吳月松，施德昆，汪建春，韋 植，莫寶森

(解放軍第303醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

三切口食管癌手術(shù)頸部吻合口瘺相關(guān)因素分析

吳月松，施德昆，汪建春，韋 植，莫寶森

(解放軍第303醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

目的 探討頸胸腹三切口食管癌手術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺的影響因素。方法 對(duì)行頸胸腹三切口切除術(shù)的353例中上段食管癌患者資料進(jìn)行回顧性分析，研究各因素與吻合口瘺發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果 單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI值、術(shù)前白蛋白水平及術(shù)后營養(yǎng)支持方式等指標(biāo)與頸部吻合口瘺的發(fā)生相關(guān)明顯(P均<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示術(shù)前白蛋白水平、術(shù)后營養(yǎng)支持方式2個(gè)指標(biāo)與頸部吻合口瘺的發(fā)生呈顯著相關(guān)，是術(shù)后繼發(fā)頸部吻合口瘺的影響因素。結(jié)論 術(shù)前白蛋白水平、術(shù)后營養(yǎng)支持方式影響食管癌術(shù)后的吻合口愈合，是導(dǎo)致頸部吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，在預(yù)防和治療時(shí)需要根據(jù)患者的整體情況作出及時(shí)的處理。

食管癌；三切口手術(shù)；吻合口瘺；相關(guān)性分析

食管癌是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，以進(jìn)行性吞咽困難為最典型的臨床表現(xiàn)，我國是食管癌的高發(fā)國家[1]。頸胸腹三切口手術(shù)是外科治療中較普遍的手術(shù)方式，而吻合口瘺是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。為探討手術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺的影響因素，本文對(duì)2007年1月—2012年12月在我院手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 上述時(shí)期在我院行頸胸腹三切口切除術(shù)的353例中上段食管癌患者，發(fā)生頸部吻合口漏24例。術(shù)前均行電子胃腸鏡及病理檢查，其中鱗狀細(xì)胞癌324例，腺癌及其他9例。腫瘤TNM分期按照第7版AJCC/ UICC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行，臨床病理分期按照我國1976年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[1]。所有患者既往無重大疾病與手術(shù)史，同時(shí)排除感染及其他部位的原發(fā)腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)常規(guī)三切口(左頸-右胸前外-上腹正中)行食管次全切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，均經(jīng)食管床行全胃代食管，于左頸部行胃食管端側(cè)吻合術(shù)，吻合方式為手工間斷吻合。術(shù)后留置胃腸減壓管，恢復(fù)肛門排氣后拔除。

1.3 臨床表現(xiàn)及治療 觀察組患者頸部切口周圍表現(xiàn)為皮膚紅腫、皮下積液、積氣，切口處偶有唾液、胃液或食物等滲出且伴有臭味?；颊吲R床表現(xiàn)有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等。拆除部分縫線予適量開放切口，進(jìn)流質(zhì)飲食后口服慶大鹽水(將硫酸慶大霉素注射液16萬IU溶入500 mL生理鹽水中，1支/d)行吻合口沖洗并充分引流，加強(qiáng)局部換藥，保持傷口清潔。同時(shí)應(yīng)用有效的抗菌藥物，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，將發(fā)生吻合口瘺的影響因素進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；再將有意義的影響因素行多因素Logistic分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各影響因素的單因素分析 患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值、術(shù)前白蛋白水平及術(shù)后營養(yǎng)支持方式與頸部吻合口瘺的發(fā)生相關(guān)明顯；而其他指標(biāo)與頸部吻合口瘺的發(fā)生無顯著相關(guān)性。見表1。

表1 吻合口瘺患者的臨床資料比較 例(%)

2.2 各影響因素的多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將有顯著意義指標(biāo)的自變量進(jìn)行量化，年齡則仍為計(jì)量資料。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白水平、術(shù)后營養(yǎng)支持方式與頸部吻合口瘺的發(fā)生呈顯著相關(guān)，是術(shù)后繼發(fā)頸部吻合口瘺的影響因素。見表2。

表2 吻合口瘺影響因素的多因素分析

2.3 吻合口瘺患者治療轉(zhuǎn)歸 24例吻合口瘺患者經(jīng)過胃腸減壓、通暢引流、營養(yǎng)支持、抗感染等治療，23例患者痊愈，1例因并發(fā)肺部感染而死亡。

3 討 論

當(dāng)前，食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率雖有所降低，但其發(fā)生率仍為10%～25%[4]，采用器械吻合時(shí)吻合口瘺率往往更高[5]。因此，食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺仍然是一個(gè)發(fā)生頻繁、嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要早期診斷和適當(dāng)預(yù)防。

3.1 發(fā)生吻合口瘺的原因分析

3.1.1 術(shù)前白蛋白水平 食管癌患者往往由于長期進(jìn)食困難，營養(yǎng)物質(zhì)的攝入減少、消耗增加，存在不同程度的營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口瘺的危險(xiǎn)性較高[6]。觀察組中術(shù)前白蛋白水平小于35 g/L的患者較白蛋白正?；颊叩奈呛峡诏洶l(fā)生率大大增加。原因主要為低蛋白血癥的患者長期處于負(fù)氮平衡，機(jī)體中的組織生長和愈合能力較差，經(jīng)過創(chuàng)傷性手術(shù)后存在著營養(yǎng)相對(duì)不足，故而吻合口愈合緩慢，易發(fā)生頸部吻合口瘺。因此，對(duì)于有術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)給予預(yù)防性營養(yǎng)支持，最大限度地改善營養(yǎng)狀況、糾正負(fù)氮平衡，這也是腫瘤整體治療和個(gè)性化治療中的重要組成部分[7]。

3.1.2 術(shù)后營養(yǎng)支持方式 食管癌患者本身存在著營養(yǎng)不足，再加上手術(shù)創(chuàng)傷刺激和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體的營養(yǎng)狀況和免疫功能都處于低下狀態(tài)。因此，食管癌術(shù)后的營養(yǎng)支持在幫助患者渡過禁食期，促進(jìn)切口愈合等方面都有十分積極的作用[8]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的營養(yǎng)物質(zhì)也是從門脈系統(tǒng)吸收后轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，符合人體的正常生理機(jī)制，有利于進(jìn)行蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。腸內(nèi)添加谷氨酰胺能防止腸道細(xì)胞萎縮和菌群失調(diào)；補(bǔ)充含精氨酸的膳食能促進(jìn)切口愈合，減少瘺口發(fā)生幾率，降低術(shù)后感染的發(fā)生率[9]。腸內(nèi)營養(yǎng)方式能夠維持腸道的機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障的功能，同時(shí)也能減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

3.1.3 其他因素 Junemann等[11]報(bào)道，術(shù)前放療也是發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。與單純手術(shù)治療相比，術(shù)前放療在一定程度上的確能提高患者的手術(shù)切除率和生存率[12]。但放療后存在著組織損傷，容易引起局部組織血供不足。局部供血不足的組織在術(shù)后易出現(xiàn)吻合口處缺血、壞死、抗感染能力下降，再加上營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，進(jìn)而繼發(fā)感染，切口愈合緩慢，導(dǎo)致吻合口瘺的形成。此外，術(shù)前放療時(shí)可能存在著放療時(shí)間過長，劑量、范圍過大的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致正常的食管組織纖維化、脆性增加，自我愈合的能力減弱。但是由于我院術(shù)前放療的患者比例極低，不能很好地反映它與吻合口瘺的關(guān)系，因此只能做理論上的補(bǔ)充。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 圍手術(shù)期的預(yù)防 除了針對(duì)以上3個(gè)原因進(jìn)行的預(yù)防措施之外，圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)生命體征變化，合理地運(yùn)用抗生素、呼吸道的管理等，也都是十分重要的預(yù)防措施[13]。

3.2.2 手術(shù)方法上的預(yù)防 管胃吻合是一個(gè)十分細(xì)致的外科技術(shù)，其關(guān)鍵在于全層吻合，所有的操作都是為了能保證全層吻合口的順利愈合。結(jié)合我院的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以下幾條措施：①吻合前準(zhǔn)備條件。胸廓出口必須擴(kuò)張至足夠?qū)挾?，以能順利通過2橫指為宜。這樣操作能減輕胃底通過時(shí)的阻力，減少進(jìn)入頸部的胃組織因受壓而發(fā)生缺血的情況。頸段食管也不宜游離過多，長度以適合進(jìn)行吻合操作即可，目的也是在于防止吻合口節(jié)段食管血運(yùn)障礙的發(fā)生。②開始吻合前先將胃與胸頂固定4針(前后左右4個(gè)方向)，防止胃下墜而導(dǎo)致吻合口張力過高，同時(shí)也有利于早期胸廓出口的封閉，防止因吻合口漏而引發(fā)胸腔內(nèi)感染。③1號(hào)線食管-胃雙層吻合。間斷、垂直縫合食管-胃全層后，再縫合食管-胃(漿)肌層加固，針距3～4 mm，2層間距2～3 mm。打結(jié)時(shí)不必過分用力，對(duì)合嚴(yán)密即可，防止絲線切割損傷。④術(shù)后頸部切口留置引流膠片，24 h內(nèi)拔除，目的在于防止局部積液后引發(fā)組織水腫，影響吻合口愈合。

綜上所述，術(shù)前白蛋白水平與術(shù)后營養(yǎng)支持方式影響食管癌術(shù)后的吻合口愈合，是導(dǎo)致頸部吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，在預(yù)防和治療時(shí)需要根據(jù)患者的整體情況作出及時(shí)的處理。

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2013-09-05