周開宇 王 川 李一飛 華益民

·綜述·

胎兒緩慢性心律失常診斷治療及管理進(jìn)展

周開宇 王 川 李一飛 華益民

胎兒緩慢性心律失常主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)、其他離子通道病以及房性期前收縮(APB)伴傳導(dǎo)阻滯等。部分胎兒緩慢性心律失常能在產(chǎn)前明確診斷，但仍有部分類型產(chǎn)前診斷存在困難；相對(duì)于胎兒快速性心律失常而言，胎兒緩慢性心律失常預(yù)后相對(duì)較差、產(chǎn)前干預(yù)手段有限且療效不盡如意，導(dǎo)致這一領(lǐng)域研究進(jìn)展較慢。但面對(duì)胎兒緩慢性心律失常較高的致殘率及病死率，近5年學(xué)者們逐漸突破困境，取得該領(lǐng)域診斷治療及管理的諸多進(jìn)展。

1 胎兒緩慢性心律失常的診斷

胎兒緩慢性心律失常是指無(wú)宮縮時(shí)胎心率低于正常心率下限的20%并持續(xù)10 s以上，可伴有胎心節(jié)律不規(guī)則[1～6]。完整心律失常診斷應(yīng)包括胎兒心臟節(jié)律、心血管結(jié)構(gòu)及心臟功能評(píng)估。

1.1 胎心聽診和胎心監(jiān)護(hù) 可發(fā)現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)緩及心律不齊，但不能進(jìn)行分類及反映胎兒心血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。

1.2 胎兒心電圖 可發(fā)現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)緩及心律不齊等，甚至可診斷胎兒完全性AVB(CAVB，圖1)[6]。但通常情況下經(jīng)母體腹壁檢測(cè)的胎兒心電圖信號(hào)弱，干擾大，難以診斷復(fù)雜類型胎兒心律失常[1,2,4～6]。

圖1 妊娠37周胎兒心電圖顯示胎兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯

注 A:不同導(dǎo)聯(lián)母體心電圖; B:不同導(dǎo)聯(lián)胎兒心電圖；紅色箭頭: 母親心電圖波形；藍(lán)色箭頭：胎兒心電圖波形。引自Simcha Yagel.FetalCardiology(2nd), 2009:449-482

1.3 胎兒超聲心動(dòng)圖(fUCG)

1.3.1 M型超聲 是基于對(duì)心房、心室運(yùn)動(dòng)時(shí)序來(lái)分析評(píng)價(jià)心律失常，結(jié)合脈沖及頻譜多普勒技術(shù)，測(cè)量房室頻譜時(shí)間間距，根據(jù)右肺動(dòng)脈和肺靜脈頻譜估測(cè)PR間期等方法，是目前診斷胎兒心律失常的主要方法[1～6]。圖2A為M型超聲診斷29+4周胎兒竇性心動(dòng)過(guò)緩，1∶1房室傳導(dǎo)，心率110·min-1；圖2B為M型超聲診斷28+5周胎兒CAVB，心房率144·min-1(黑箭頭)， 心室率68·min-1(白箭頭)；圖2C為31+2周胎兒，胎心率65·min-1，M型超聲發(fā)現(xiàn)心房律規(guī)則、頻率正常(小箭頭)，但遠(yuǎn)慢于心室率(空箭頭)，似乎存在2∶1房室關(guān)系, 警惕Ⅱ°AVB(莫氏Ⅰ型)，脈沖多普勒取樣線置于降主動(dòng)脈和左房后壁，左心房壁運(yùn)動(dòng)顯示心房活動(dòng)(黑三角)，主動(dòng)脈血流信號(hào)顯示心室活動(dòng)(白三角)，相同顯示2∶1房室模式，但心室活動(dòng)與其相關(guān)的心房活動(dòng)延遲時(shí)間明顯增加，提示房室活動(dòng)已經(jīng)不存在關(guān)聯(lián)，診斷為CAVB；圖2D為頻譜多普勒超聲診斷29+5周胎兒心動(dòng)過(guò)緩，胎心率96·min-1，降主動(dòng)脈血流信號(hào)顯示2個(gè)規(guī)則波形間距470 ms，其后出現(xiàn)延長(zhǎng)間距770 ms，考慮可能性最大為房室阻滯，出現(xiàn)心房異位搏動(dòng)，但亦應(yīng)考慮到2∶1 AVB(文氏現(xiàn)象)可能，結(jié)合M型超聲心動(dòng)圖提示APB未下傳；圖2E為采用同時(shí)記錄右肺動(dòng)脈(基線上方)和右上肺靜脈頻譜(基線下方)的方法，甚至可估測(cè)PR間期(a-V)，從而實(shí)現(xiàn)Ⅰ°及Ⅱ°AVB、預(yù)激綜合征等的診斷。

1.3.2 組織多普勒影像技術(shù)(TDI) TDI可對(duì)房室瓣游離緣的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行描述[6]，也可通過(guò)TDI曲線分析技術(shù)，對(duì)不同位置的心肌組織節(jié)段運(yùn)動(dòng)同時(shí)進(jìn)行描記，以反映胎兒心臟不同房室水平的運(yùn)動(dòng)特征[5]，其優(yōu)勢(shì)在于可直觀地顯示心律失常胎兒房室瓣的運(yùn)動(dòng), 且所需的胎兒四腔心切面較脈沖多普勒所需五腔心切面易于獲取，便于診斷胎齡較小的胎兒，并可同時(shí)評(píng)價(jià)心律失常胎兒的心功能變化。圖2F和G為組織多普勒在三尖瓣瓣環(huán)處分別顯示正常搏動(dòng)波形和期前收縮。圖2H為胎兒心振動(dòng)圖心尖四腔切面，圖2I為從心尖四腔切面獲取的組織速度影像(TVI)曲線。心房波速度慢，與A波(心房收縮波)方向相反。

1.3.3 胎兒心振動(dòng)圖 基于原始組織速度多普勒成像技術(shù)，可同時(shí)對(duì)左、右房室壁速率進(jìn)行采樣, 精確實(shí)時(shí)分析左、右房室活動(dòng), 應(yīng)用所獲得的時(shí)間數(shù)據(jù), 通過(guò)梯形圖來(lái)診斷胎兒心律失常，并提供準(zhǔn)確的間期分析[7，8]。胎兒心振動(dòng)圖可監(jiān)測(cè)胎兒心臟功能，判斷房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，在依靠傳統(tǒng)超聲技術(shù)較難準(zhǔn)確診斷的AVB、LQTS等胎兒心律失常類型方面優(yōu)于胎兒TDI，在輔助診斷胎兒心律失常方面開啟了新的窗戶, 而且為研究抗心律失常藥物作用及藥物對(duì)胎兒心臟電生理的影響等方面提供了新的工具[7,8]。圖2J和K為胎兒心振動(dòng)圖同步采樣得到的心室TVI曲線(黑色)和心房TVI曲線(灰色)顯示APB。圖2J為APB在2個(gè)正常竇性周期后發(fā)生，開始在心室快速充盈期，心房曲線出現(xiàn)與心房A波方向相反的A′波，該輕微提前出現(xiàn)的A′波引起了心室收縮(S波)，該S波幅度較正常S波減少。隨后的E波波幅略減，與竇房結(jié)去極化有關(guān)；圖2K為APB未下傳；胎兒的APB(箭頭)提前出現(xiàn)，出現(xiàn)于上一個(gè)心室收縮時(shí)。如不結(jié)合心房TVI曲線，僅單純觀察心室TVI曲線就可能誤診為Ⅱ°AVB。

1.4 胎兒心磁圖(fMCG) fMCG是近年發(fā)展起來(lái)的一種新的、通過(guò)心臟磁場(chǎng)的變化而探測(cè)心臟電生理變化的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)，能對(duì)心律失常胎兒在藥物治療的同時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒心臟節(jié)律[9～12]，但測(cè)量復(fù)極時(shí)間受多種因素影響，有待于建立統(tǒng)一的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。圖3A為1例妊娠25周胎兒，胎心率103·min-1，竇性心動(dòng)過(guò)緩，診斷為L(zhǎng)QTS；圖3B為妊娠34周胎兒，胎心率125·min-1，診斷為Ⅱ°AVB；圖3C為妊娠31周胎兒，胎心率為106·min-1，診斷為Ⅱ°

圖2 胎兒心律失常超聲心動(dòng)圖、多普勒影像和心振圖所見

注 圖A～G引自Simcha Yagel.FetalCardiology(2nd), 2009:449-482；圖H和I引自Rein AJ.Circulation, 2002,106(14):1827-1833；圖J和K引自Rein AJ.Circulation, 2009,119(14):1867-1872。RA:右心房；LV:左心室；；LA：左心房；RV：右心室;S:收縮充盈波；D:舒張期充盈波；V:肺動(dòng)脈射血波；systole：收縮期，S′波；diastole：舒張期，E′峰及A′峰；Extra-systole：期前收縮；S:心室收縮；IVC：下腔靜脈，左室等容收縮。圖2I中星號(hào)和箭頭分別指示的心房收縮的起始和終止

AVB和尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速(TdP)；圖3D為妊娠32周胎兒，SVT發(fā)作時(shí)心率 270·min-1，1∶1房室傳導(dǎo)，發(fā)作終止后進(jìn)行fMCG檢查診斷為胎兒預(yù)激綜合征。

圖3 胎兒心律失常心磁圖所見

注 圖A～D引自Cuneo BF.Circulation, 2013, 128(20): 2183-2191

2 胎兒緩慢性心律失常的產(chǎn)前干預(yù)及管理

對(duì)需要進(jìn)行產(chǎn)前藥物治療的持續(xù)胎兒緩慢性心律失常，治療前應(yīng)明確治療目的及療效，確定是達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的理想狀態(tài)？還是以達(dá)到控制心室率及心力衰竭為目標(biāo)？對(duì)這些患胎而言，雖經(jīng)產(chǎn)前治療后大多不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但有效提高了心室率并能控制心力衰竭，保證了胎兒有效心排血量及重要臟器灌注，對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后有不可忽視的積極意義。在治療過(guò)程中應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患胎病情演變，進(jìn)行動(dòng)態(tài)妊娠決策。

2014年美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)(AHA)“胎兒心血管疾病診斷治療科學(xué)聲明”[4]中，明確提出胎兒緩慢性心律失常的藥物治療指征(表1)及胎兒心動(dòng)過(guò)緩的產(chǎn)前干預(yù)管理方案(表2)，將促進(jìn)胎兒緩慢性心律失常產(chǎn)前干預(yù)領(lǐng)域的長(zhǎng)足進(jìn)步。

表1 胎兒緩慢性心律失常心臟藥物治療指征[4]

注 AVB：房室傳導(dǎo)阻滯。表中證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自文獻(xiàn)[13]。A級(jí)：證據(jù)來(lái)自多中心RCT或Meta分析；B級(jí)：證據(jù)來(lái)自單中心RCT或設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Ⅱa：操作或治療的利益有效性利大于弊；Ⅱb：操作或治療的利益有效性弊大于利

2.1 胎兒竇性心動(dòng)過(guò)緩及AVB 近年，在胎兒心動(dòng)過(guò)緩疾病譜，母體自身抗體陽(yáng)性胎兒AVB發(fā)生機(jī)制，CAVB危險(xiǎn)因素及預(yù)后不良的因素，胎兒心動(dòng)過(guò)緩宮內(nèi)治療探索等諸多方面都取得了較大進(jìn)步。

2008至2010年西班牙9個(gè)研究中心共納入了37例胎兒心動(dòng)過(guò)緩[14]， Ⅱ°及以上AVB 19例，APB二聯(lián)律伴房室阻滯15例，竇性心動(dòng)過(guò)緩3例；AVB病例中，16%伴有先天性心臟病，63%與母體抗SSA/Ro抗體相關(guān)，21%為特發(fā)性。Roy等[15]及Tunks等[16]分別回顧性分析了11例及37例伴有孕婦抗SSA/Ro抗體陽(yáng)性的孤立性CAVB患胎的圍生期結(jié)局，結(jié)果表明，胎兒CAVB診斷時(shí)間約為妊娠24周，母體無(wú)癥狀在文獻(xiàn)[15]和[16]中分別為45%和50%，母體患有SLE分別為25%和30%，母體患有未分類結(jié)締組織病分別為15%和23%，母體患有干燥綜合征(SjS)分別為9%和13%，母體患有強(qiáng)直性脊柱炎分別為0和3%。診斷后均給予孕婦地塞米松4 mg·d-1口服治療，胎兒宮內(nèi)死亡在文獻(xiàn)[15]和[16]中分別為9%和16%，患胎出生后心室率75～85·min-1的比例均為10%，尚能滿足生長(zhǎng)發(fā)育需求，出生后需要植入永久起搏器的比例分別為36.3%和72.2%，與Isayama等[17]及Eronen等[18]的研究報(bào)道相似。這些研究預(yù)示胎兒CAVB宮內(nèi)預(yù)后不良的因素有：胎兒水腫、胎心率<55·min-1、男性、合并心內(nèi)膜彈力纖維增生癥(EFE)、瓣膜功能不良、擴(kuò)張性心肌病、低出生體重、早產(chǎn)以及新生兒狼瘡(NLE)，而最根本的原因是胎心率過(guò)低、胎兒心肌收縮力減退等導(dǎo)致心排血量不足，而妊娠期口服羥氯喹及小劑量糖皮質(zhì)激素是改善胎兒預(yù)后的有效措施[19]。Ambrosi等[20]進(jìn)行的大樣本研究顯示，對(duì)納入研究的145個(gè)家庭355次妊娠(抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體陽(yáng)性190例，陰性165例)進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示自身抗體陽(yáng)性的孕婦中胎兒傳導(dǎo)束損傷的發(fā)生率為12.1%，與孕婦年齡(孕婦年齡越大，胎兒心臟傳導(dǎo)束損傷概率越高)、妊娠孕周和季節(jié)(妊娠18～24周處于每年1～3月份的胎兒心臟傳導(dǎo)束損傷概率最高)有關(guān)，但與胎兒性別、胎次及產(chǎn)次無(wú)關(guān)。

胎兒CAVB圍生期致殘率及病死率高，50%～89%的孕婦患有臨床或亞臨床型結(jié)締組織病，因而對(duì)抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體陽(yáng)性的母親密切監(jiān)測(cè)非常重要。多中心研究發(fā)現(xiàn)[21～23]，如孕婦患有免疫系統(tǒng)疾病，其血清中抗SSA/Ro和抗SSB/La等自身抗體通過(guò)胎盤沉積在胎兒心肌導(dǎo)致炎性反應(yīng)，最終出現(xiàn)纖維化，在傳導(dǎo)系統(tǒng)中表現(xiàn)尤為明顯。

表2 胎兒心動(dòng)過(guò)緩的產(chǎn)前干預(yù)管理[4]

注 表中證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自文獻(xiàn)[13]。A級(jí)：證據(jù)來(lái)自多中心RCT或Meta分析；B級(jí)：證據(jù)來(lái)自單中心RCT或設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；C級(jí)：證據(jù)來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的意見；Ⅰ：證據(jù)表明或通常認(rèn)為操作或治療是有利和有效的；Ⅱa：操作或治療的利益有效性利大于弊；Ⅱb：操作或治療的利益有效性弊大于利

在抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體陽(yáng)性的母親，自身抗體經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入胎兒體內(nèi)對(duì)胎兒多系統(tǒng)造成損傷，這種影響在胎兒心臟發(fā)育中分為2步[23]：①母親自身抗體與胎兒心肌細(xì)胞結(jié)合后，使受累細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)，導(dǎo)致心臟免疫球蛋白沉積增加，漸進(jìn)性損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)組織，進(jìn)一步誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，這一過(guò)程可能對(duì)應(yīng)臨床PR間期延長(zhǎng)和Ⅰ°AVB，是可逆性的；②炎癥在有遺傳背景的胎兒體內(nèi)持續(xù)蔓延，逐步進(jìn)展為房室結(jié)纖維化、鈣化，導(dǎo)致CAVB發(fā)生。早期對(duì)不完全性AVB糖皮質(zhì)激素治療可在一定程度上預(yù)防CAVB發(fā)生，因而在臨床上早期識(shí)別高危妊娠非常重要。

對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒，胎兒CAVB大部分與母體抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體陽(yáng)性相關(guān)，這種免疫損傷常導(dǎo)致妊娠16～17周胎兒即可表現(xiàn)出AVB，妊娠20～24周或更早即可發(fā)生CAVB病理演變過(guò)程，一旦出現(xiàn)CAVB就不可逆，因此盡量尋找預(yù)測(cè)CAVB風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)標(biāo)志物非常重要。近年P(guān)hoon等[19]及Friedman等[22]報(bào)道了PR間期及地塞米松療效評(píng)價(jià)(PRIDE)研究，納入了127例母體抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體陽(yáng)性的胎兒，結(jié)果提示，PR間期>150 ms考慮PR間期延長(zhǎng)，可診斷為Ⅰ°AVB。研究認(rèn)為盡管尚不能明確胎兒PR間期延長(zhǎng)對(duì)CAVB的預(yù)測(cè)作用，Ⅰ°AVB也并非CAVB的必經(jīng)過(guò)程，但通常認(rèn)為PR間期延長(zhǎng)及Ⅰ°AVB是CAVB的早期表現(xiàn)，故應(yīng)非常重視PR間期監(jiān)測(cè)(圖4)[19,22]。免疫性抗體相關(guān)的胎兒傳導(dǎo)束損傷進(jìn)展迅速，因而對(duì)母體抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體陽(yáng)性的胎兒應(yīng)密切監(jiān)測(cè)PR間期變化，及早處理，防止傳導(dǎo)束發(fā)生不可逆免疫損傷[19～24]。

若不治療，胎兒竇性心動(dòng)過(guò)緩及CAVB等緩慢性胎兒心律失常有較高的致殘率及病死率[1～6,21～23]。目前尚無(wú)廣泛認(rèn)可的胎兒緩慢性心律失常宮內(nèi)治療策略及成熟方案，主要采用擬交感腎上腺能藥物、地塞米松等單用或聯(lián)合使用。針對(duì)胎兒心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可使用孕婦口服擬交感腎上腺能藥物提升胎兒心率，可采用靜脈注射沙丁胺醇后改為口服特布他林維持治療，多能提升胎兒心率15%～25%，異丙腎上腺素對(duì)胎兒心率無(wú)明顯提升作用[25,26]?？傊壳皣t(yī)學(xué)、胎兒醫(yī)學(xué)對(duì)各種類型胎兒心律失常臨床處理的最優(yōu)方案尚未達(dá)成共識(shí)。

圖4 PRIDE研究建議的基于PR間期的胎兒心動(dòng)過(guò)緩檢測(cè)、治療管理流程

Notes AVB：房室傳導(dǎo)阻滯。引自Friedman DM.AmJCardiol, 2009, 103(8):1102-1106

2.2 胎兒LQTS 研究表明，宮內(nèi)胎兒病死率約為1%，其中胎兒LQTS是重要因素[27,28]，胎兒LQTS與復(fù)雜類型胎兒心律失常伴發(fā)存在，如TdP、Ⅱ°AVB等，相當(dāng)比例的病例有家族史，一般認(rèn)為胎心率<110·min-1應(yīng)考慮到胎兒LQTS可能，fUCG對(duì)此診斷較為困難，可借助fMCG進(jìn)行診斷及預(yù)后研究。Cuneo等[11]研究納入30例有LQTS家族史的孕婦，用fMCG測(cè)量不同胎齡胎兒心率反應(yīng)性、QT時(shí)間、T波特點(diǎn)、TdP發(fā)作及終止時(shí)間，并與新生兒心電圖進(jìn)行比較，并進(jìn)行了新生兒LQTS相關(guān)基因突變檢測(cè)，結(jié)果提示：fMCG可初步診斷LQTS類型；當(dāng)胎兒矯正QT間期(QTc)>620 ms可進(jìn)行宮內(nèi)LQTS篩查，胎兒QTc>490 ms可預(yù)測(cè)胎兒發(fā)生TdP，上述結(jié)果可用于產(chǎn)前、產(chǎn)后LQTS危險(xiǎn)度分層管理。

2013年發(fā)表的1篇Meta分析[12]檢索納入了1979至2011年以主題詞為“l(fā)ong QT syndrome”、“fetal arrhythmia”和“congenital heart disease”的相關(guān)英文文獻(xiàn)30篇，研究結(jié)果表明，LQTS占胎心率<110·min-1的心臟結(jié)構(gòu)正常胎兒心動(dòng)過(guò)緩的15%～17%，胎兒LQTS的征象為胎兒AVB、短暫心動(dòng)過(guò)速、心包積液和胎兒水腫。此外，胎兒LQTS等離子通道病發(fā)生機(jī)制多樣，臨床表現(xiàn)各異，常與復(fù)雜類型的胎兒心律失常伴發(fā)存在，可納入胎兒不規(guī)則心律進(jìn)行管理。

2.3 胎兒不規(guī)則心律的產(chǎn)前管理及干預(yù) 胎兒不規(guī)則心律包括胎兒異位心搏、Ⅱ°AVB和LQTS等，大部分預(yù)后相對(duì)良好[1～5]。由于常規(guī)聽診等檢查手段很難區(qū)分APB、室性期前收縮和其他嚴(yán)重心律失常類型(如LQTS、Ⅱ°AVB)，因而對(duì)頻發(fā)胎兒異位心搏(如期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律等)應(yīng)通過(guò)fUCG進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)基線評(píng)價(jià)，并判斷心律失常機(jī)制。若胎兒期前收縮性質(zhì)不明，或異位搏動(dòng)持續(xù)1～2周仍未消失，就應(yīng)進(jìn)行fUCG檢查。胎兒APB遠(yuǎn)比室性期前收縮常見[1～5]，胎兒異位心搏導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過(guò)速發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0.5%～1.0%，二聯(lián)律及房室阻滯可能增加胎兒心動(dòng)過(guò)速發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1～5]。對(duì)胎兒室性期前收縮、頻發(fā)胎兒APB不推薦首先使用藥物治療，而是建議每周隨訪監(jiān)測(cè)。2014年AHA“胎兒心血管疾病診斷治療科學(xué)聲明”[4]中總結(jié)了胎兒不規(guī)則心律的產(chǎn)前管理及干預(yù)方式的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度(表3)。

2.4 胎兒心動(dòng)過(guò)緩起搏器治療 1986年Carpenter等[29]完成了首例胎兒CAVB的起搏器手術(shù)植入。2003年Assad等[30]經(jīng)母體腹部、子宮、胎兒胸壁穿刺胎兒左心室心肌，通過(guò)18G穿刺鞘組植入新型T型起搏導(dǎo)管進(jìn)行胎兒心臟起搏，胎兒起搏心率為140·min-1。盡管上述研究結(jié)果不理想，最終胎兒均死亡，但這種治療方式激勵(lì)學(xué)者們進(jìn)行相關(guān)探索。2005年Fayn等[31]在人類胎兒進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下胎兒起搏器植入的可行性研究，研究中對(duì)起搏器大小、電池要求、不同胎齡胎兒劍突至心包距離和穿刺角度、不同胎兒心力衰竭狀態(tài)下的起搏指征及模式等臨床問(wèn)題進(jìn)行探索，這些經(jīng)驗(yàn)的積累無(wú)疑將促進(jìn)胎兒心臟起搏治療技術(shù)的進(jìn)步。胎兒起搏器植入難度及風(fēng)險(xiǎn)大，為了能夠?qū)π枰鸩髦委煹幕继ビ行У爻晒?shí)施治療，學(xué)者們對(duì)妊娠期的試驗(yàn)胎豬、胎兔、胎狗、 胎大鼠和胎倉(cāng)鼠進(jìn)行了起搏器植入的系列

表3 胎兒不規(guī)則心律產(chǎn)前處理[4]

注 表中證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自文獻(xiàn)[13]。A級(jí)：證據(jù)來(lái)自多中心RCT或Meta分析；B級(jí)：證據(jù)來(lái)自單中心RCT或設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；C級(jí)：證據(jù)來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的意見；Ⅰ：證據(jù)表明或通常認(rèn)為操作或治療是有利和有效的；Ⅱ：對(duì)操作或治療的利益及有效性的證據(jù)有爭(zhēng)議，觀點(diǎn)有分歧

研究[32～37]，并通過(guò)注射抗SSA/Ro抗體建立了CAVB 胎豬模型進(jìn)行水腫胎豬起搏器植入可行性研究，也有學(xué)者研究不同起搏部位對(duì)胎鼠心排量的影響，并研究干細(xì)胞植入胎鼠心肌后生物起搏效果，同時(shí)對(duì)新型胎兒起搏器進(jìn)行設(shè)計(jì)及改良，以期更加符合胎兒特點(diǎn)。

3 胎兒緩慢性心律失常臨床困境及展望

對(duì)于胎兒緩慢性心律失常RCT研究最大的限制是患者群體小，在目前尚無(wú)統(tǒng)一研究標(biāo)準(zhǔn)的狀況下，多中心研究更加難以實(shí)施[38]。此外這種困境還源于以下因素[38]：①與無(wú)水腫胎兒相比，水腫胎兒需要更為緊急及有力的治療，無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)分組；②目前缺乏占主導(dǎo)地位的療法，聯(lián)合用藥、分層研究以及分期分階段治療要求更大的胎兒群體；③胎兒心臟病學(xué)領(lǐng)域醫(yī)療實(shí)踐需要多學(xué)科合作，在不同醫(yī)學(xué)中心，占團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)地位的醫(yī)生群體不同，負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生相關(guān)知識(shí)及認(rèn)知程度不同，缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，決定了臨床實(shí)踐模式不同。上述多因素造成前瞻性研究及達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)知的困境。相信隨著2014年AHA關(guān)于“胎兒心血管疾病診斷治療科學(xué)聲明”中關(guān)于胎兒緩慢性心律失常診療管理相關(guān)方案的發(fā)布，各國(guó)學(xué)者將結(jié)合臨床實(shí)際，制定符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的可行性方案，共同促進(jìn)胎兒心臟病學(xué)的極大進(jìn)步。

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(本文編輯：張萍)

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.06.012

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