陳澄，張秀琴，黃建安

論著·臨床

Kartagener綜合征呼吸道癥狀2例診治分析

陳澄，張秀琴，黃建安

目的探討Kartagener綜合征呼吸道癥狀的有效治療措施及日常管理。方法回顧性分析2例Kartagener綜合征患者臨床資料并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，分析Kartagener綜合征呼吸道癥狀的病因、診斷和治療方法。結(jié)果Kartagener綜合征患者因基因突變致纖毛結(jié)構(gòu)和功能異常，從而出現(xiàn)慢性鼻竇炎、支氣管擴張、內(nèi)臟反位三聯(lián)征，針對其呼吸道癥狀的有效治療可能減輕支氣管、肺疾病的發(fā)展。結(jié)論Kartagener綜合征的呼吸道癥狀應(yīng)予以終生治療，及早確診并選擇最合適的治療方式，有益于疾病的轉(zhuǎn)歸。

Kartagener綜合征；支氣管擴張；鼻竇炎；治療

Kartagener綜合征由慢性鼻竇炎、支氣管擴張、內(nèi)臟反位三聯(lián)征組成，為原發(fā)性纖毛運動障礙(primary ciliary dysiderations，PCD)的一個亞型，PCD的全球發(fā)病率約為1∶15 000～1∶20 000[1，2]?，F(xiàn)回顧性分析我科2例Kartagener患者臨床資料，報道如下。

1 病例資料

例1.女，53歲，自幼反復(fù)鼻塞流涕，外院診斷為鼻竇炎。近20年來反復(fù)咳嗽、咯痰，活動后感胸悶氣急，經(jīng)口服抗菌藥物、祛痰和鎮(zhèn)咳等對癥治療后，病情可得到控制。2009年1月首次至我院就診，胸部CT提示：雙肺支氣管擴張合并感染，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位(圖1A、1B)；鼻竇CT提示兩側(cè)上頜竇及篩竇炎(圖1C)?；颊?8歲月經(jīng)初潮，38歲絕經(jīng)，婚后未孕。查體：口唇稍紺，雙下肺可及明顯濕啰音，心尖搏動點位于右鎖骨中線第5肋間隙，律齊。輔助檢查：動脈血氣分析提示I型呼吸衰竭。診斷：Kartagener綜合征?；颊咂綍r長期吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松，使用化痰藥物、小劑量紅霉素，癥狀加重時根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素，短期靜脈滴注或口服糖皮質(zhì)激素加強抗炎，茶堿類藥物解痙平喘，霧化吸入化痰藥物幫助排痰。2011—2013年胸部CT均示支氣管擴張無顯著進展，2013年復(fù)查鼻竇CT亦提示兩側(cè)上頜竇及篩竇炎無明顯進展。

例2.女，17歲。自出生起反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰，鼻塞流涕。1年前因癥狀加重，出現(xiàn)發(fā)熱、咯黃膿痰至我院門診就診。X線胸片示：全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位(圖2A)；胸部CT提示左肺支氣管擴張(圖2B)；鼻竇CT提示雙側(cè)上頜竇及篩竇炎(圖2C)?；颊?6歲月經(jīng)初潮。查體：左下肺聞及濕啰音，心尖搏動點位于右鎖骨中線第5肋間隙，律齊，胃部鼓音區(qū)位于右側(cè)。診斷：Kartagener綜合征。予青霉素抗感染、祛痰、鎮(zhèn)咳等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。定期至我院門診就診，院外長期吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松，使用化痰藥物、小劑量紅霉素，感染加重時加用抗生素類藥物，短期口服激素?；颊攥F(xiàn)病情穩(wěn)定，日?；顒訜o明顯受限。

2 討 論

Kartagener綜合征又稱為支氣管擴張—鼻竇炎—內(nèi)臟轉(zhuǎn)位綜合征。其典型癥狀形成原因為：人體內(nèi)纖毛結(jié)構(gòu)廣泛分布于上下呼吸道、耳咽管、腦、脊髓、室管輸卵管、精子尾部等處，纖毛運動障礙引起黏液清除功能異常，黏液分泌物和細菌潴留，導(dǎo)致長期、反復(fù)感染和慢性炎性病變，從而出現(xiàn)如鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎，支氣管炎和支氣管擴張等癥狀[1，3]；由于纖毛運動不良、精子運動能力不足，本病常合并不育；此外胚胎發(fā)育過程中因纖毛結(jié)構(gòu)異常，某些上皮組織失去正常擺動，使內(nèi)臟的定向旋轉(zhuǎn)變?yōu)殡S機旋轉(zhuǎn)，在妊娠105 d時，內(nèi)臟在正常情況下應(yīng)當(dāng)向右旋轉(zhuǎn)，如發(fā)生反向左旋轉(zhuǎn)，則形成內(nèi)臟反位。Kartagener綜合征取鼻腔黏膜活檢或支氣管鏡取支氣管黏膜上皮在電鏡下觀察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)異?？梢源_診。但實際上，只要結(jié)合本病典型的三聯(lián)征，臨床診斷非常明確。國外報道，PCD的平均診斷年齡為8.7～13.4歲[1，4，5]，而Kartagener 綜合征作為PCD最常見的亞型，其平均診斷年齡甚至更早。在我國，大量漏診誤診的出現(xiàn)與大部分臨床醫(yī)師對本病缺乏認(rèn)識有關(guān)。

Kartagener 綜合征的治療目前尚無能使纖毛功能恢復(fù)的藥物，現(xiàn)階段仍以對癥治療為主。健康人氣道上皮細胞的80%為纖毛細胞，纖毛運動異常導(dǎo)致呼吸道防御功能下降和反復(fù)感染，故Kartagener 綜合征在呼吸系統(tǒng)方面的表現(xiàn)尤為明顯?；颊呗员歉]炎及支氣管擴張的持續(xù)進展多繼發(fā)于長期、反復(fù)感染和慢性炎性病變，主要治療策略包括抗炎、抗感染和增加黏膜纖毛清除率(MCC)。

糖皮質(zhì)激素通過減少促炎基因或增強抗炎基因的轉(zhuǎn)錄，減少呼吸道炎性細胞和免疫活性細胞的浸潤和激活，抑制炎性介質(zhì)、細胞趨化因子和黏附分子的產(chǎn)生從而達到抗炎目的。Mygind等[6]研究發(fā)現(xiàn)局部用糖皮質(zhì)激素能直接抑制鼻黏膜嗜酸粒細胞的活化，對緩解CRS的整體和局部癥狀具有明確效果。Lazarus等[7]的一項回顧性研究評價了吸入用糖皮質(zhì)激素(ICS)對支氣管擴張癥的作用，顯示ICS能夠減少痰量和減輕咳嗽程度、減輕氣道炎性反應(yīng)、降低痰液中炎性細胞數(shù)量及炎性標(biāo)志物水平；另一方面，纖毛結(jié)構(gòu)異常引起的慢性炎性反應(yīng)的主導(dǎo)細胞因子至今尚未有報道，一般認(rèn)為其與囊性纖維化相似，主要表現(xiàn)為Th1主導(dǎo)的IL-8和MPO升高而導(dǎo)致的中性粒細胞升高[8，9]，與一般常見的CRS和支氣管擴張并不相同，故雖已有大量病例報道顯示激素在Kartagener綜合征的治療中有效，但至今仍缺少臨床研究的支撐。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物一方面直接作用于重要的炎性細胞因子和炎性物質(zhì)，減輕反應(yīng)；另一方面破壞和抑制細菌生物膜的生成。銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、真菌均會形成生物膜[10，11]，細菌生物膜對細菌本身具有保護作用，同時不斷釋放出游離菌引起反復(fù)感染。大環(huán)內(nèi)酯類藥物既可抑制生物膜生成，又可破壞已經(jīng)形成的細菌生物膜，從而減少因細胞感染或變應(yīng)性炎性反應(yīng)所引起的鼻腔黏液過度分泌，利于纖毛擺動；同時利于其他抗生素殺滅致病菌，抑制銅綠假單胞菌等致病菌的耐藥?，F(xiàn)已有多例個案報道表明長期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有利于改善PCD患者肺和鼻竇疾病[12，13]。本2例患者長期使用沙美特羅/丙酸氟替卡松聯(lián)合小劑量紅霉素，抗炎效果良好。標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油可以重建上、下呼吸道的MCC，稀化堿化黏液，增強黏液纖毛運動；氨溴索可以增加呼吸道漿液腺的分泌，減少黏液腺分泌，減少和斷裂痰液中的黏多糖纖維；乙酰半胱氨酸可降解痰液中的二硫鍵，液化黏液，降低痰液黏滯性；厄多司坦可以使痰液中黏蛋白的二硫鍵斷裂，并改變黏液的流變學(xué)性質(zhì)，降低痰液黏度。這些祛痰藥均有助于患者痰液排除，可根據(jù)患者情況選用。

除此之外，β-腎上腺素能受體激動劑能夠增強體外纖毛擺動頻率并可改善黏液水化；茶堿通過抑制磷酸二酯酶，使細胞內(nèi)cAMP濃度增高，達到擴張氣道及影響?zhàn)ひ呵宄p重功效；高滲鹽水增加黏液水化并刺激前列腺素E2產(chǎn)生提高纖毛擺動頻率，提高囊性纖維化患者的MCC，改善此類患者肺功能；吸入性甘露醇也可以改善支氣管擴張患者的MCC。但這幾種藥物均缺乏治療Kartagener綜合征的臨床數(shù)據(jù)評估及隨機對照研究，故其臨床應(yīng)用價值尚存在爭議，有待進一步研究。

對于藥物治療無效、鼻分泌物培養(yǎng)出耐藥細菌或存在特征性病理改變及合并有鼻息肉的Kartagener綜合征患者，可考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)目的是切除不可逆病變，重建鼻腔、鼻竇通氣和引流途徑，從而改善鼻腔和鼻竇黏膜的形態(tài)和生理功能。另外，術(shù)后以表面活性劑行鼻腔沖洗，已被證明可以抑制慢性鼻竇炎患者銅綠假單胞菌生物膜形成[14]。因此，以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療特定的Kartagener綜合征患者或有一定的臨床價值。

Kartagener綜合征由于發(fā)病率低，缺乏足夠的隨機對照研究，其呼吸道并發(fā)癥的治療管理方法存在很大爭議，現(xiàn)已有一些證據(jù)支持長期吸入糖皮質(zhì)激素及使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物、祛痰劑能夠直接改善MCC，對緩解患者癥狀成效明顯。而其他很多治療呼吸道疾病的方法，如支氣管擴張藥物、高滲劑等仍缺少明顯證據(jù)證明有效，可根據(jù)患者情況選擇性使用。另外，鼻內(nèi)鏡手術(shù)也可作為一種可嘗試的方案。Kartagener綜合征預(yù)后相對較好，早期診斷及有效管理患者呼吸道癥狀可有效終止疾病進展。

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RespiratorytractcomplicationsofKartagenersyndrome:twocasereport

CHENCheng，ZHANGXiuqin,HUANGJian'an.

DepartmentofRespiratory,theFirstAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou215000,ChinaCorrespondingauthor:ZHANGXiuqin,E-mail：zxq92@sina.com

ObjectiveTo explore the appropriate treatment and management in respiratory tract complicationSof Kartagener syndrome.MethodsRetrospective analysiSof clinical data of patientSwith Kartagener syndrome in two caseSand review literature,analysiSof the cause of Kartagener syndrome,respiratory symptoms,diagnosiSand treatment.ResultsKartagener syndrome due to mutationScaused by abnormal structure and function of cilia,which appeared chronic sinusitis,bronchiectasis,situSinversuStriad,may relieve bronchial effective treatment for their respiratory symptoms,lung disease development.ConclusionKartagener syndrome should be lifelong treatment,early diagnosiSand choose the most appropriate treatment,beneficial outcome of the disease.

Kartagener syndrome; Bronchiectasis; Sinusitis; Treatment

215000 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

張秀琴，E-mail：zxq92@sina.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.013

2014-01-14)