以120、外科相關(guān)科室、手術(shù)室、ICU骨干醫(yī)護(hù)人員共同成立的危重癥急救協(xié)作組為主要急救力量，統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)配，協(xié)作救治危重癥患者，科學(xué)解決了多專業(yè)之間的協(xié)作性，無需頻繁會診，提高了搶救時效性，對提高搶救成功率具有重要意義。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

損傷控制策略的原則是先救命，后治傷[6]。即對創(chuàng)傷性危重癥患者應(yīng)首先控制出血，簡化手術(shù)，及時處理危及生命的損傷，同時液體復(fù)蘇，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，待患者度過急性反應(yīng)期后，再選擇時機(jī)進(jìn)行確定性手術(shù)，從而提高危重癥患者的搶救成功率[7，8]。閆柏剛等[9]認(rèn)為，創(chuàng)傷后早期實施損傷控制策略，不僅可控制出血及救命，減輕內(nèi)臟缺血缺氧性損害，同時又能夠迅速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，預(yù)防臟器組織發(fā)生不可逆損害。嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后易導(dǎo)致致命性三聯(lián)征，即低體溫、酸中毒及凝血功能障礙等，在疾病發(fā)展過程中，三者形成惡性循環(huán)，加劇了機(jī)體病理生理狀態(tài)的惡化，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至死亡[10]。本觀察組采取損傷控制策略下的一體化院前院內(nèi)急救模式，與對照組相比，能夠顯著縮短體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間及凝血功能恢復(fù)時間，表明該急救模式能夠迅速糾正致命性三聯(lián)征，從而為進(jìn)一步治療提供了有利條件。

ICU監(jiān)護(hù)及治療是創(chuàng)傷性危重癥患者一個重要的治療階段，監(jiān)護(hù)期間既要做好重要臟器的功能支持，又要隨時對發(fā)現(xiàn)的病情變化采取積極處理，待機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再采取確定性手術(shù)治療[11]。本結(jié)果表明，2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無顯著性，但觀察組住院天數(shù)及ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)明顯多于對照組，這是因為觀察組患者采取了損傷控制策略，需要對危及生命的損傷進(jìn)行控制，并轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行液體復(fù)蘇，以恢復(fù)生理狀態(tài)，為進(jìn)行確定性手術(shù)做好機(jī)體準(zhǔn)備；另外，對照組部分患者進(jìn)入ICU后很快死亡，使同組患者住院天數(shù)及ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)縮短，因此觀察組患者住院天數(shù)及ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)較對照組相對較長，但更有利于患者病情的恢復(fù)，提高搶救成功率，降低病死率。

創(chuàng)傷性危重癥患者傷后機(jī)體釋放大量炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)，同時機(jī)體釋放抗炎介質(zhì)，形成代償性抗炎性反應(yīng)綜合征，反而抑制了機(jī)體免疫機(jī)制，致使炎性反應(yīng)過程失控，損傷局部組織及其他臟器，甚至引起呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭等并發(fā)癥[12]。本結(jié)果表明，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示損傷控制策略下一體化急救模式對危重癥患者進(jìn)行早期救治，控制了炎性反應(yīng)的進(jìn)展，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在危重癥院前院內(nèi)急救中應(yīng)用損傷控制策略下一體化急救模式，可顯著改善生理狀態(tài)，降低病死率及術(shù)后并發(fā)癥，提高搶救成功率，是一種值得推廣應(yīng)用的危重癥救治模式。

1 程燕東，周宗慶，付志紅，等.一體化急救模式與損傷控制策略在嚴(yán)重多發(fā)傷救治中的應(yīng)用價值[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2011，9(3)：337-338.

2 Pape HC,Schmidt RE,Rice J,et al. Biochemical changeSafter trauma and sheletal surgery fo the low extremity:quantification of the operative burden[J]. Crit Care Med,2000,28(10):3441-3448.

3 Morshed S,Miclan T 3rd,Bembom O,et al. Delayed internal fixation of femoral shaft fracture reduceSmortality among patientSwith multisystem trauma[J]. J Bong Joint Surg,2009,91(1):3-13.

4 朱國雄.現(xiàn)代國際創(chuàng)傷評分分類法[J].實用醫(yī)藥雜志，2003，20(11)：869-871.

5 Stawicki SP,BrookSA,Bliski T,et al. The concept of dmamge control:extending the paradigm to emergency general surgery[J]. Injury,2008,39(1):93-101.

6 周宗慶，莫文梅，周建民，等.基層醫(yī)院急救體系和運作模式建設(shè)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(5)：718-720.

7 容泉.腹部創(chuàng)傷39例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16(4)：461-462，472.

8 Pape HC,Tornetta P 3rd,Tarkin I,et al.Timing of fracture fixation in multitrauma patients:the role early total care and damage control surgery[J]. J Am Acad Orthop Surg,2009,17(9):541-549.

9 閆柏剛，徐世偉，萬中庚，等.損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(2)：106-107.

10 鄭世成，高宗強(qiáng)，樊立宏，等.損傷控制骨科理論指導(dǎo)一體化救治模式在骨科嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(1)：43-47.

11 Pallister I.An update on the systemic response to trauma[J]. OrthopaedicSand Trauma,2009,24(1):24-28.

12 饒志勇，蔡木易，潘興昌，等.創(chuàng)傷專用型短肽營養(yǎng)制劑在重癥顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17(7)：902-906.

Applicationofdamagecontrolstrategyguidingfirstaidofpre-hospitalandin-hospitalmodelincriticallyillpatients

ZHOURenli,LIUYongzhong,LIXiaozhen.

DepartmentofEmergency,AnluPeople's(UniversalLove)Hospital.HubeiProvince,Anlu432600,China

ObjectiveTo explore the integration of emergency damage control mode,the effect of the policy applied in critically ill patientSin the pre-hospital/ in-hospital.MethodsRetrospective analysiSof 82 patientScritically ill trauma clinical data.From Oct，2010 to Mar，2012,patientSwere took regular first aid emergency mode iSset to the control group(n=40),from Apr，2012 to Sep，2013,patientSwere took damage control mode integrated emergency first aid strategy were set aSobservation group (n=42),comparing two groups' treatment effect.ResultsTemperature recovery time of the observation group,lactate clearance time and PT,APTT recovery time(8.8 h±1.3 h,11.3 h±4.2 h,13.2 h±4.7 h,28.9 h±3.2 h),are shorter than the control group (14.7 h±3.6 h,32.3 h±7.5 h,29.6 h±17.5 h,39.3 h±4.2 h),the difference waSstatistically significant (P<0.01). 2 groups' operative time and blood losSin patientSshowed no statistically significant differenceS(P>0.05); hospital stay (27.6 d±8.6 d),ICU monitoring time (10.3 d±5.7 d) were significantly shorter than the control group (21.4 d±7.9 d,8.4 d±5.1 d),the succesSrate higher in the observation group (92.86% vs. 82.50%),postoperative complication rate (21.43%) were significantly lower than the control group (47.50%,P<0.01).ConclusionCritically ill patientSpre-hospital/ in hospital emergency first aid in damage control mode integration strategy can significantly improve the physiological state,reduce mortality and complications,improve the succesSrate.

Damage control strategy; Integrated emergency mode; Critically ill

432600 湖北省安陸市人民(普愛)醫(yī)院急診科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.019

2014-01-14)