楊永靜

慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的綜合護理

Integrated care of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary fungal infection

楊永靜

肺疾病，慢性阻塞性； 真菌感染； 綜合護理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)是一組氣流受限的慢性支氣管炎和/或肺氣腫的呼吸系統(tǒng)疾病,氣流受限呈不完全可逆,進行性發(fā)展[1-2]。COPD常引起呼吸道黏膜清除功能下降，從而導致患者機體免疫力下降，使真菌容易增生。為了探討COPD患者合并肺部真菌感染的護理對策，現(xiàn)回顧我科從2010年1月至2014年1月收治的57例COPD合并肺部真菌感染患者的護理情況，報道如下。

臨床資料

共收集COPD患者57例，其中男性37例、女性20例；年齡60～87歲，平均年齡68.4歲，COPD病史10～37年。入組標準：①所有病例診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸分會制定的(慢性阻塞性肺疾病診療指南)的診斷標準[3]；②年齡>59歲，均有慢性咳嗽、咳痰史，或伴有進行性加重的呼吸困難，肺功能檢查：使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%；③入院后據(jù)病史均作影像(CT/MRI)、痰涂片、痰培養(yǎng)檢查。本組中57例患者入院時均有咳嗽、咳痰、氣喘等臨床癥狀，其中胸悶29例，呼吸困難18例，中、高度發(fā)熱14例。52例患者伴有2種以上疾病或并發(fā)癥，見表1。確診肺部真菌感染主要是通過氣管內(nèi)無菌吸痰獲取痰標本后作真菌培養(yǎng)，若連續(xù)3次痰真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一真菌陽性即可確診，見表2。其中白色念珠菌33例；光滑假絲念珠菌11例；曲霉菌3例；新生隱球菌2例；酵母樣菌8例。

結 果

一、治療及轉(zhuǎn)歸

57例患者入院后均先給予常規(guī)抗炎、持續(xù)低流量吸氧、改善通氣、止咳化痰、糾正水電解質(zhì)紊亂、解痙等治療，后連續(xù)3 d清晨痰涂片及痰培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果，給予氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等藥物治療，連續(xù)用1～2周，同時也可以聯(lián)合免疫支持治療，對部分體弱患者輸注白、球蛋白、血漿等提高機體免疫功能。經(jīng)過積極治療和護理，好轉(zhuǎn)出院42例，無效6例，放棄治療5例，死亡4例。

表1 52例患者基礎疾病或并發(fā)癥

表2 57例痰標本培養(yǎng)結果

二、護理方法

1. 正確觀察病情： COPD并發(fā)肺部真菌感染后，真菌能穿破上皮細胞膜，引起單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，形成白斑樣病灶，因此應仔細觀察患者的舌苔、咽、喉部有無白色黏膜和斑點?？忍?、咳嗽是COPD患者的主要臨床癥狀，一般清晨痰較多，感染嚴重時痰量增多，且常呈膿性痰。并發(fā)肺部真菌感染后，痰液常呈拉絲狀、膠凍樣黏痰。COPD患者普通細菌感染時體溫快速升高，但經(jīng)抗菌治療后體溫下降明顯，而并發(fā)肺部真菌感染時，抗菌藥物治療后體溫下降不明顯，或無變化。

2. 口腔護理： 口腔真菌感染患者易引起肺部真菌感染，需告知患者保持口腔衛(wèi)生的重要性。定期進行口腔清潔，按時使用2%～3%碳酸氫鈉溶液、雙氧水、生理鹽水漱口，改變口腔的pH值，從而抑制細菌生長。對已經(jīng)形成口腔黏膜潰瘍或白斑者，可用制菌霉素100萬U研磨為粉末，混合少許甘油調(diào)成糊狀，涂于口腔黏膜上，3～4次/d。本組中45例患者經(jīng)口腔護理8～10 d后，口腔分泌物培養(yǎng)未見真菌生長，咽拭子真菌培養(yǎng)亦轉(zhuǎn)為陰性。

3. 氣道護理： 因COPD患者，均有一定程度的氣道狹窄，易出現(xiàn)咳嗽無力、喉頭痰鳴，痰黏稠不易咳出等癥狀，因此必要時采用前傾椅后靠位來放松緊張的呼吸肌群，通過減少呼吸肌耗氧量，可一定程度緩解患者呼吸困難，也可協(xié)助患者定時翻身、叩背或者霧化吸入。氧療是治療COPD的重要措施，在未吸氧狀態(tài)下，患者的氧飽和度可下降10%～35%[4]，因此，需給患者持續(xù)低流量吸氧，特別是在夜間不能間斷。

4. 給藥護理： ①抗生素：規(guī)范使用抗生素，根據(jù)藥物半衰期合理安排給藥間隔時間，長期使用者要定期做痰液真菌培養(yǎng)、痰涂片鏡檢，遵醫(yī)囑選擇合理有效的抗生素，若患者需使用兩種以上抗生素的時，護士應再次核對抗生素用藥處方單或者咨詢主管醫(yī)生之后再執(zhí)行；②抗真菌藥物：注射用伊曲康唑注射液必須用等滲鹽水稀釋，靜脈輸液速度必須要慢，才能使藥物發(fā)揮最佳療效；氟康唑注射液靜脈給藥時也要控制輸液速度，保持流量在200 mg/h以內(nèi)，該藥物的常見不良反應是胃腸道反應、肝腎功能損害及低血鉀等。用藥期間應嚴格觀察患者的體溫及咳嗽、咳痰情況，發(fā)現(xiàn)異常情況需及時處理。

5. 心理護理： COPD患者病程長，病情變化后患者呼吸困難、生活自理能力漸喪失，產(chǎn)生了不同程度的心理障礙，會影響治療效果，需與患者建立良好的護患關系。因此充分了解患者的心理狀態(tài)十分重要，對患者要耐心解釋，采用向患者講述治療成功的案例，使其正確認識自身的疾病，緩解壓力的同時樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。根據(jù)患者的心理變化和接受程度，分別采取不同的護理措施，心理護理結合藥物治療，可提高治療效果，同時減輕患者的憂慮和恐懼心理，與患者家屬保持良好溝通，囑咐其對患者多加陪伴和關心。

6. 個體化護理： COPD多為老年患者，病程長，常易合并其他器官的并發(fā)癥，如合并心衰時，應控制好輸液速度和加強夜間巡視；伴有高血壓的患者，要防止其心力衰竭和肺水腫等情況；合并糖尿病的患者應禁止使用葡萄糖輸液，同時監(jiān)測夜間血糖；對長期臥床患者，可適當增加患者被動運動量，定期改變患者的睡覺姿勢和體位，對四肢進行按摩，促進血液循環(huán)，預防褥瘡的發(fā)生。

7. 營養(yǎng)支持護理： COPD患者體質(zhì)一般較為虛弱，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因此須加強營養(yǎng)支持提高患者機體免疫能力。鼓勵患者多食維生素含量高的新鮮蔬菜、水果和高蛋白食物如魚、蝦、瘦肉、牛肉等。對不能進食的危重患者，可行腸內(nèi)營養(yǎng)補充所需的能量，利于增強和保護患者免疫功能。維生素A、C、E及微量元素硒等具有抗氧化作用，同時服用可抑制真菌的毒素毒性，應及時足量補充。本組中對25例全身營養(yǎng)狀況較差患者，給予靜脈輸注白蛋白、血漿來提高機體抵抗力，以此幫助控制全身感染。

討 論

肺部真菌感染多為繼發(fā)性感染，一般見于免疫功能低下和慢性疾病患者，病死率較高。COPD患者并發(fā)肺部真菌感染治療困難且復雜，同時容易引發(fā)慢性呼吸性衰竭、氣胸和慢性肺心病等嚴重并發(fā)癥。據(jù)報道，大多數(shù)院內(nèi)真菌感染為條件致病菌，其中白色念珠菌占多數(shù)[5]。因此護理時無菌操作對預防真菌感染有十分重要的意義,可以有效降低患者二次感染的可能性。

由于抗生素的濫用，使得真菌的耐藥性愈來愈強，加上COPD患者機體免疫力低下，易發(fā)生肺部真菌感染。尤其對老年COPD患者，必須避免長時間、大劑量使用廣譜抗生素，在不必要的情況下忌做有創(chuàng)檢查，當患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘及痰液性狀改變時，或者原來的抗菌治療方案療效不佳時，就應警惕可能并發(fā)真菌感染[6]。本組中57例COPD患者均有長期使用廣譜抗生素的病史，產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，當合并真菌感染時，常導致病情復雜化，臨床治療效果較差；痰細菌培養(yǎng)結果顯示白色念珠菌感染較多見，占57.9%，因此對于藥物的選擇和使用都應謹慎，保證患者的用藥種類和劑量一定要準確。

在當前的醫(yī)學護理模式下，愈來愈強調(diào)個性化護理的重要性。由于COPD是一個長期的疾病，病程長且不易治愈，而老年人又是該疾病高危易發(fā)人群，因此在臨床上常易伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病或并發(fā)癥。因此在實施護理時，個性化護理手段能針對性地對不同的患者進行護理，

對不同患者分類實施護理措施，既能有效對其他器官或系統(tǒng)并發(fā)癥進行控制，又能使患者在預防真菌感染的同時更專注于COPD的治療。

綜上所述，COPD患者并發(fā)肺部真菌感染后，肺功能進行性下降且不可逆，因此在采取藥物治療情況下，正確的護理顯得至關重要。采用安全、有效的護理手段，既能提高臨床療效率，也能提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床護理中推廣和使用。

1 任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發(fā)展機制研究現(xiàn)狀[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2009, 2(2): 104-105.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2007, 30(1): 8-17.

3 劉聰華, 葛斐嫣. 慢性阻塞性肺疾病并發(fā)下呼吸道真菌感染的護理[J]. 中華醫(yī)學感染學雜志, 2011, 21(8): 1572-1573.

4 錢愛萍, 任曉紅. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期霧化吸入的選擇護理[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(9): 1745-1746.

5 崔桂梅, 祝哲敏, 薛永朝. 200例慢性阻塞性肺疾病合并抑郁患者癥狀情況分析研究[J]. 臨床肺科學雜志, 2013, 18(11): 1997-1998.

6 章建蘭. 慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)肺部真菌感染的觀察及護理[J]. 護理與康復, 2012, 5(11): 435-436.

(本文編輯：王亞南)

楊永靜. 慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的綜合護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 549-550.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.017

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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2014-09-04)