李智勇，楊紅燕，翁繩鳳，梁建峰，張巖

論著·臨床

老年人多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的危險因素分析

李智勇，楊紅燕，翁繩鳳，梁建峰，張巖

目的分析老年人多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)肺炎與普通菌感染肺炎危險因素的差異，提高對其防治水平。方法回顧性分析87例老年肺炎病例，根據(jù)是否發(fā)生MDR-AB感染分成MDR-AB 組42例、非MDR-AB組45例。對可能影響MDR-AB感染發(fā)生的18項相關(guān)因素先行單因素分析，比較相關(guān)因素在MDR-AB組和非MDR-AB組間有無統(tǒng)計學意義。然后將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的相關(guān)因素行非條件Logistic多因素回歸分析，校正混雜因素影響。結(jié)果單因素分析顯示：腦血管病及癡呆病史、低蛋白血癥、吞咽困難、長期臥床、近期ICU入住史、近期應(yīng)用3/4代頭孢菌素、有創(chuàng)操作等7項因素在MDR-AB組與非MDR-AB組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步行非條件Logistic多因素回歸分析后顯示，低蛋白血癥(OR=5.083,95%CI 1.223～21.123)、長期臥床(OR=5.692,95%CI 1.132～28.617)為獨立危險因素。結(jié)論低蛋白血癥、長期臥床為老年人MDR-AB肺炎的獨立危險因素。

肺炎，鮑曼不動桿菌；多重耐藥性；危險因素；老年人

隨著社會人口老齡化到來，老年人肺炎患者也逐漸增多。老年人基礎(chǔ)疾病多，自身免疫力低下，病情反復遷延，容易出現(xiàn)耐藥菌定植及反復感染的情況。其中多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)對各種抗菌藥物的耐藥性呈上升趨勢，給臨床感染的治療增加很大困難。多種誘因可誘導MDR-AB的產(chǎn)生，對相關(guān)危險因素應(yīng)予更多重視。本文對我院近2年來收治的42例老年人MDR-AB肺炎病例和同期45例老年人肺炎病例進行了相關(guān)因素分析，以提高對MDR-AB肺炎的危險因素的認識水平。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2011年1月—2012年7月在我院住院治療的資料完整的老年人獲得性肺炎87例，均符合社區(qū)獲得性肺炎或院內(nèi)獲得性肺炎診斷標準[1，2]。年齡均>65歲。所有病例行痰普通菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果分為2組，結(jié)果為MDR-AB患者42例作為MDR-AB 組，結(jié)果為正常菌群或敏感致病菌患者45例作為非MDR-AB組。排除其他耐藥菌感染病例。

1.2 菌種鑒定及藥敏試驗 菌種分離培養(yǎng)與鑒定嚴格按照儀器檢驗操作規(guī)程，采用美國BD公司生產(chǎn)的Phoenix全自動細菌分析儀。藥敏試驗采用Phoenix細菌分析儀中藥敏分析系統(tǒng)進行藥物敏感試驗，KB紙片擴散法作為藥敏試驗補充。M-H瓊脂及藥敏紙片均為英國Oxoid公司生產(chǎn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATC25922、銅綠假單胞菌ATC27853、金黃色葡萄球菌ATC25923。MDR-AB是指對下列5類抗菌藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑(包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素[3]。

1.3 相關(guān)因素指標 比較MDR-AB組和非MDR-AB組的6種基礎(chǔ)疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、腦血管病及癡呆、惡性腫瘤、糖尿病，均符合相關(guān)疾病診斷標準)、4種并發(fā)癥[壓瘡(NPUAP分期≥2期)、低蛋白血癥(血清白蛋白<35 g/L)、吞咽困難(洼田吞咽能力評定1～3級)、長期臥床(臥床時間>6個月)]、6項治療相關(guān)因素[ICU入住史(入住時間≥3 d)、應(yīng)用頭孢3/4代抗生素(≥5 d)、喹諾酮類抗生素(≥5 d)、碳氫霉烯類抗生素(≥5 d)、初始治療失敗(抗生素經(jīng)驗治療3～5 d無效、更換或聯(lián)用其他抗生素治療的)、有創(chuàng)操作(放置深靜脈、動脈導管；氣管插管；胸腔、腹腔置管)]。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 6種基礎(chǔ)疾病中腦血管病及癡呆2組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。4種并發(fā)癥中低蛋白血癥、吞咽困難、長期臥床差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。6項治療相關(guān)因素中ICU入住史、應(yīng)用頭孢3/4代抗生素、進行有創(chuàng)操作等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 多因素分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，對表1中P<0.05 的7項獨立變量進行多因素Logistic分析，發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、長期臥床是MDR-AB肺炎的獨立危險因素。見表2。

表1 2組患者的相關(guān)指標比較

表2 MDR-AB肺炎發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

以往MDR-AB發(fā)生很少，近年隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，該菌臨床分離率明顯增多。在我國2009—2010年MOHNARIN項目臨床分離常見病原菌的耐藥監(jiān)測中[4]，分離非發(fā)酵革蘭陰性菌1 569株，鮑曼不動桿菌693株，超過銅綠假單胞菌的520株。其中泛耐藥菌株達16.1%。而習慧明等[5]聯(lián)合14所教學醫(yī)院臨床分離出4 949株鮑曼不動桿菌，統(tǒng)計顯示：多重耐藥(MDR)及泛耐藥(PDR)鮑曼不動桿菌分別達55.0%(2 720/4 949)和21．4%(1 058/4 949)。而老年人因為基礎(chǔ)疾病多，容易反復感染，反復接受抗生素治療，更易出現(xiàn)耐藥菌感染[6～8]。目前對MDR-AB缺乏有效、安全的治療措施，研究其易感因素并積極預防成為安全、有效的措施。

本研究顯示，低蛋白血癥、長期臥床為老年人MDR-AB肺炎的獨立相關(guān)因素。白蛋白水平直接反映了人體營養(yǎng)狀況，低蛋白除引起全身免疫力降低外，還引起肺組織水腫可致局部免疫力下降，均易導致肺炎發(fā)生。陳彩蓮等回顧分析262例長期臥床老年醫(yī)院獲得性肺炎患者相關(guān)危險因素也顯示，低蛋白血癥是其獨立危險因素[9]。MDR-AB致病力較弱，更易發(fā)生于免疫力低下的患者。長期臥床多發(fā)生于腦血管病及癡呆患者，臥床老年人肺炎的發(fā)生與重力墜積效應(yīng)有一定關(guān)聯(lián)性，由于重力墜積作用的影響，常使肺基底部毛細血管淤血及小氣道內(nèi)痰液淤積，利于細菌生長繁殖，故易發(fā)生肺炎[10，11]。反復感染及抗感染治療，自身免疫力逐漸降低，都使作為條件致病菌的鮑曼不動桿菌容易在這樣的情況下出現(xiàn)定植和感染。

Chang等[12]對鮑曼不動桿菌感染患者的研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌感染患者基礎(chǔ)疾病主要集中在血液病、惡性腫瘤、紫紺型先天性心臟病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。而老年人肺炎多合并基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)多臟器功能損害[13]。本組病例中，多數(shù)患者反復肺部感染，多次住院治療。非MDR-AB組中有35.56%具有慢性肺部疾病病史，有60.00%具有腦血管病或癡呆病史，這個特點符合老年人肺炎特點，也導致本文觀察的6種常見基礎(chǔ)疾病， 2組患者對比均無顯著差異。Lee等[14]對同一病區(qū)同時期感染的近400例鮑曼不動桿菌的患者作病例對照研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用亞胺培南、三代頭孢菌素及入住ICU是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CR-AB)感染的獨立危險因素。在老年人肺炎中，革蘭陰性菌桿菌感染、多種細菌混合感染多[15]。國內(nèi)研究也顯示，厄他培南等碳青霉烯類抗生素對老年人肺炎效果良好[16]，導致目前臨床中對老年人肺炎的治療，碳青霉烯類抗生素、第3/4代頭孢菌素應(yīng)用較多。本研究中，非MDR-AB組中碳氫酶烯類抗生素和3/4代頭孢菌素應(yīng)用均達26.67%。高于普通人肺炎，使得在抗生素治療上，MDR-AB組與非MDR-AB組對比差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，MDR-AB肺炎有諸多易感因素，但老年人肺炎與普通成年人肺炎有所不同。MDR-AB與普通菌感染致病的老年人肺炎對比中，基礎(chǔ)疾病、廣譜抗生素治療史、ICU入住史、有創(chuàng)操作等因素差異有統(tǒng)計學意義?？紤]與老年人自身的特點有關(guān)，對MDR-AB感染的判定不如成年人肺炎重要。有統(tǒng)計學意義的是低蛋白血癥和長期臥床，具有這2項危險因素的老年人肺炎易發(fā)生MDR-AB感染，需注意觀察，并在積極抗感染治療的同時，迅速針對危險因素進行治療。

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有效數(shù)字的確定

AnalysisoftheriskfactorsinmultipledrugresistantBowmanacinetobacterpneumoniaintheelderlypatients

LIZhiyong*,YANGHongyan,WENGShengfeng,LIANGJianfeng,ZHANGYan.

*DepartmentofIntensiveCareUnit,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

ObjectiveTo analyze elderly acinetobacter baumannii multidrug-resistant (MDR-AB) pneumonia and bacterial infectionScommon risk factorSfor pneumonia differenceSand improve their prevention and treatment.MethodsRetrospective analysiSof 87 caseSof pneumonia in elderly patients,depending on whether MDR AB infection,they were divided into MDR-AB group (42 cases),non- MDR-AB group of 45 cases. For the 18 factorSthat could affect the MDR-AB infections,first performed univariate analysis,comparing the relevant factorSin the presence or absence of statistical significance between MDR-AB group and non- MDR AB group. Then the univariate analysiSwaSsignificantly related factorSwere performed with non-conditional Logistic regression analysis,corrected confounding factors.ResultsUnivariate analysiSshowed that:a history of cerebrovascular disease and dementia,hypoalbuminemia,difficulty swallowing,prolonged bed rest,the recent history of ICU stay,the recent application of 3 /4 generation cephalosporins,and other invasive procedureSamong MDR-AB group and non- MDR-AB group waSstatistically significant different (P<0.05). After further performed with non-conditional Logistic regression analysis,it showed that hypoalbuminemia (OR=5.083,95% CI 1.223-21.123),long term bed rest (OR = 5.692,95% CI 1.132-28.617) are independent risk factor.ConclusionHypoalbuminemia,bedridden are independent risk factor for elderly MDR AB pneumonia.

Pneumonia,cinetobacter baumannii; Multidrug resistance; Risk factors; Elderly

100095 北京老年醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(李智勇、楊紅燕、梁建峰、張巖)，檢驗科(翁繩鳳)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.012

2013-12-10)